姚佳源 張聲生

功能性便秘是一種以排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要癥狀表現(xiàn)的臨床常見疾病，屬于中醫(yī)學“便秘”“后不利”“大便難”等范疇[1-2]。長期便秘(6個月以上)常給患者帶來身心困擾，還可能誘發(fā)或加重心血管、消化道和肛腸疾病等?，F(xiàn)代醫(yī)學中，功能性便秘的確切病因至今尚未完全明確。研究表明，便秘的發(fā)病機制與離子通道[3]、水通道蛋白[4]、腸道Cajal間質細胞功能異常、腸興奮性及抑制性神經遞質[5-6]等密切相關。治療手段也從單純地使用瀉劑、促胃腸動力藥物等逐漸轉向調整機體微生態(tài)發(fā)展，接近中醫(yī)整體觀念。本病的中醫(yī)辨證分型在臨床中暫不統(tǒng)一，依然存在按照臨床經驗開展辨治的情況。由于功能性便秘的產生與各大臟腑功能失衡緊密相關，因此常規(guī)采用的中藥治療往往針對各大臟腑氣血陰陽進行調理。但臨床中仍有部分便秘療效不佳，即使從臟腑辨治仍遷延難愈，或當時緩解，過后又反復。三焦焦膜作為遍布人體胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜，處于半表半里之間，溝通內外，為氣血津液出入之樞紐。其病變不僅可直接引起功能性便秘，更因其為溝通各臟腑的道路，可使腸道受他臟之病傳導而為病。因此對于常規(guī)治療仍效果欠佳的功能性便秘，可以三焦為切入點治療。本文擬從三焦焦膜理論探討功能性便秘的治療要點與方藥，為本病辨治提供一定思路。

1 焦膜實質與其在腸道解剖的古今認識

1.1 歷代醫(yī)家對三焦焦膜實質的探討

三焦之名源于《內經》，為六腑之一。歷代醫(yī)家對三焦實質認識不一，近年來的研究主要集中在對其“有名有形”和“有名無形”之間，爭議頗多。關于三焦“無形說”的研究多認為“無形”之意不可用現(xiàn)代醫(yī)學的生理、解剖觀點來理解[7]，如孫思邈言三焦“可聞不可見”，楊上善言其“無別臟形”[8]。而后徐靈胎言[9]：“何得謂之無形？但其周布上下，包括臟腑，非若五腑之形，各自成體，故不得定其象，然謂之無形則不可也。”從而可知所謂“無形”之意其實意為三焦有其具體之形，只不過與他臟不同，不具備特定形態(tài)，故此“無形”實為“有形”。

《類經·臟象類》 云：“三焦者……包羅諸臟，一腔之大腑也?！薄堆C論》中言：“三焦……即人身上下內外相連之油膜也?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》[10]中寫道：“三焦和膜乃同一物……上焦即心肺連于心下之膜，中焦為脾胃之膜，下焦為包腎絡腸之膜?！币陨隙贾赋鋈故且淮笥行文ば愿鳎址Q焦膜，其包裹胸腔及腹腔內臟器，廣布人體。不僅根據(jù)臟腑范圍可分為上中下三部，還溝通內外，在肌肉、脂膜、筋膜、體表等之間，是人體內外之分界，處于半表半里之間。焦膜包裹腸道，通透性強，向外與腹腔及他臟相接，吸納轉運營養(yǎng)；向內延伸至腸壁，與脈絡伴行，滋潤腸腑，運氣推動腸腑，與之共同完成生理功能。

1.2 現(xiàn)代對焦膜解剖與腸道組織的研究

當代醫(yī)家對三焦實質的探討仍在繼續(xù)。著名醫(yī)家孔光一教授認為，三焦膜系又可分為外通膜系與內通膜系[11-12]。其中外通膜系直接與外界相通，相當于現(xiàn)代醫(yī)學之腸系膜、網(wǎng)膜、輸尿管及腹腔內的淋巴的分布[13-14]。而內通膜系則深入機體各部，隨脈絡布滿臟腑內外。膜層錯綜復雜，卻又可組合成片，相互聯(lián)系。近年來，隨著人體組織實時組織學成像技術的發(fā)展，科學家們發(fā)現(xiàn)了一種連續(xù)網(wǎng)狀結構的“間質”，包括膠原蛋白、彈性蛋白、糖胺聚糖和其他細胞外基質成分，其在許多受到間歇性或節(jié)律性壓迫的組織中可被觀察，包括整個胃腸道和膀胱的黏膜下層、真皮、支氣管周圍和動脈周圍的軟組織和筋膜[15]。這些間質空間在全身是連續(xù)的，在體內可令流體通過并流動于人體纖維組織之間[16]，這與內通膜系概念有所類似，為焦膜概念提供了進一步的解剖依據(jù)。

腸道之腸系膜、筋膜與腸及腸壁之間的結締組織之間的間質參與調節(jié)了液體與其他溶質及小分子的流動，從固有層通過黏膜肌層到黏膜下層，然后通過固有肌層進入漿膜下和腸系膜筋膜，同時黏膜下間隙與腸壁血管外膜和神經膜之間的連續(xù)性也很明顯[17]。這正與焦膜類似，聯(lián)系上下，溝通內外。腸道與之比鄰，相互影響。

2 焦膜為樞紐，生理上助腸道傳化

2.1 三焦焦膜為氣、水、火之通道

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《難經》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑?！比篂榻蛞狠敳纪ǖ溃彩菤膺\的道路，是人體之樞紐。焦膜以其獨特的結構，將氣血津液精運送至全身，在內潤澤臟腑，在外通行四肢，令氣達皮肉筋骨而行于血[18]。由于人體所有臟腑分別位于焦膜所經過的上中下三處，被其包裹保護，故其生理作用與對應位置的臟腑有聯(lián)系，而非獨立顯示。三焦與心包絡互為表里，且外應皮膚肌肉腠理，故焦膜不僅運氣行水，還是行火之路，發(fā)揮少陽相火生氣之功[19]。水得火產生氣化生態(tài)，維持著人體環(huán)境。

焦膜因其獨特的解剖位置，在人體中受各相鄰臟腑影響，生理上與之交互，如心肺行氣行血之功可助焦膜能運行衛(wèi)營諸氣；焦膜通氣之功需借助肝之疏泄之力共同推動；肝血的滋養(yǎng)、腎精的化生又使焦膜濡潤，弛張有度。這種影響是相互的，《難經》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑?！苯鼓ね〞秤质垢髋K更好地完成生理功能，同時作為橋梁道路，可助一臟溝通另一臟，以此加強臟腑生理。

2.2 焦膜通達則腸道傳導通暢

“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦，滲而俱下”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)。位于中下部的焦膜除運火化氣、通調水道外，受位置影響，在腸道還有吸收運輸營養(yǎng)物質、滋潤腸絡、將代謝產物排入腸道的作用。同時焦膜之氣推動腸道，助之排泄糟粕，是助大腸完成生理活動的一大環(huán)節(jié)。由于焦膜廣布人體的特性，各臟腑的生理功能與焦膜有所交互。腸腑可通過焦膜間接得其他臟腑之助，完成傳化功能。

現(xiàn)代研究中，腸道之網(wǎng)狀間質填充了腸道組織間隙[20]，同時成為腸道神經與血管的纖維覆蓋物，使腸邊界以外的結構有一定連續(xù)性。間質可滲透微小的細胞外顆粒的運動，維持了宿主的生理屏障和免疫功能，在營養(yǎng)物質和代謝物的上皮運輸以及對穿透微生物群的防御中發(fā)揮重要作用[15]。這與焦膜通臟腑、貫營衛(wèi)、化氣行水、運轉樞機功能相似。

3 焦膜失疏、氣水運行障礙可導致功能性便秘

三焦焦膜為人身氣機、水、火升降出入之道路，故“氣”“水”“火”構成焦膜病三大病機要素[21]，久之又可成瘀。由于與分三而居的臟腑毗鄰，焦膜病變范圍廣泛、上下牽涉，其病可因焦膜連裹關系而由不同處臟腑累及而成，故焦膜之病也受各臟腑影響。各臟腑的病變可自焦膜傳導而及大腸，使之氣水通調失常，大便秘結。

3.1 焦膜氣滯則見便秘腹脹

少陽三焦氣樞不暢可導致氣機郁滯，甚則氣逆，故焦膜病可見胸腔、腹腔出現(xiàn)悶、脹、堵、痛、按之硬等表現(xiàn)[22]。在焦膜病中，氣機停滯必然引發(fā)焦膜水液運行障礙，形成痰濕水飲。反之，痰飲的產生又可加重氣機失常。由于其面積廣泛，痰飲可停滯于全身多個部位。停滯腸膜則可使腸道失潤，氣機受阻而致傳導功能受阻，使排便次數(shù)減少，難以排出。加之焦膜病理影響相鄰臟腑，包繞腸腑則氣郁可由外及里，導致腸道氣虛或氣滯，推動無力則便秘，或見呃逆噯氣，矢氣頻作。另外，若脾虛氣滯或肝郁氣滯也可影響焦膜，使胃腸膜滯，阻礙內通膜系血運，使大便難下。

3.2 痰聚三焦因而病纏難愈

焦膜為行水之道，若水道不利，可見痰飲停聚、水濕泛溢。由于其面積廣泛，病位涉及臟腑外、軀殼內，在半表半里之間，故痰飲可停滯于全身多個部位，甚則彌漫三焦。既有肌膚表證，又見臟腑里證，難以用單純汗、吐、下之法解除，導致病情纏綿反復，持續(xù)不解?！敖蛞航曰癁樘碉?，不能下滋腸腑”[23]，導致便秘反復難愈，同時身有痰飲兼見，如咽中有痰難以咯出、身重而腫、四肢沉重等[24]。所謂“不能通氣，俱為痰阻”，痰飲又可導致氣機不暢而停滯，焦膜氣滯又必然使水聚而成痰。焦膜之氣、水之病可互為對方病因，從而反復加重，惡性循環(huán)，出現(xiàn)氣水同病的表現(xiàn)。各臟腑的病變也可自焦膜傳導，病及大腸。如脾胃中氣郁滯、肺臟燥熱邪盛、肝臟疏泄失常、肝腎精血虛損，皆可致水飲停滯焦膜，水道堵塞，則又生兼證而難愈。

3.3 水熱互結導致病情復雜

焦膜為火之通路，若相火失布，可致火熱內結。氣機郁滯也易生濕生熱，或有痰飲郁久導致水飲郁火，寒熱錯雜[25]。此熱偏盛之便秘可兼見心下、少腹硬滿，或中脘煩悶，心煩口渴，舌干舌燥等癥[26]。如合并胃腸積熱，胃熱津傷，或因肝郁化火傷津，邪移大腸，皆可見膜系失潤，腑失通利；若肺之焦膜外通失疏，肺燥肺熱之邪隨焦膜下移大腸，則傳導失職而成便秘。若病情遷延，則本又更虛，惡性循環(huán)，甚則內邪停滯，相互膠結，日久成瘀，使三焦膜層轉輸更難而成久秘。

4 從焦膜理論出發(fā)治療功能性便秘

在治療功能性便秘的過程中，各醫(yī)家注意到在使用下法同時也應注意對人體整體的調護，故多有經驗從肺、脾、肝、腎論治便秘[27]，然而三焦作為一巨大腑器，不僅直接影響腸腑通暢，更是將各臟腑與之聯(lián)系的一大媒介，若焦膜不暢，如兩地間橋梁堵塞，即使當次治療達到通腑效果，日后仍易再次發(fā)病，難以治愈。且因其廣布人體的特點，涉及臟腑廣泛，病情復雜，形成寒熱錯雜，虛實夾雜之勢。故即使從其他臟腑論治本病，仍需注意兼顧調暢焦膜。另外，由于三焦同為水、氣、火之通道，在臨床中還需根據(jù)三者偏重調整用藥。

4.1 宣暢三焦為治療核心

治療因焦膜病導致的功能性便秘應以調暢三焦為主，宣通氣水通道。少陽三焦以通為用，與大腸傳導之功有所呼應。焦膜為病，至影響人體下部大腸表現(xiàn)為便秘時，往往已不止單純氣機失常，樞機不利引起痰飲停滯的各類癥狀更為常見。首選小柴胡湯以運轉樞機，溝通上下。此方病機本屬正邪交爭于表里之半[28]，令不同性味之品合于一方，寒熱并用，攻補兼施。方中柴胡稟少陽生發(fā)之氣，調暢氣機，轉樞利則腠膜暢；黃芩可升可降，陰中微陽，清相火之郁，又同入肺與大腸經，正應溝通三焦之法，釜上揭蓋，清肺火而除大腸之郁滯。半夏化痰散結，降逆寬中，除焦膜停滯痰飲。人參、炙甘草扶助正氣，以助氣機重啟運轉，元氣得生，以助營衛(wèi)。生姜、大棗和胃生津，通調水道。本方雖輕，然寒熱并用，攻補兼施，可和解少陽，宣暢三焦，從而達到治療效果。

4.2 根據(jù)病之癥結加減方藥

宣暢三焦時，還應注意病理因素的偏重。倘若焦膜病在瘀血而選用理氣之法，即使宣暢三焦法可使病情略有緩解，然瘀血不除仍會導致病情反復。故判斷并針對阻滯焦膜通暢的病理因素選方用藥是焦膜辨治的重點。若三焦氣機郁滯更甚，氣滯重于飲停，可予柴胡疏肝散增強行氣疏肝消導之力。若氣郁化火，可加梔子、丹皮、黃連等取丹梔逍遙散之意，清熱平肝，養(yǎng)陰生津。若痰停濕重，應著重疏散水飲，單用小柴胡湯效力不夠，可合三仁湯祛濕化痰、疏利淡滲。若水飲內郁生熱，水熱互結于焦膜，可加予小陷胸湯清熱利濕，通結下氣，清利三焦。另外，若腸外焦膜病理產物日久不祛，易使血不行常道而瘀積，可加桂枝茯苓丸[12]逐水化瘀，鏟除焦膜道路障礙?？傊R證中需仔細辨別阻滯焦膜的病理因素，才能消除癥結，疏通道路。

5 結語與展望

臨床中，功能性便秘患者常病情較長，病機復雜，癥狀多變，因此治療中需根據(jù)病人的實際情況綜合應用。其中焦膜代謝失常為功能性便秘一重要病機，其特點為兼見胸腔、腹腔之堵、脹、悶；既可見肌膚表證，亦有臟腑里證；病及焦膜，必然病程持續(xù)，纏綿反復，且常出現(xiàn)水飲郁火，寒熱并見。而三焦焦膜位于半表半里之位，為少陽樞機、氣水火之通路，從焦膜入手治療可為病情纏綿膠著、寒熱錯雜、表里同見的難治功能性便秘帶來轉機。在治療此類功能性便秘時，宣透三焦之法為其核心治法，根據(jù)阻滯三焦宣暢病理因素不同，著重除痰飲、消氣滯、清火熱、化瘀血等法。基于焦膜理論治療功能性便秘的應用仍需更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。