宣銘楊 周冰瑩 馬棣元 龐然

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是以排尿躊躇、排尿困難等排尿期癥狀，以及尿頻、尿急、夜尿增多等儲尿期癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，嚴重時甚至可出現(xiàn)尿潴留和梗阻性腎病。流行病學顯示，中國癥狀性前列腺增生(symptomatic BPH，指有下尿路癥狀的BPH)在50歲以上人群中患病率約為10.66%，70歲以上人群中患病率約為14.67%[1]，因此積極防治BPH具有重要意義。中醫(yī)治療以辨證論治為核心，通過對患者進行個體化治療，能最大限度緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量。根據(jù)BPH臨床表現(xiàn)，中醫(yī)應屬“精癃”等病，總屬“前竅不通”范疇；病理上，BPH為前列腺移行帶基質(zhì)細胞與上皮細胞增生，壓迫尿道及膀胱出口產(chǎn)生梗阻[2]，亦與“前竅不通”相通[3]。筆者基于李東垣《脾胃論》“脾胃虛則九竅不通論”，結(jié)合臨床實際，運用補中升陽瀉陰火法治療BPH，取得滿意療效。茲就相關辨治闡述如下。

1 李東垣“脾胃虛則九竅不通論”提示從脾胃論治BPH的可行性

1.1 “竅”為溝通人體內(nèi)外之孔洞、通道

“竅”是中醫(yī)理論的重要概念?！墩f文》：“竅，空也、穴也?！笨梢哉J為，“竅”用于人體，其本義在于指代人體與外界相通的孔洞，反映其連接內(nèi)外、溝通表里的功能。中醫(yī)學中“竅”首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，涉及“上竅、下竅” “清竅、濁竅” “九竅、七竅”等不同名稱和概念，如“故圣人摶精神……失之則內(nèi)閉九竅”(《素問·生氣通天論篇》)、“五臟常內(nèi)閱于上七竅也”(《靈樞·脈度》)等?！案[”具體指何意、代何物，古今醫(yī)家對此看法不一。除孔洞外，“竅”?？梢隇楦[穴、通道、關鍵等義。如“濁又殊，竅道別。淋出溺竅，濁出精竅”(《醫(yī)學三字經(jīng)》)，即分別以“溺竅”“精竅”指代通向膀胱和精室之通道。李東垣《脾胃論》援引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾不及，令人九竅不通”“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”以及“頭痛、耳聾、九竅不利，腸胃之所生也”等原文，得出“胃氣一虛，耳、目、口、鼻俱為之病”的結(jié)論。據(jù)此有部分學者認為，東垣所謂“九竅”即指頭面七竅，實則不然。通過閱讀原文，可發(fā)現(xiàn)李東垣認為腠理、喉嚨等亦屬“竅”，如“清陽發(fā)腠理，毛竅也”(《脾胃論·陰陽升降論》)“聲音……在人為喉之竅”(《脾胃論·五臟之氣交變論》)。故筆者認為，東垣《脾胃論》所謂“九竅”，“九”為約數(shù)，表示量多之義，不單局限于某“九個竅”，而是統(tǒng)括人體五臟六腑、四肢百骸、表里內(nèi)外之“機竅”“關竅”。近年來亦有學者提出，臨床上廣義的“九竅”，當泛指人體中的各種竅道，還應包括“胞宮陰道”“脈道”等[4-5]。目前臨床一般所稱“九竅”，包括眼、耳、口、鼻頭面七竅，以及前后二竅，其中前竅又稱前陰，即小便之竅、尿道。BPH不論是觀其排尿困難的臨床癥狀，還是察其尿路梗阻的病理表現(xiàn)，均可歸屬于“前竅不通”范疇。故BPH當屬“九竅不利”病之一。

1.2 脾胃健運是前竅通利的生理基礎

“腎司二陰”思想長期指導著中醫(yī)對前竅不利相關疾病的理論和實踐[6]。而事實上，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)對脾胃和前陰的關系做了相關論述。《素問·厥論篇》：“前陰者，宗筋所聚，太陰、陽明之所合也?！逼⑽负颓案[生理關系密切，主要表現(xiàn)在化生氣血、升降氣機和先后天相互資生三個方面。

1.2.1 脾胃健運則水液代謝正常 脾為后天之本，氣血生化之源?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾……下輸膀胱”，脾胃運化食物，以化生氣血津液，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，參與人體新陳代謝，經(jīng)由三焦的運輸，“清陽出上竅，濁陰出下竅”，最終大量代謝廢物從前竅離開機體。如若脾胃失其健運，則氣血生化乏源，三焦水液代謝失常，患者往往出現(xiàn)小便不利等BPH類似癥狀。張仲景熟諳“水液代謝依賴脾胃健運”之理，創(chuàng)立了大量健運中焦以利水之方，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗草湯、茯苓甘草湯等，多次且大量使用桂枝、白術(shù)、炙甘草、生姜等健脾、溫脾之藥以利水[7]。“人之所有者，血與氣耳”。由此可見，脾胃的運化功能是機體水液代謝的基礎，亦是前竅通利之本。

1.2.2 脾胃健運則升清降濁有序 人體尿液之正常排泄，與肺之宣降、脾之轉(zhuǎn)輸、腎之開闔和肝之疏泄等息息相關，均有賴于一身氣機正常流轉(zhuǎn)?！额惤?jīng)》：“樞利司升降而主乎中者也?！逼⑽腹δ苷＃瑒t升清降濁有序，臟腑功能協(xié)調(diào)，機體水液因而得以正常輸布。高榮林教授認為，臨證治療BPH等“前竅不通”相關疾病，應重視調(diào)暢氣機，可采取“持中央、運四旁”原則，以調(diào)理脾胃氣機升降為主[8]。用藥上可用柴胡、升麻、葛根助脾陽升運，厚樸、陳皮、升降助胃氣和降。脾升胃降，氣機運轉(zhuǎn)，升清降濁有度，自然前竅通利。

1.2.3 脾胃健運則先后天互相資生 與前竅聯(lián)系最為密切的腎，更與脾關系緊密。腎為先天之本，脾腎之間的關系主要表現(xiàn)在先后天互相資生。脾胃運化水谷之功能，有賴于腎精和腎氣的資助，始能健旺；而腎所藏先天之精，亦需后天之精的充養(yǎng)，方能充盛。就水液代謝方面，脾陽根于腎陽，脾運化、轉(zhuǎn)輸水液之功能，有賴于腎陽的溫煦、蒸化；而腎主司水液代謝的功能，亦需脾土的制約，才能開闔有度。

2 “脾胃不足，榮氣下流”是BPH的重要病機

李東垣繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“百病皆由脾胃衰而生” “中氣不足，溲便為之變”等觀點，提出對后世辨治內(nèi)傷雜病影響深遠的“陰火”理論，同時對“脾胃虛致前竅不通”相關病機進行了簡要而精彩的發(fā)揮，散見于《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》等著作中。基于李東垣“陰火”理論，以及現(xiàn)代醫(yī)學對BPH發(fā)病機理的研究，筆者認為BPH證屬正虛邪實，以脾虛為本，濕濁為重要病理產(chǎn)物，“脾胃不足，升降失調(diào)，濕濁下流，腎失開闔”為基本病機，病位以脾、腎為主。

2.1 脾胃不足為BPH根本原因

《內(nèi)外傷辨惑論》：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。既脾胃虛衰，元氣不足?！逼⑻撌荁PH的根本原因。BPH患者起病多緣于飲食不節(jié)、直傷脾胃，或情志過極、橫逆犯脾，或久坐傷肉、體病及臟等因素，導致脾胃受損，運化失常，氣血生化乏源。氣虛則推動無力，水濕不化，聚而成濁。濕濁日漸積聚，為后續(xù)疾病的發(fā)生和進展埋下伏筆。本病患者臨床多表現(xiàn)為乏力、腹脹，均為脾胃氣虛，中焦氣滯所致。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[9]，肥胖是BPH的獨立危險因素，高血壓、高血脂、糖尿病等代謝綜合征與BPH的發(fā)生密切相關，而體育運動的稀缺和不健康的飲食結(jié)構(gòu)亦會促使BPH的發(fā)生，亦證明了脾胃不足在本病發(fā)生、發(fā)展中的關鍵作用。

2.2 濕濁為BPH重要病理產(chǎn)物

基于BPH病發(fā)于下，病程遷延等特點，筆者認為濕濁當為本病重要病理產(chǎn)物?！秲?nèi)外傷辨惑論》：“蓋脾胃不足，榮氣下流……乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖。”患者脾胃氣虛日久，則濕濁漸生。《素問釋義》：“氣化……實則閉癃?！币环矫?，濕為陰邪，易阻滯氣機，致使全身氣化失調(diào)，水液代謝不利，發(fā)為本??；另一方面，濕邪為病，其性重著、粘滯、趨下，“谷氣下流”，循經(jīng)及腎，蓄積于腎臟，阻礙腎精氣化、腎陽蒸騰，腎失開闔，出現(xiàn)尿頻、尿急、淋漓不盡等前竅不利的癥狀。

此外，部分患者縱欲過度，忽視生殖器衛(wèi)生，“邪之所湊，其氣必虛”，感染毒邪。而前列腺解剖位置又處于會陰，易受壓迫，具有易阻易瘀的特點[10]。濕濁、毒邪、瘀血等積于前陰，壓迫尿道及膀胱出口，產(chǎn)生梗阻，致使本病日久加重。多種病理產(chǎn)物互相搏結(jié)，膠結(jié)難去，成為本病纏綿難愈的重要原因。

3 “補中升陽瀉陰火法”是BPH的重要治法

基于上述病因病機以及臨床觀察，筆者認為，治療BPH當重視其脾虛為本，濕濁、毒邪、瘀血為標的疾病本質(zhì)，鑒東垣“陰火”理論，遵“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”的治療方法。

3.1 補中以益氣

脾胃不足為BPH的根本原因，因此治療首重“補中”以益氣。而“補中”點睛之處，在于重用黃芪、人參和炙甘草?！镀⑽刚摗贩Q三藥為“除濕熱煩熱之圣藥也”。“蓋人受水谷之氣以生，所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春升之氣，皆胃氣之別稱也”。以參、芪、甘等甘溫之藥，扶助脾胃，使元氣得復。元氣既建，升降得因，中陽以升，陰火自潛，因此“補中”為后兩步“升陽” “瀉陰火”治療的基礎，不可忽視?！凹认铝?，其心肺無有稟受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護”，BPH可由外感邪毒引發(fā)，通過“補中”固護衛(wèi)氣，加上良好的生活宣教，可以避免患者再次染邪。

3.2 升陽以調(diào)氣機

“通補則宜，守補則謬”。在“補中”的基礎上，需針對BPH“氣機升降失調(diào)”的病機，予“升陽”法治療?！镀⑽刚摗罚骸跋滦苟貌荒苌?，是有秋冬而無春夏……而百病皆起?！碑斠浴爸T風藥，生發(fā)陽氣，是令陽氣升……而令走九竅”。臨床常用升麻、羌活、防風、葛根、細辛等，易水學派稱之為“風升生”藥，借其升發(fā)、向外、向上之性，使全方達到升陽勝濕、疏肝益脾、調(diào)暢氣機的作用。在使用“升陽”法時，也當遵東垣“風藥損人元氣而益其病”之古訓，臨床使用應“少佑之”，適當減少風藥的味數(shù)和藥量。如何選擇最適合BPH的風藥？筆者認為，同樣可遵易水學派“臟腑辨證”之法，選用入足太陽膀胱經(jīng)之羌活最為切合病機。

3.3 瀉陰火以祛濕泄?jié)帷⒀a腎益精

東垣在《蘭室秘藏》指出：“甘溫益中氣，佐以甘寒之品以瀉陰火，用黃連黃柏知母之類。”何為“陰火”，古今醫(yī)家說法不一。考《內(nèi)外傷辨惑論》，東垣于朱砂安神丸方后自注：“《內(nèi)經(jīng)》曰：熱淫所勝，治以甘寒，以苦瀉之。以黃連之苦寒……除濕熱為君。以甘草、生地黃之甘寒，瀉火補氣，滋生陰血為臣?！惫使P者認為，濕濁、濕熱及陰精虧損是“陰火”的這一病理概念的重要組成部分，而BPH“瀉陰火”尤當以甘、苦、寒之藥祛濕泄?jié)帷⒀a腎益精，前者可用黃柏、茯苓、澤瀉、獨活等，后者則以生地、知母等為主。

在補中、升陽、瀉陰火三法基礎上，臨床可根據(jù)患者具體病情，擇機加入理氣、活血、泄?jié)帷⒔舛?、開竅之品，隨證治之。

4 病案舉隅

患者，男，65歲，2020年11月28日就診?；颊哌M行性排尿困難兩年余，繼而出現(xiàn)尿潴留。2019年11月于河北某醫(yī)院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后患者仍無法自主排尿，于北京某醫(yī)院行尿動力學檢查，提示膀胱逼尿肌收縮力弱，予維持導尿治療。2020年9月，患者為求進一步治療，于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院泌尿外科再次行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后患者雖可自主排尿，但仍排尿困難明顯，遂來門診以求中醫(yī)治療。就診時患者排尿不暢，排尿無力，尿線細，尿后淋漓不盡，夜尿3～4次，伴四肢乏力，困倦，精神欠佳，畏寒、納差、腹脹，大便粘膩不爽。舌淡胖，苔白膩，脈沉滑。超聲提示排尿后膀胱殘余尿240 mL，尿流率提示最大尿流率僅3.5 mL/秒。中醫(yī)診斷：癃閉(脾胃虛弱，濕濁下注證)；治以補脾胃，升陽，瀉陰火為法；處方：蜜黃芪60 g、人參9 g、蜜甘草10 g、茯苓15 g、炒蒼術(shù)15 g、陳皮10 g、炒王不留行30 g、羌活6 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、石菖蒲15 g、烏藥10 g、益智仁20 g、菟絲子15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、紅景天15 g、當歸15 g、生地黃30 g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者定期復查膀胱殘余尿超聲。

2020年12月14日二診：患者夜尿次數(shù)較前減少，每晚1～2次，排尿不暢、淋漓不盡、排尿無力等癥狀減輕，仍四肢乏力、困倦、腹脹畏寒。舌淡胖，苔白膩，脈滑。泌尿系超聲提示殘余尿量110 mL。中醫(yī)辨證為脾虛濕滯，升降失調(diào)證。于前方去薏苡仁、石菖蒲、王不留行，加柴胡6 g、砂仁10 g、知母12 g。

2021年1月26日三診：患者訴上述諸證進一步減輕。舌淡胖，苔白膩，脈滑。守方調(diào)理善后。后平均每月隨訪1次至今，患者殘余尿波動在0～20 mL，癥狀控制平穩(wěn)。

按 本案患者刻下表現(xiàn)排尿不暢、排尿等待、淋漓不盡等，為“前竅不利”典型癥狀，結(jié)合困倦乏力、畏寒納差、腹脹便黏及舌淡胖、苔白膩、脈沉滑等癥，證屬脾胃氣虛，濕濁下流。中醫(yī)治療以補中、升陽、瀉陰火為法。方中重用蜜黃芪、人參、蜜甘草甘溫以補中，少用羌活、陳皮(《內(nèi)外傷辨惑論》補中益氣湯方后注謂其能“助陽氣上升”)以升陽，以茯苓、黃柏、生地、菟絲子、枸杞子等瀉陰火，另以紅景天、當歸活血化瘀，蒼術(shù)、薏苡仁祛濕化濁，石菖蒲解毒辟濁，王不留行開竅通絡。標本同治，協(xié)調(diào)用藥。二診時，患者“前竅不利”諸癥緩解，中醫(yī)證型辨為“脾虛濕滯，升降失調(diào)”，加柴胡升舉陽氣，砂仁化濕行氣。患者氣虛為本，不可久用通利之品，故去薏苡仁、石菖蒲、王不留行，加知母配合黃柏、砂仁，即“封髓丹”，于“瀉陰火”中內(nèi)藏“固腎精、益氣化”之意。三診時患者癥狀進一步減輕，膀胱殘余尿量減少，療效肯定。

5 小結(jié)

筆者基于東垣學說理論和臨床實踐經(jīng)驗，認為BPH的中醫(yī)證候有其鮮明的特點，當屬“脾胃虛則九竅不通”范疇，其“脾胃氣虛、升降失調(diào)、濕濁下流、腎失開闔”為本病的病機關鍵，與東垣提出“陰火”理論類似，治療可遵“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”之法，隨證加減，臨床取得一定療效。