宣銘楊 周冰瑩 馬棣元 龐然
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是以排尿躊躇、排尿困難等排尿期癥狀,以及尿頻、尿急、夜尿增多等儲尿期癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病,嚴重時甚至可出現(xiàn)尿潴留和梗阻性腎病。流行病學顯示,中國癥狀性前列腺增生(symptomatic BPH,指有下尿路癥狀的BPH)在50歲以上人群中患病率約為10.66%,70歲以上人群中患病率約為14.67%[1],因此積極防治BPH具有重要意義。中醫(yī)治療以辨證論治為核心,通過對患者進行個體化治療,能最大限度緩解患者癥狀,改善生活質(zhì)量。根據(jù)BPH臨床表現(xiàn),中醫(yī)應屬“精癃”等病,總屬“前竅不通”范疇;病理上,BPH為前列腺移行帶基質(zhì)細胞與上皮細胞增生,壓迫尿道及膀胱出口產(chǎn)生梗阻[2],亦與“前竅不通”相通[3]。筆者基于李東垣《脾胃論》“脾胃虛則九竅不通論”,結(jié)合臨床實際,運用補中升陽瀉陰火法治療BPH,取得滿意療效。茲就相關辨治闡述如下。
“竅”是中醫(yī)理論的重要概念?!墩f文》:“竅,空也、穴也?!笨梢哉J為,“竅”用于人體,其本義在于指代人體與外界相通的孔洞,反映其連接內(nèi)外、溝通表里的功能。中醫(yī)學中“竅”首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,涉及“上竅、下竅” “清竅、濁竅” “九竅、七竅”等不同名稱和概念,如“故圣人摶精神……失之則內(nèi)閉九竅”(《素問·生氣通天論篇》)、“五臟常內(nèi)閱于上七竅也”(《靈樞·脈度》)等?!案[”具體指何意、代何物,古今醫(yī)家對此看法不一。除孔洞外,“竅”??梢隇楦[穴、通道、關鍵等義。如“濁又殊,竅道別。淋出溺竅,濁出精竅”(《醫(yī)學三字經(jīng)》),即分別以“溺竅”“精竅”指代通向膀胱和精室之通道。李東垣《脾胃論》援引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾不及,令人九竅不通”“陽不勝其陰,則五臟氣爭,九竅不通”以及“頭痛、耳聾、九竅不利,腸胃之所生也”等原文,得出“胃氣一虛,耳、目、口、鼻俱為之病”的結(jié)論。據(jù)此有部分學者認為,東垣所謂“九竅”即指頭面七竅,實則不然。通過閱讀原文,可發(fā)現(xiàn)李東垣認為腠理、喉嚨等亦屬“竅”,如“清陽發(fā)腠理,毛竅也”(《脾胃論·陰陽升降論》)“聲音……在人為喉之竅”(《脾胃論·五臟之氣交變論》)。故筆者認為,東垣《脾胃論》所謂“九竅”,“九”為約數(shù),表示量多之義,不單局限于某“九個竅”,而是統(tǒng)括人體五臟六腑、四肢百骸、表里內(nèi)外之“機竅”“關竅”。近年來亦有學者提出,臨床上廣義的“九竅”,當泛指人體中的各種竅道,還應包括“胞宮陰道”“脈道”等[4-5]。目前臨床一般所稱“九竅”,包括眼、耳、口、鼻頭面七竅,以及前后二竅,其中前竅又稱前陰,即小便之竅、尿道。BPH不論是觀其排尿困難的臨床癥狀,還是察其尿路梗阻的病理表現(xiàn),均可歸屬于“前竅不通”范疇。故BPH當屬“九竅不利”病之一。
“腎司二陰”思想長期指導著中醫(yī)對前竅不利相關疾病的理論和實踐[6]。而事實上,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)對脾胃和前陰的關系做了相關論述。《素問·厥論篇》:“前陰者,宗筋所聚,太陰、陽明之所合也?!逼⑽负颓案[生理關系密切,主要表現(xiàn)在化生氣血、升降氣機和先后天相互資生三個方面。
1.2.1 脾胃健運則水液代謝正常 脾為后天之本,氣血生化之源?!帮嬋胗谖福我缇珰?,上輸于脾……下輸膀胱”,脾胃運化食物,以化生氣血津液,濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸,參與人體新陳代謝,經(jīng)由三焦的運輸,“清陽出上竅,濁陰出下竅”,最終大量代謝廢物從前竅離開機體。如若脾胃失其健運,則氣血生化乏源,三焦水液代謝失常,患者往往出現(xiàn)小便不利等BPH類似癥狀。張仲景熟諳“水液代謝依賴脾胃健運”之理,創(chuàng)立了大量健運中焦以利水之方,如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗草湯、茯苓甘草湯等,多次且大量使用桂枝、白術(shù)、炙甘草、生姜等健脾、溫脾之藥以利水[7]。“人之所有者,血與氣耳”。由此可見,脾胃的運化功能是機體水液代謝的基礎,亦是前竅通利之本。
1.2.2 脾胃健運則升清降濁有序 人體尿液之正常排泄,與肺之宣降、脾之轉(zhuǎn)輸、腎之開闔和肝之疏泄等息息相關,均有賴于一身氣機正常流轉(zhuǎn)?!额惤?jīng)》:“樞利司升降而主乎中者也?!逼⑽腹δ苷#瑒t升清降濁有序,臟腑功能協(xié)調(diào),機體水液因而得以正常輸布。高榮林教授認為,臨證治療BPH等“前竅不通”相關疾病,應重視調(diào)暢氣機,可采取“持中央、運四旁”原則,以調(diào)理脾胃氣機升降為主[8]。用藥上可用柴胡、升麻、葛根助脾陽升運,厚樸、陳皮、升降助胃氣和降。脾升胃降,氣機運轉(zhuǎn),升清降濁有度,自然前竅通利。
1.2.3 脾胃健運則先后天互相資生 與前竅聯(lián)系最為密切的腎,更與脾關系緊密。腎為先天之本,脾腎之間的關系主要表現(xiàn)在先后天互相資生。脾胃運化水谷之功能,有賴于腎精和腎氣的資助,始能健旺;而腎所藏先天之精,亦需后天之精的充養(yǎng),方能充盛。就水液代謝方面,脾陽根于腎陽,脾運化、轉(zhuǎn)輸水液之功能,有賴于腎陽的溫煦、蒸化;而腎主司水液代謝的功能,亦需脾土的制約,才能開闔有度。
李東垣繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“百病皆由脾胃衰而生” “中氣不足,溲便為之變”等觀點,提出對后世辨治內(nèi)傷雜病影響深遠的“陰火”理論,同時對“脾胃虛致前竅不通”相關病機進行了簡要而精彩的發(fā)揮,散見于《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》等著作中。基于李東垣“陰火”理論,以及現(xiàn)代醫(yī)學對BPH發(fā)病機理的研究,筆者認為BPH證屬正虛邪實,以脾虛為本,濕濁為重要病理產(chǎn)物,“脾胃不足,升降失調(diào),濕濁下流,腎失開闔”為基本病機,病位以脾、腎為主。
《內(nèi)外傷辨惑論》:“茍飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷;喜怒憂恐,勞役過度,而損耗元氣。既脾胃虛衰,元氣不足?!逼⑻撌荁PH的根本原因。BPH患者起病多緣于飲食不節(jié)、直傷脾胃,或情志過極、橫逆犯脾,或久坐傷肉、體病及臟等因素,導致脾胃受損,運化失常,氣血生化乏源。氣虛則推動無力,水濕不化,聚而成濁。濕濁日漸積聚,為后續(xù)疾病的發(fā)生和進展埋下伏筆。本病患者臨床多表現(xiàn)為乏力、腹脹,均為脾胃氣虛,中焦氣滯所致。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[9],肥胖是BPH的獨立危險因素,高血壓、高血脂、糖尿病等代謝綜合征與BPH的發(fā)生密切相關,而體育運動的稀缺和不健康的飲食結(jié)構(gòu)亦會促使BPH的發(fā)生,亦證明了脾胃不足在本病發(fā)生、發(fā)展中的關鍵作用。
基于BPH病發(fā)于下,病程遷延等特點,筆者認為濕濁當為本病重要病理產(chǎn)物?!秲?nèi)外傷辨惑論》:“蓋脾胃不足,榮氣下流……乃腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖。”患者脾胃氣虛日久,則濕濁漸生。《素問釋義》:“氣化……實則閉癃?!币环矫?,濕為陰邪,易阻滯氣機,致使全身氣化失調(diào),水液代謝不利,發(fā)為本??;另一方面,濕邪為病,其性重著、粘滯、趨下,“谷氣下流”,循經(jīng)及腎,蓄積于腎臟,阻礙腎精氣化、腎陽蒸騰,腎失開闔,出現(xiàn)尿頻、尿急、淋漓不盡等前竅不利的癥狀。
此外,部分患者縱欲過度,忽視生殖器衛(wèi)生,“邪之所湊,其氣必虛”,感染毒邪。而前列腺解剖位置又處于會陰,易受壓迫,具有易阻易瘀的特點[10]。濕濁、毒邪、瘀血等積于前陰,壓迫尿道及膀胱出口,產(chǎn)生梗阻,致使本病日久加重。多種病理產(chǎn)物互相搏結(jié),膠結(jié)難去,成為本病纏綿難愈的重要原因。
基于上述病因病機以及臨床觀察,筆者認為,治療BPH當重視其脾虛為本,濕濁、毒邪、瘀血為標的疾病本質(zhì),鑒東垣“陰火”理論,遵“惟當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈”的治療方法。
脾胃不足為BPH的根本原因,因此治療首重“補中”以益氣。而“補中”點睛之處,在于重用黃芪、人參和炙甘草?!镀⑽刚摗贩Q三藥為“除濕熱煩熱之圣藥也”。“蓋人受水谷之氣以生,所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春升之氣,皆胃氣之別稱也”。以參、芪、甘等甘溫之藥,扶助脾胃,使元氣得復。元氣既建,升降得因,中陽以升,陰火自潛,因此“補中”為后兩步“升陽” “瀉陰火”治療的基礎,不可忽視?!凹认铝?,其心肺無有稟受,皮膚間無陽,失其榮衛(wèi)之外護”,BPH可由外感邪毒引發(fā),通過“補中”固護衛(wèi)氣,加上良好的生活宣教,可以避免患者再次染邪。
“通補則宜,守補則謬”。在“補中”的基礎上,需針對BPH“氣機升降失調(diào)”的病機,予“升陽”法治療?!镀⑽刚摗罚骸跋滦苟貌荒苌?,是有秋冬而無春夏……而百病皆起?!碑斠浴爸T風藥,生發(fā)陽氣,是令陽氣升……而令走九竅”。臨床常用升麻、羌活、防風、葛根、細辛等,易水學派稱之為“風升生”藥,借其升發(fā)、向外、向上之性,使全方達到升陽勝濕、疏肝益脾、調(diào)暢氣機的作用。在使用“升陽”法時,也當遵東垣“風藥損人元氣而益其病”之古訓,臨床使用應“少佑之”,適當減少風藥的味數(shù)和藥量。如何選擇最適合BPH的風藥?筆者認為,同樣可遵易水學派“臟腑辨證”之法,選用入足太陽膀胱經(jīng)之羌活最為切合病機。
東垣在《蘭室秘藏》指出:“甘溫益中氣,佐以甘寒之品以瀉陰火,用黃連黃柏知母之類。”何為“陰火”,古今醫(yī)家說法不一。考《內(nèi)外傷辨惑論》,東垣于朱砂安神丸方后自注:“《內(nèi)經(jīng)》曰:熱淫所勝,治以甘寒,以苦瀉之。以黃連之苦寒……除濕熱為君。以甘草、生地黃之甘寒,瀉火補氣,滋生陰血為臣?!惫使P者認為,濕濁、濕熱及陰精虧損是“陰火”的這一病理概念的重要組成部分,而BPH“瀉陰火”尤當以甘、苦、寒之藥祛濕泄?jié)帷⒀a腎益精,前者可用黃柏、茯苓、澤瀉、獨活等,后者則以生地、知母等為主。
在補中、升陽、瀉陰火三法基礎上,臨床可根據(jù)患者具體病情,擇機加入理氣、活血、泄?jié)帷⒔舛?、開竅之品,隨證治之。
患者,男,65歲,2020年11月28日就診?;颊哌M行性排尿困難兩年余,繼而出現(xiàn)尿潴留。2019年11月于河北某醫(yī)院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),術(shù)后患者仍無法自主排尿,于北京某醫(yī)院行尿動力學檢查,提示膀胱逼尿肌收縮力弱,予維持導尿治療。2020年9月,患者為求進一步治療,于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院泌尿外科再次行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),術(shù)后患者雖可自主排尿,但仍排尿困難明顯,遂來門診以求中醫(yī)治療。就診時患者排尿不暢,排尿無力,尿線細,尿后淋漓不盡,夜尿3~4次,伴四肢乏力,困倦,精神欠佳,畏寒、納差、腹脹,大便粘膩不爽。舌淡胖,苔白膩,脈沉滑。超聲提示排尿后膀胱殘余尿240 mL,尿流率提示最大尿流率僅3.5 mL/秒。中醫(yī)診斷:癃閉(脾胃虛弱,濕濁下注證);治以補脾胃,升陽,瀉陰火為法;處方:蜜黃芪60 g、人參9 g、蜜甘草10 g、茯苓15 g、炒蒼術(shù)15 g、陳皮10 g、炒王不留行30 g、羌活6 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、石菖蒲15 g、烏藥10 g、益智仁20 g、菟絲子15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、紅景天15 g、當歸15 g、生地黃30 g,14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。囑患者定期復查膀胱殘余尿超聲。
2020年12月14日二診:患者夜尿次數(shù)較前減少,每晚1~2次,排尿不暢、淋漓不盡、排尿無力等癥狀減輕,仍四肢乏力、困倦、腹脹畏寒。舌淡胖,苔白膩,脈滑。泌尿系超聲提示殘余尿量110 mL。中醫(yī)辨證為脾虛濕滯,升降失調(diào)證。于前方去薏苡仁、石菖蒲、王不留行,加柴胡6 g、砂仁10 g、知母12 g。
2021年1月26日三診:患者訴上述諸證進一步減輕。舌淡胖,苔白膩,脈滑。守方調(diào)理善后。后平均每月隨訪1次至今,患者殘余尿波動在0~20 mL,癥狀控制平穩(wěn)。
按 本案患者刻下表現(xiàn)排尿不暢、排尿等待、淋漓不盡等,為“前竅不利”典型癥狀,結(jié)合困倦乏力、畏寒納差、腹脹便黏及舌淡胖、苔白膩、脈沉滑等癥,證屬脾胃氣虛,濕濁下流。中醫(yī)治療以補中、升陽、瀉陰火為法。方中重用蜜黃芪、人參、蜜甘草甘溫以補中,少用羌活、陳皮(《內(nèi)外傷辨惑論》補中益氣湯方后注謂其能“助陽氣上升”)以升陽,以茯苓、黃柏、生地、菟絲子、枸杞子等瀉陰火,另以紅景天、當歸活血化瘀,蒼術(shù)、薏苡仁祛濕化濁,石菖蒲解毒辟濁,王不留行開竅通絡。標本同治,協(xié)調(diào)用藥。二診時,患者“前竅不利”諸癥緩解,中醫(yī)證型辨為“脾虛濕滯,升降失調(diào)”,加柴胡升舉陽氣,砂仁化濕行氣。患者氣虛為本,不可久用通利之品,故去薏苡仁、石菖蒲、王不留行,加知母配合黃柏、砂仁,即“封髓丹”,于“瀉陰火”中內(nèi)藏“固腎精、益氣化”之意。三診時患者癥狀進一步減輕,膀胱殘余尿量減少,療效肯定。
筆者基于東垣學說理論和臨床實踐經(jīng)驗,認為BPH的中醫(yī)證候有其鮮明的特點,當屬“脾胃虛則九竅不通”范疇,其“脾胃氣虛、升降失調(diào)、濕濁下流、腎失開闔”為本病的病機關鍵,與東垣提出“陰火”理論類似,治療可遵“惟當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈”之法,隨證加減,臨床取得一定療效。