劉婭 孫建軍

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部 北京 100048； 2.國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京 100853；3.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 102206)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是指不伴有中耳急性感染癥狀和體征的中耳積液。在美國(guó)，約90%的兒童在學(xué)齡前曾患OME，年均確診約200萬(wàn)人次[1-2]。我國(guó)尚缺少有關(guān)兒童OME患病率的大樣本資料。綜合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)數(shù)據(jù)，本病的患病率為3.8%～18.1%[3-7]。隨著年齡增長(zhǎng)，兒童OME的患病率有下降趨勢(shì)，3歲以內(nèi)幼兒的患病率為11.73%～20.78%，4～5歲時(shí)降為5.32%～9.84%，7歲時(shí)進(jìn)一步降至2.68%～8.13%，這一患病率的變化趨勢(shì)與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相似。OME有一定的自愈率，一項(xiàng)對(duì)3月齡的嬰兒OME隨訪研究觀察到，4～18個(gè)月后嬰兒OME的痊愈率為80.4%，而63.04%的患兒在隨訪半年時(shí)已痊愈。對(duì)于自發(fā)性O(shè)ME，發(fā)生時(shí)間不詳者3個(gè)月緩解率為56%，而發(fā)生時(shí)間明確者，3個(gè)月緩解率為90%[8]。因此，近年來(lái)世界各國(guó)發(fā)表的OME診療指南強(qiáng)烈推薦對(duì)于沒有高危因素的患者進(jìn)行3個(gè)月的觀察等待。在這期間對(duì)患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的咽鼓管吹張治療，可以提高聽力、降低后續(xù)手術(shù)治療的概率。咽鼓管吹張即通過(guò)鼻咽部主動(dòng)或被動(dòng)加壓，使咽鼓管開放、平衡中耳氣壓。主動(dòng)吹張的方法有捏鼻鼓氣(瓦爾薩爾法)、波利策法，被動(dòng)吹張有導(dǎo)管法、電動(dòng)加壓泵法等。本文對(duì)咽鼓管吹張治療OME的方法進(jìn)行綜述，重點(diǎn)論述近年研究較熱門的鼻導(dǎo)管-球囊吹張(改良波利策法)與電動(dòng)加壓泵法的治療效果，旨在為OME的無(wú)創(chuàng)治療、降低手術(shù)成本提供參考依據(jù)。

1 傳統(tǒng)的咽鼓管吹張方法及改進(jìn)

1.1 瓦爾薩爾手法(Valsalva manual) 1794年Valsalva提出，通過(guò)捏鼻鼓氣的方式成功進(jìn)行咽鼓管吹張，成為最經(jīng)典的早期咽鼓管吹張方法。該方法的動(dòng)作要領(lǐng)為：手指壓閉雙側(cè)前鼻孔、緊閉嘴唇的同時(shí)用力呼氣，通過(guò)患者肺部氣流逆行向上對(duì)鼻咽部加壓，從而使氣流進(jìn)入咽鼓管，達(dá)到吹張目的。該方法對(duì)于成人來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)便易行，但是對(duì)于兒童則較難完成。Cantekin等[9]發(fā)現(xiàn)2～6歲的學(xué)齡前兒童不能通過(guò)Valsalva手法對(duì)咽鼓管進(jìn)行有效吹張。

1.2 波利策球囊加壓吹張(Polizer insufflation) 1909年P(guān)olizer提出鼻導(dǎo)管球囊被動(dòng)加壓進(jìn)行咽鼓管吹張的方法，該橡皮球囊稱為波氏球，這一方法進(jìn)行咽鼓管吹張叫作波利策法。吹張前患者含一小口水，將鼻導(dǎo)管的一端塞入一側(cè)鼻孔，另一側(cè)鼻孔用手指壓閉，緊閉嘴唇，球囊被動(dòng)加壓的同時(shí)患者做吞咽動(dòng)作，起到封閉口咽、加大鼻咽部壓力的作用，從而使咽鼓管被動(dòng)吹張。這一方法需要一人協(xié)助完成，特別是對(duì)于兒童OME，需要家長(zhǎng)耐心配合。

1.3 改良波利策吹張裝置 1968年Hunt-Williams[10]用4年時(shí)間發(fā)明了游戲咽鼓管吹張裝置，即鼻連通玩具氣球裝置，價(jià)格便宜，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單訓(xùn)練即能學(xué)會(huì)使用。吹張時(shí)裝置的一頭塞入一側(cè)鼻孔，另一側(cè)鼻孔用手壓閉，良好的吹張會(huì)使裝置另一端卷曲的塑料球囊充氣膨隆，鼻咽部的壓力可達(dá)到30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，這一壓力足以吹張咽鼓管并使中耳腔通氣。如果需要更高的鼻咽部壓力，可以更換遠(yuǎn)端的塑料卷曲球囊，使鼻咽部達(dá)到60 mmHg的壓力。可通過(guò)改裝的血壓計(jì)和助聽器評(píng)估吹張的壓力及鼓膜的活動(dòng)。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是OME患兒可獨(dú)立完成。

1989 年Chan等[11]發(fā)明了口鼻面罩-球囊加壓法，通過(guò)麻醉科的口鼻面罩封閉鼻孔和口腔，另一頭加壓球囊連接空氣流速儀，但經(jīng)過(guò)使用2周未見明顯的治療效果，推測(cè)與治療時(shí)間較短有關(guān)。

泰迪熊-口鼻面罩-球囊加壓法是波利策法的又一改良裝置，其原理為通過(guò)球囊向口鼻加壓，泰迪熊體內(nèi)的安全泵內(nèi)閥門可控制壓力不超過(guò)60 cmH2O。通過(guò)這種裝置對(duì)3～7歲OME患兒每日吹張2次(每次5～10 min)，治療2～4周，治療組53%的患兒鼓室壓恢復(fù)正常，31%提高；而對(duì)照組15%的患兒鼓室壓恢復(fù)正常，15%提高，10%加重[12]。另一項(xiàng)長(zhǎng)期觀察的交叉試驗(yàn)，亦對(duì)OME患兒每日吹張2次。治療4周后發(fā)現(xiàn)治療組鼓室壓提高166 daPa，純音聽閾提高6 dB，與治療前相比有顯著差異；而對(duì)照組治療前后沒有顯著差異。此時(shí)將對(duì)照組納入相同治療，4周后對(duì)照組鼓室壓提高187 daPa，純音聽閾提高7 dB。2組患兒隨訪1年，其間如果因?yàn)楹粑栏腥緦?dǎo)致鼓室導(dǎo)抗波動(dòng)，則重復(fù)吹張治療。通過(guò)這種方法，第8周時(shí)僅有4例患兒接受鼓膜置管手術(shù)，1年時(shí)有5例患兒接受鼓膜置管術(shù)，大大減少了手術(shù)比例[13]。

1.4 導(dǎo)管法咽鼓管吹張 咽鼓管導(dǎo)管吹張法亦為傳統(tǒng)的咽鼓管吹張方法之一。具體步驟為：收縮鼻腔后將咽鼓管導(dǎo)管前端彎曲部朝下插入鼻孔，沿鼻底伸入鼻咽部，將導(dǎo)管向受檢側(cè)旋轉(zhuǎn) 90°并向外退出少許，使導(dǎo)管前端到達(dá)咽鼓管咽口，再將導(dǎo)管向外上方旋轉(zhuǎn)約 45°，使之完全進(jìn)入咽鼓管[14]。這種吹張方法需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員完成，加之患者的舒適度較低，因此現(xiàn)在國(guó)外鮮有報(bào)道，國(guó)內(nèi)僅有部分醫(yī)院仍保留這項(xiàng)操作。

導(dǎo)管法咽鼓管吹張除可使將氣流直接送入咽鼓管外，還可以通過(guò)該導(dǎo)管向鼓室注入藥物，因此也有一定的治療優(yōu)勢(shì)。2015年龐湃等[15]比較單純經(jīng)導(dǎo)管咽鼓管吹張與經(jīng)導(dǎo)管吹張+糖皮質(zhì)激素(布地奈德)注入治療OME的效果，結(jié)果提示糖皮質(zhì)激素+吹張組痊愈及好轉(zhuǎn)率均優(yōu)于單純導(dǎo)管吹張組。

2 鼻導(dǎo)管-通氣球吹張(Otovent?)

波利策吹張法幾經(jīng)改進(jìn)，在歐美逐漸形成了一種基于鼻導(dǎo)管連通氣球的咽鼓管吹張裝置，現(xiàn)已完成注冊(cè)(Otovent?)，并被用于治療OME的臨床試驗(yàn)。較早報(bào)道的一項(xiàng)OME治療隨機(jī)對(duì)照研究納入85例患兒，年齡 3～10歲，均具有鼓膜置管手術(shù)的適應(yīng)證，在術(shù)前等待期間進(jìn)行這項(xiàng)吹張治療(每日吹張3次，治療3個(gè)月)。結(jié)果提示，治療組的聽力及鼓膜活動(dòng)度的改善明顯高于對(duì)照組，但治療組的患兒在治療期間僅45%按照要求吹張，43%的患兒吹張不規(guī)范，約12%的患兒未能按要求完成吹張，說(shuō)明患者對(duì)該方法的配合度仍有待提高[16]。

2015 年Williamson等研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)Otovent?鼻導(dǎo)管連通氣球吹張法的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，受試者為4～11歲學(xué)齡兒童。治療組160例，每天吹張3次，治療1～3個(gè)月；對(duì)照組160例非吹張治療。1個(gè)月時(shí)治療組47.3%的患兒鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)正常，對(duì)照組35.6%；治療3個(gè)月時(shí)治療組49.6%的患兒恢復(fù)正常，而對(duì)照組為38.3%。吹張組耳痛發(fā)生率為4%，而對(duì)照組為1%[17-18]。上述滿意度調(diào)查提示，家長(zhǎng)和患兒的接受程度較高，方便家庭治療[19]。

3 咽鼓管電動(dòng)吹張裝置

1999 年Silman等[20]將波利策裝置改進(jìn)為電動(dòng)咽鼓管吹張裝置并獲得美國(guó)專利(U.S.Patent Number 5,419,762 5/30/95)。該裝置體積小，可手持，能居家使用。其核心裝置為壓縮空氣泵，壓力范圍可在0.5～3.0psi之間，氣流在1～4 L/min調(diào)節(jié)，通過(guò)向鼻腔及鼻咽部持續(xù)加壓從而吹張咽鼓管。采用這種裝置治療OME，治療組和對(duì)照組均為14例成人患者，每周吹張2次，連續(xù)6周。結(jié)果提示，治療組71%的患者鼓室峰壓(TPP)恢復(fù)正常，對(duì)照組僅21%的患者恢復(fù)正常。該研究團(tuán)隊(duì)于2000年使用該裝置治療20例OME患兒，治療組每周吹張2次，連續(xù)6周，結(jié)果提示70%的患兒氣-骨導(dǎo)差(air-bone gap, ABG)恢復(fù)至正常范圍，而對(duì)照組僅20%的患兒ABG恢復(fù)至正常[21]。2005年Arick等應(yīng)用該電動(dòng)咽鼓管吹張裝置進(jìn)行了OME患兒的隨機(jī)對(duì)照研究[22]。作者對(duì)4～11歲OME患兒進(jìn)行了為期7周的治療，其中7歲以下兒童治療第1周的壓力為2.5 psi，良好適應(yīng)后壓力調(diào)至5.2 psi；7歲以上的兒童則從治療初始就使用5.2 psi的吹張壓力。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)觀察治療組患兒ABG與TPP，耳鏡檢查鼓膜活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組。隨后，對(duì)上述試驗(yàn)中的對(duì)照組進(jìn)行同樣的吹張治療，結(jié)果提示各項(xiàng)觀察指標(biāo)均得到提高[23]。

2009 年電動(dòng)咽鼓管吹張裝置的另一種商品EarPopper?問(wèn)世，其外形、體積、工作原理以及使用方法與前述電動(dòng)吹張裝置相似。一項(xiàng)利用EarPopper?治療研究顯示，有鼓膜置管適應(yīng)證的6～12歲OME患兒，每周吹張1次，連續(xù)4周。治療結(jié)束后1周發(fā)現(xiàn)，57%的患兒TPP提高、ABG恢復(fù)至正常范圍。但2個(gè)月后治療組的有效率降低至32%，提示4周的治療時(shí)間可能較短，未達(dá)到最佳時(shí)長(zhǎng)[24]。2015年的一項(xiàng)隨機(jī)單盲對(duì)照試驗(yàn)采用EarPopper?治療29例4～11歲的OME患兒，治療時(shí)間為7周，平均隨訪47.7個(gè)月。結(jié)果提示，治療組的氣導(dǎo)聽閾提高明顯高于對(duì)照組(治療組10.9 dBHL，對(duì)照組3.6 dBHL)，前者的鼓膜置管率為53.3%，后者為78.6%。

近年，也有國(guó)產(chǎn)電動(dòng)咽鼓管吹張裝置的應(yīng)用報(bào)道。2016年陶佳等[25]觀察了這種裝置治療兒童OME的效果(患兒每日吹張1次，持續(xù)1個(gè)月)。治療結(jié)束時(shí)吹張組和藥物+吹張組的有效率高于對(duì)照組，繼續(xù)觀察2個(gè)月發(fā)現(xiàn)這種治療方法的優(yōu)勢(shì)仍然存在。

2013 年P(guān)erera等[26]系統(tǒng)總結(jié)了咽鼓管電動(dòng)吹張裝置(EarPopper?)與非自動(dòng)吹張裝置(Otovent?)治療“膠耳”的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，由于可納入文獻(xiàn)的治療和觀察時(shí)間均比較短，故僅發(fā)現(xiàn)前者的治療效果略高于后者。作者建議，在后續(xù)的臨床試驗(yàn)中應(yīng)延長(zhǎng)觀察和隨訪時(shí)間。

4 咽鼓管吹張治療的并發(fā)癥

咽鼓管吹張治療總體是比較安全的，但也有出現(xiàn)并發(fā)癥的個(gè)案報(bào)道，例如瓦爾薩爾法吹張導(dǎo)致硬膜外積氣。此外，還有眼眶水腫、顱內(nèi)積氣等的報(bào)道。值得注意的是，這些患者有乳突切開術(shù)、眼眶腫瘤、開顱手術(shù)等病史[27-28]。2019年Millington報(bào)道1例73歲女性，應(yīng)用電動(dòng)吹張裝置(Otovent?)后發(fā)生顱內(nèi)積氣及眼眶水腫的并發(fā)癥，該患者曾于13年前接受過(guò)鼻竇手術(shù)[29]。上述提示，有顱面部手術(shù)史的患者存在不同于正常個(gè)體的解剖學(xué)因素，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。

上述咽鼓管吹張技術(shù)可用于OME的保守治療，其安全、無(wú)創(chuàng)和有效的優(yōu)點(diǎn)值得肯定。經(jīng)典的瓦爾薩爾法施行簡(jiǎn)便，適用于能較好配合的成人。傳統(tǒng)的波利策法需要專人配合完成，治療效果較肯定，但因?yàn)椴僮髀詮?fù)雜，僅有部分患者能配合完成治療。改良的波利策吹張法適用于兒童OME。咽鼓管導(dǎo)管吹張法則需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員完成，加之患者的舒適程度較低，因此現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。但因其具備吹張的同時(shí)向鼓室注藥的優(yōu)點(diǎn)，故仍被某些醫(yī)院應(yīng)用。鼻導(dǎo)管連通氣球吹張(Otovent?)與電動(dòng)咽鼓管吹張(EarPopper?)為近年來(lái)臨床較熱門的OME治療方法，能降低患者鼓膜置管的比例，具備無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全和有效的特點(diǎn)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。