陳 燕，張 翀，莊 園，周菁鑫，王利維

新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonaryhypertension of the newborn， PPHN)是我國(guó)新生兒科較常見(jiàn)的一種疾病，主要是由于患兒在出生后肺循環(huán)壓力、阻力的正常下降障礙，擾亂從胎兒型循環(huán)向正常成人型循環(huán)過(guò)渡過(guò)程而導(dǎo)致的心肺嚴(yán)重并發(fā)癥[1]?；純阂悦嫔l(fā)紺、氣促及低氧血癥等表現(xiàn)為主，但隨著病情進(jìn)一步加重，則可引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，甚至還可威脅到患兒生命安全。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，PPHN發(fā)病率為0.1%～0.3%，病死率為10%～20%，且常見(jiàn)于足月兒[2]。關(guān)于如何有效且安全的改善患兒的氧合指數(shù)(OI)，以降低肺動(dòng)脈壓力及并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低患兒病死率已成為臨床的關(guān)注要點(diǎn)。一氧化氮(NO)本質(zhì)為血管舒張因子，也是目前國(guó)際上用以治療PPHN的首選肺血管擴(kuò)張劑。研究顯示，NO可以選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈血管，加之NO可迅速和血紅蛋白結(jié)合生成高鐵血紅蛋白(MHb)并失去活性，因此一氧化氮吸入(iNO)在增加肺血流、降低肺動(dòng)脈壓、改善通氣血流比的同時(shí)不會(huì)對(duì)體循環(huán)造成影響[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接慽NO治療對(duì)PPHN的臨床效果、OI及疾病轉(zhuǎn)歸的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年3月—2020年5月我院收治PPHN 98例的臨床資料，按照治療方式分為研究組和對(duì)照組，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足《新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識(shí)》[4]中PPHN心臟超聲診斷的標(biāo)準(zhǔn)；右上肢、左下肢經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)差值≥0.2，且予以機(jī)械通氣治療30 min后OI>15；患兒家屬均知曉并同意本研究，簽署知情同意書；已進(jìn)行基本資料匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有復(fù)雜性先天性心臟或肺部病變者；存在先天性器官功能障礙者；患有出血性病變、免疫系統(tǒng)病變者；臨床資料欠缺者。研究組男29例，女20例，胎齡(36.02±3.37)周，出生體質(zhì)量(3.12±0.86)kg;原發(fā)?。盒律鷥褐舷?例，呼吸窘迫綜合征22例，新生兒肺炎8例，胎糞吸入綜合征10例。對(duì)照組男28例，女21例，胎齡(35.96±3.36)周，出生體質(zhì)量(3.46±1.02)kg;原發(fā)?。盒律鷥褐舷?例，呼吸窘迫綜合征21例，新生兒肺炎9例，胎糞吸入綜合征11例。2組性別、胎齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與材料 NO通過(guò)質(zhì)量流量控制儀調(diào)節(jié)流量，接入呼吸機(jī)供氣管道中，采用英國(guó)產(chǎn)INOSYSSLE3600型NO治療儀監(jiān)測(cè)NO、NO2濃度。

1.3治療方法 2組入院后均予維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)酸中毒、抗感染、多巴胺維持心功能等常規(guī)對(duì)癥支持治療，并予血糖、血壓、脈搏及體溫等生命體征監(jiān)測(cè)。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上予常頻機(jī)械通氣治療，采用同步間歇正壓通氣模式，設(shè)置參數(shù)：呼吸頻率45～60/min，吸入氧濃度(FiO2)為90%～100%，吸氣峰壓為25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓為3～5 cmH2O。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用iNO治療，吸入NO初始濃度為20×10-6mg/L，并控制為(5～20)×10-6mg/L，不間斷吸入6 h后，當(dāng)FiO2為60%～80%或OI≤10，則每過(guò)0.5 h降低NO濃度6×10-6mg/L，直至NO濃度為(1～3)×10-6mg/L；當(dāng)FiO2<60%且動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>50 mmHg，則停用NO。治療時(shí)定期測(cè)定MHb含量，持續(xù)監(jiān)測(cè)NO2濃度，以確保NO2濃度≤3×10-6mg/L，監(jiān)測(cè)血壓、心率、平均氣道壓等。

1.4觀察指標(biāo) 比較2組臨床療效；檢測(cè)2組治療前和治療3 d動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(SpO2、PaO2及FiO2),并計(jì)算OI指標(biāo)水平;觀察2組治療前和治療3 d肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)、肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)變化情況；記錄2組氧療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，并觀察治療結(jié)局。

1.5臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患兒面色發(fā)紺、氣促等癥狀完全消失， SPAP<30 mmHg，末梢SpO2>0.90；有效：患兒面色發(fā)紺、氣促等癥狀較前明顯緩解，SPAP較前降低幅度>10 mmHg，SpO2較治療前升高幅度超過(guò)10%；無(wú)效：患兒仍存在面色發(fā)紺、氣促等癥狀，SPAP、SpO2無(wú)明顯改變[5]?？傆行?(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 研究組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組PPHN臨床療效比較(例)

2.2SpO2、PaO2、FiO2及OI比較 2組治療后SpO2及PaO2水平高于治療前，且研究組高于對(duì)照組(P>0.05)；2組治療后FiO2及OI水平低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組PPHN治療前后SpO2、PaO2、FiO2及OI比較

2.3SPAP、PAMP及PAP水平比較 2組治療后SPAP、PAMP及PAP水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組PPHN治療前后SPAP、PAMP及PAP水平比較

2.4氧療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間 研究組氧療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組PPHN氧療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.5治療結(jié)局 研究組出現(xiàn)1例死亡病例，病死率為2.04%；對(duì)照組出現(xiàn)7例死亡病例，病死率為14.29%。研究組病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

PPHN屬于臨床常見(jiàn)的新生兒危急重癥，常繼發(fā)于胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征及新生兒肺炎等疾病，易引起發(fā)紺、氣促及持續(xù)性低氧血癥，但缺乏特異性表現(xiàn)[6-7]。KEANE等[8]研究顯示，PPHN患兒不僅存在肺循環(huán)壓力與阻力正常下降障礙，同時(shí)還伴有不同程度的心室舒張、收縮功能障礙。因此，對(duì)于PPHN的治療應(yīng)降低患兒肺動(dòng)脈壓、維持體循環(huán)壓力及改善心功能等。

NO為血管內(nèi)皮產(chǎn)生的一種血管舒張因子，通過(guò)結(jié)合并激活鳥苷酸環(huán)化酶，以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞環(huán)磷鳥嘌呤核苷(cGMP)水平升高，繼而激活cGMP門控離子通道與cGMP依賴性蛋白激酶，以舒張血管平滑肌[9-10]。近年來(lái)，臨床逐漸認(rèn)識(shí)到iNO在PPHN治療中的積極作用[11]。有研究顯示，NO可有效促進(jìn)PPHN患兒的肺血管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈壓降低，進(jìn)而減輕肺水腫和心臟前負(fù)荷，改善由于PAP升高所造成的血液右向左分流[12]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組治療后SpO2及PaO2水平均升高，F(xiàn)iO2、OI、SPAP、PAMP及PAP水平均下降，其中以研究組改變最顯著。提示iNO可有效改善患兒血?dú)庵笜?biāo)水平，降低PAP。

有學(xué)者報(bào)道，對(duì)PPHN患兒予以iNO治療效果顯著，且還可縮短住院時(shí)間[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明在機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合iNO治療，其臨床效果優(yōu)于單一應(yīng)用機(jī)械通氣治療，可明顯緩解患兒的臨床癥狀。此外，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣治療還易造成肺氣壓傷，影響患兒的恢復(fù)進(jìn)程[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組氧療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明應(yīng)用iNO治療可通過(guò)縮短PPHN患兒機(jī)械通氣時(shí)間，減輕對(duì)患兒肺部造成的損傷，繼而縮短住院時(shí)間，與上述研究結(jié)果一致。有研究顯示，iNO可有效減少PPHN患兒的體外膜肺氧合治療的應(yīng)用[15]，且可有效提高患兒的生存率。本研究結(jié)果顯示，研究組病死率低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)論相似，表明iNO聯(lián)合機(jī)械通氣治療較單一使用常頻機(jī)械通氣治療可降低患兒病死率。

綜上所述，iNO聯(lián)合機(jī)械通氣治療PPHN的臨床效果佳，可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間并改善OI，在提高動(dòng)脈血?dú)馑綍r(shí)控制PAP，更有利于疾病轉(zhuǎn)歸。