朱宏勛 解曉靜 曹銳

李文泉教授為首都國醫(yī)名師，師從國醫(yī)大師方和謙，為第五、六批國家級名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，擅長治療心腦血管疾病。筆者跟隨李文泉教授抄方學習期間，對其使用瓜蔞薤白類方的病案進行了整理及數(shù)據(jù)分析，結合李文泉教授平素的臨床實踐指導，總結了李文泉教授對胸痹“陽微陰弦”病機的認識及瓜蔞薤白類方的理解、臨床組方加減、應用的范圍、相關藥物的配伍等，對瓜蔞薤白類方的臨床應用有一定的借鑒作用。

1 “陽微陰弦”解釋為“上焦陽位虛損，陰邪上乘陽位”

瓜蔞薤白類方源于漢代張仲景的《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》，該篇首次提出胸痹的名稱，認為其病機是“陽微陰弦”，根據(jù)這一病機，結合不同辨證特點，乃立“瓜蔞薤白白酒湯”“瓜蔞薤白半夏湯”“枳實薤白桂枝湯”三張經(jīng)方，用于治療胸痹，三方皆有宣陽通痹之功效，又各有特點。張仲景胸痹三方均用瓜蔞、薤白，其意在于理氣寬胸、祛痰通陽，合稱為瓜蔞薤白類方。

瓜蔞薤白類方針對胸痹“陽微陰弦”之病機，胸痹“陽微”之病機，古今醫(yī)家各有認識[1-4]，多數(shù)醫(yī)家認為胸痹是因為上焦心陽虛衰，導致痰濁、寒凝、氣滯、血瘀等病理變化，引起胸陽痹阻，出現(xiàn)胸痹痛證。有人認為“陽微陰弦”一詞，當看作偏義復詞，意義主在“陰弦”，胸痹的根本病機是寒邪、痰濁、瘀血等導致“胸陽不宣”或“清陽失曠”；也有人認為“陽微陰弦”指的是脈，“陽”是指寸口脈，“陰”是指關、尺脈，陽微陰弦脈就是寸脈弱，關、尺脈一點也不弱，甚至還弦而有力；還有學者認為“陽微”是陽位的虛衰，也就是上焦心肺的虛損?！瓣幭摇笔遣±懋a(chǎn)物或病理狀態(tài)，包括水濕、痰濁、寒凝、血瘀、氣滯等。當代醫(yī)學大家鄧鐵濤教授[5]也強調“陽微陰弦”是胸痹的基本病機，指出“陽微陰弦”是指胸中陽氣不足，下焦陰盛( 痰濁瘀血等)，指出冠心病系陽虛或痰涎水飲為病，治療以除痰通陽為主，同時鄧鐵濤教授也認為心虛必累及陰陽氣血，輕則氣虛血瘀，重則為陰虛陽虛。尉中民教授[6]亦謹守《金匱要略》“陽微陰弦”之病機，認為胸痹的發(fā)生，是因為心肺脾腎陽虛，導致寒邪內生，陰盛之邪上乘陽虛之上焦，而成胸痹心痛。但臨床患者情況復雜，辨證時上焦不僅陽氣虛，常常存在氣陰兩虛，因此尉中民教授臨證常用生脈散為主方治療胸痹。

李文泉教授認為“陽微陰弦”是胸痹心痛疾病發(fā)生過程中起了決定性作用的病理機制?！瓣栁ⅰ笔紫仁侵干辖龟枤庀鄬τ诓⌒皝碚f是虛衰的，“陰弦”則是指陰寒、痰飲、瘀血、氣滯等病邪或病理產(chǎn)物，上乘于胸，從而導致胸痹心痛。然而臨床實際情況中，“陽微”又不僅僅限于上焦陽氣虧虛，還包括上焦心肺的氣、血和陰液等的虧虛，常常與上焦陽虛共同存在。因此“陽微”應理解為上焦陽位的虛損，包含陽虛，又不限于上焦陽虛，還可能有上焦心肺的氣、血和陰液等的虧虛?，F(xiàn)代臨床流行病學調查統(tǒng)計了冠心病的中醫(yī)證候特征，結果亦驗證了此觀點[7]，因此治療上當用溫通類藥物針對其關鍵病機，如果患者有陰血虧虛的癥狀，也不排斥滋陰養(yǎng)血類藥物，如有熱象，也可適當應用清熱藥物，瓜蔞薤白類方中瓜蔞本身亦有清熱化痰之功效，因此臨證時不必拘泥，當認識病機，并結合當時辨證來處方用藥。

2 結合“安和五臟，權衡緩急”思想，應用瓜蔞薤白類方治療胸痹

李文泉教授對于胸痹的治療，提出“安和五臟，權衡緩急”的辨治思路[8]，其辨證思想與處方用藥同周仲瑛教授從五臟相關診治胸痹[9]有所不同，周仲瑛教授診治胸痹,分別從心肺同病,痰瘀閉阻、心腎兩虛, 陰陽失調、心脾同病,中陽不足、心肝同病，氣血不利論治。而李文泉教授提出的“安和五臟”是指辨證論治時要以心臟為核心，且要調整心與其他四臟間的虛實關系，要調節(jié)陰陽平衡，強調“以平為期”。心與其他四臟并非簡單的關聯(lián)關系，其他四臟在心病的發(fā)病過程中也有虛實和正邪偏盛之差異。所謂“五臟六腑皆可致心痛，非獨心也”，因此治法上有從心、從肝、從脾、從肺、從腎論治之不同，以“心”為中心，五臟同調，根據(jù)病情的緩急，扶正祛邪，調整身體陰陽失衡狀態(tài)，恢復臟腑陰陽氣血的平衡，使五臟安和而病情痊愈。李文泉教授運用“安和五臟，權衡緩急”的治療思路，結合“陽微陰弦”的病機認識，對瓜蔞薤白類方進行加減，創(chuàng)立五張胸痹心痛經(jīng)驗方。

2.1 從“心”論治，予益氣養(yǎng)心通絡方

從“心”論治，是因為心主血脈，心氣虛則鼓動無力，導致心血不足或血行不暢，瘀阻心絡，不通則痛或不榮則痛。心氣虧虛是胸痹的病機關鍵，心氣虛貫穿于胸痹心痛發(fā)生發(fā)展的全過程。李文泉教授治療胸痹心痛創(chuàng)立的基礎核心處方“益氣養(yǎng)心通絡方”，此方以瓜蔞薤白湯合生脈飲與丹參飲加減組成。

方劑組成：全瓜蔞、薤白、黨參(人參或太子參)、麥冬、五味子、茯苓、丹參、黃芪、紅景天、檀香、三七粉、炙甘草。

此方以瓜蔞、薤白為君，瓜蔞能寬胸理氣，滌痰散結，薤白能溫通心陽，理氣祛痰。以生脈飲合丹參飲為臣，生脈飲中人參大補心氣，麥冬養(yǎng)陰益胃生津，五味子斂肺滋腎，三藥一補一潤一斂，益氣養(yǎng)陰生津復脈；丹參飲中丹參、檀香活血祛瘀，溫中止痛。佐以黃芪、茯苓健脾補中，紅景天益氣活血通脈；三七粉活血補血，以炙甘草為使，緩急止痛調和諸藥。全方益氣養(yǎng)心通絡，使心氣得補，痰瘀得化，心脈得通，心痛得止。

2.2 從“脾”論治，予養(yǎng)心化痰通絡方

從“脾”論治，脾主運化，飲食不當，過食肥甘生冷或嗜酒，以致脾胃損傷而聚濕成痰，痰阻脈絡則導致氣滯血瘀發(fā)為胸痹心痛。痰、瘀、濕、濁是胸痹心痛的基本病因，瘀是病理基礎，痰瘀互結，阻于絡脈，形成微型癥瘕，就是常說的動脈粥樣硬化斑塊形成，久治不愈造成心梗。由于內傷之痰源于脾虛，化痰濕之法必以健脾補氣為先，佐以化痰祛濕活血通絡。此類患者胸痹心痛辨為脾虛失運，痰濕阻絡之證候，臨床采用心脾同治用健脾化痰通絡的方法來治療。李文泉教授組方“養(yǎng)心化痰通絡方”，此方由瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加減組成。

方劑組成：全瓜蔞、薤白、法半夏、黨參、黃芪、陳皮、茯苓、丹參、浙貝母、荷葉、澤瀉、焦山楂。

醫(yī)圣張仲景《金匱要略》曰“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，半夏辛散消痞，化痰散結，瓜蔞配半夏，化痰消痞，相輔相成，則痰化痞消，寬胸散結的作用顯著。二陳湯的功效是燥濕化痰，理氣和中，脾失健運，濕無以化，濕聚成痰，阻于胸膈，脈絡氣機不暢致胸痹心痛。方中陳皮合半夏，君臣相配不僅增強了燥濕化痰之力，又體現(xiàn)了治痰先理氣、氣順則痰消之意，佐以茯苓、甘草健脾滲濕和中以杜絕生痰之根源。二陳湯是健脾化痰的主要方劑，有很好的調理脾胃的作用。

2.3 從“肝”論治，予養(yǎng)心解郁通絡方

從“肝”論治，肝藏血、主疏泄，而心主血、主行血，肝臟有疏泄氣機、助心行血的功能。肝主情志，肝藏魂，心藏神，肝和心在情志活動和血液運行方面有著很緊密的聯(lián)系。肝藏血，心行之，肝血不足，則心血不充，產(chǎn)生血瘀；肝氣郁滯，氣郁不行則動力不足，所謂氣滯則血瘀，出現(xiàn)經(jīng)絡不暢或不通；肝臟體陰用陽，如果肝用太過，耗傷肝陰，導致肝血減少，影響心脈氣血運行，導致心脈氣血運行不暢而患胸痹心痛。近代醫(yī)家也有主張肝失疏泄，氣血瘀滯為胸痹心痛發(fā)病的根本原因。臨床采用心肝同治，用疏肝理氣解郁的方法來治療。李文泉教授組方“養(yǎng)心解郁通絡方”，方由瓜蔞薤白半夏湯合柴胡疏肝散加減而成。

方劑組成：全瓜蔞、薤白、法半夏、太子參(或黨參)、丹參、柴胡、黃芩、枳殼、香附、郁金、赤芍、炙甘草。

本方在基礎方中加柴胡疏肝散疏肝理氣，活血止痛。柴胡疏肝散是在四逆散的基礎上化裁而來，四逆散有柴胡、枳殼、赤芍、甘草四個藥，加川芎、香附二藥，加強理氣活血的作用。方中柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，解表退熱，枳殼具有消積化痰、理氣寬中、行滯消脹的作用。香附可以疏肝解郁、行氣寬中、活血止痛。枳殼配香附，二藥合用加強了疏肝理氣止痛的功效。

2.4 從“肺”論治，予養(yǎng)心補肺通絡方

從“肺”論治，是因為心主血，肺主氣，氣為血之帥，若肺氣虛弱，宗氣不足，則血運無力，導致血行不暢，或肺氣宣降輸布失常，痰濕內停瘀阻心脈則發(fā)為胸痹心痛。此類多為老年患者，并多伴有慢性支氣管炎、哮喘病、肺心病，治療采用心肺同治益氣補肺法，李文泉教授組方用“養(yǎng)心補肺通絡方”。方由瓜蔞薤白半夏湯合生脈飲、保元湯加減組成。

方劑組成：全瓜蔞、薤白、法半夏、黃芪、黨參、麥冬、五味子、茯苓、丹參、蘇子、葶藶子、杏仁、炙甘草。

保元湯由黨參、黃芪、炙甘草組成，是補肺氣、補脾氣的首選方劑。此方加入“益氣養(yǎng)心通絡方”中，心肺脾同補，心脈溫通，瘀血祛、心痛止。

2.5 從“腎”論治，予養(yǎng)心滋腎通絡方

從“腎”論治，腎藏精為先天之本，人體陰陽之根，藏真陰，寓真陽，為機體一切生命活動提供陰精和陽氣。心為陽主火，腎為陰主水。心得腎水滋潤則精神充沛，腎得心火溫暖則泉源不竭。正常人應心腎相交，水火既濟。如腎陰腎陽虛衰，心腎失交，都可以影響心臟血液的充盈及脈絡的通行，導致胸痹心痛的發(fā)生，因此腎虛是胸痹心痛發(fā)病的重要病因。此類多為老年患者并多伴有各種慢性病，如糖尿病、高血壓等。此類患者胸痹心痛辨為心腎失交，脈絡痹阻之證候，治療采用心腎同治、益氣滋腎法，李文泉教授組方用“養(yǎng)心滋腎通絡方”。方由瓜蔞薤白合生脈飲、六味地黃丸與二至丸加減組成。

方劑組成：全瓜蔞、薤白、太子參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、生地、山萸肉、丹皮、茯苓、女貞子、旱蓮草。

“六味地黃丸”是滋補腎陰的經(jīng)典方劑，可治療頭暈、耳鳴、盜汗、腰膝酸軟等癥。“二至丸”由女貞子、旱蓮草二藥組成。女貞子為冬至日采，而旱蓮草為夏至日采，冬至一陽生，夏至一陰生，取冬夏二至，故名“二至丸”，有陽生陰長陰陽平衡的作用。其藥有滋補肝腎、安眠烏發(fā)的作用。二方加入益氣養(yǎng)心通絡方中達心腎同治的目的。

3 應用瓜蔞薤白類方治療心悸、咳嗽、喘病、郁病等

筆者統(tǒng)計了李文泉教授的286例使用瓜蔞薤白類方的醫(yī)案，出現(xiàn)頻數(shù)最多的前5種中醫(yī)病名依次為：胸痹心痛、心悸、咳嗽、喘病、郁病。李文泉教授將瓜蔞薤白類方運用于心悸、咳嗽、喘病、郁病等，皆因這類疾病中有部分患者存在“陽微陰弦”之病機。如心悸之患者，或因虛損，如氣血陰陽不足；或因邪實，如痰飲瘀血阻滯，導致心失所養(yǎng)而見心悸。臨床則常?？梢娞搶崐A雜之患者，存在“陽微陰弦”之病機，因此，對于心悸為主癥，伴有胸悶、胸痛患者，李文泉教授常在瓜蔞薤白類方基礎上，根據(jù)患者虛實情況，予以益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、理氣、活血、化痰、祛飲等藥物，同時用安神定悸類藥物。老年咳嗽、喘病患者，其上焦肺臟本就存在肺氣虛或氣陰兩虛之證候，因外感或內傷導致痰飲阻滯、肺失宣肅、胸陽不振，常常出現(xiàn)胸悶、憋氣、喘息的癥狀，對于此類患者，李文泉教授認為存在“陽微陰弦”之病機，可以予以瓜蔞薤白半夏湯結合二陳湯加減治療。李文泉教授還將瓜蔞薤白類方運用于郁病患者，皆因這類疾病中有部分患者存在“陽微陰弦”之病機，治療上于瓜蔞薤白類方基礎上加用舒肝解郁類藥物，具有較好的療效，體現(xiàn)了李文泉教授辨證與辨病機相結合的治療思想。

4 應用瓜蔞薤白類方與他藥配伍的經(jīng)驗

4.1 單味中藥配伍應用

筆者統(tǒng)計李文泉教授使用瓜蔞薤白類方的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)李文泉教授應用瓜蔞薤白類方時，常常配合使用蘇梗(使用率94.4%)，李文泉教授使用蘇梗，取其寬胸利膈順氣之功效，加入蘇梗，使陽氣通達的同時，讓氣機運行起來，能通心陽、散痰結，行氣郁，不論對于胸痹心痛，還是對于心悸、咳嗽、喘病、郁病等，都有治療效果。陸進輝等[10]總結了瓜蔞薤白半夏湯經(jīng)過加減用于治療心、肺疾病，臨床報道多為胸部疾病，雖病種繁多，但多因胸中大氣運轉失調所致，胸中大氣恢復運轉，諸癥漸消，正如張仲景在《金匱要略·水氣病脈證治》篇中說到“陰陽相得,其氣乃行，大氣一轉,其氣乃散”，亦為強調人體氣機運轉正常,則陰寒邪氣自行消散，加入蘇梗正是為了促進氣機之運轉。瓜蔞薤白加蘇梗是李文泉教授在瓜蔞薤白類方認識的基礎上的臨床發(fā)揮。

李文泉教授應用瓜蔞薤白類方時，配伍使用率50%以上的還有炙黃芪(使用率70.3%)、炙甘草(使用率69.2%)、丹參(使用率68.9%)、紅景天(使用率65.7%)，考慮主要是應用于胸痹心痛的患者，針對大多數(shù)患者存在氣虛血瘀證候，因此予以益氣活血治療。

4.2 藥對配伍應用

李文泉教授使用瓜蔞薤白類方時，根據(jù)中醫(yī)證候及不同病機，常常配伍使用不同藥對。患者若胸痛劇烈，或刺痛有定處，或舌質暗有瘀斑，考慮瘀血阻滯者，常用降香+丹參、紅花+桃仁或丹參+紅花+桃仁；患者血瘀證，伴見氣短倦怠，乏力懶言，或自汗等氣虛癥狀者，常常加用炙黃芪+紅景天；患者若見氣陰兩虛相關癥狀，則常加用太子參+麥冬+五味子，取生脈飲之意，以太子參代替人參，雖然補氣功效不如人參，但是加強了養(yǎng)陰生津的功效，反映了李文泉教授益氣養(yǎng)陰并重的思想；患者若是伴有失眠驚悸等癥狀，則常常予以煅龍骨+煅牡蠣，以重鎮(zhèn)安神定悸，并常用柏子仁+炒棗仁，以養(yǎng)心安神；患者若出現(xiàn)腰膝酸軟，常常加用炒杜仲+桑寄生，益腎壯腰。患者若脾虛痰濕較重，則常常予以炒蒼術+白豆蔻，以健脾祛濕治療。痰盛患者，常配二陳湯；肺熱患者常用炙桑皮+地骨皮清肺熱，滋陰患者常加用女貞子+旱蓮草。

5 驗案析評

5.1 胸痹病案

患者，女，60歲。2012年8月14日初診?；颊咝夭筷嚢l(fā)性疼痛3個月。牽涉至咽部噎堵感，每次發(fā)作后休息約30分鐘后可自行緩解，伴困倦乏力，飲食可，睡眠不實，二便調。既往2010年右腎切除術，高血壓病史10年。舌質暗，苔薄白，脈沉細。心電圖:v5、v6導聯(lián)ST段下移0.05 mv。西醫(yī)診斷：冠狀動脈供血不足。中醫(yī)診斷：胸痹；胸陽不振、氣虛血瘀。治法：寬胸理氣，益氣活血。處方：全瓜蔞20 g、薤白15 g、蘇梗10 g、丹參15 g、檀香6 g、合歡花15 g、桃仁10 g、太子參10 g、麥冬10 g、五味子10 g、炙甘草10 g。7劑水煎服，日1劑，每日兩次。二診：2012年8月21日，患者訴癥狀減輕明顯，胸痛發(fā)作持續(xù)時間及發(fā)作次數(shù)均較前減少。咽部噎堵感消失，乏力癥狀亦有緩解。舌質暗，苔薄白，脈沉細。處方：全瓜蔞10 g、薤白6 g、蘇梗10 g、丹參10 g、檀香3 g、合歡花6 g、太子參15 g、麥冬10 g、五味子10 g、炙甘草10 g。14劑水煎服，日1劑，每日兩次。

按 此病案患者發(fā)作性胸痛，休息后緩解，結合心電圖表現(xiàn)，中醫(yī)診斷胸痹，現(xiàn)代醫(yī)學診斷冠狀動脈供血不足明確?；颊咄瑫r伴有咽部噎堵感，為胸陽不振導致氣郁咽喉，患者發(fā)作性胸痛，休息后緩解，乏力，脈沉細為心氣不足之癥，舌暗為瘀血阻滯之象。因此中醫(yī)辨證為胸陽不振、氣虛血瘀。本案為虛實夾雜之證，即《金匱要略》之“陽微陰弦”病機所在，李文泉教授以瓜蔞薤白湯宣痹通陽、寬胸理氣，同時兼以生脈飲補益氣陰，予以丹參飲加減活血化瘀，對于虛實互見的胸痹臨床收效明顯。尤其在復診時針對患者邪實漸輕而以正虛為主的病機特點，加強益氣養(yǎng)心藥的劑量，減少活血化瘀類藥，以防耗傷氣血，體現(xiàn)了中病即止、顧護正氣為主的治療思路。

5.2 咳嗽病案

患者，女，84歲。2020年1月7日初診?；颊呖人孕貝灠雮€月。半月前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，肺部CT提示肺部感染，用消炎藥物一周，諸癥減輕，但仍咳嗽，自覺胸悶憋氣，痰不易咳出，咽中不適，夜間憋氣，納便可。舌質紅，苔薄黃，脈細略數(shù)。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽；痰濕阻肺，肺氣不利，胸陽不振。治則：通陽寬胸，祛痰止咳。方藥：全瓜蔞15 g、薤白15 g、蘇梗10 g、絲瓜絡10 g、陳皮15 g、法半夏10 g、浙貝15 g、茯苓20 g、膽南星10 g、杏仁10 g、炙桑皮20 g、地骨皮10 g、黃芩15 g、魚腥草20 g、連翹20 g、牛蒡子10 g、射干10 g、桔梗10 g、生甘草10 g。湯藥7劑，日1劑，水煎服，并囑患者清淡飲食，忌辛辣發(fā)物。2020年1月14日復診?；颊呖人孕貝灉p輕，咽中不適緩解，舌質淡紅，苔薄黃，脈細。前方減魚腥草、連翹、牛蒡子，繼服湯藥7劑?；颊叻幒罂人詽u好，之后在社區(qū)就診，調藥治療后漸愈。

按 本案患者為肺部感染后咳嗽未愈，中醫(yī)診斷咳嗽明確。此患者外感寒邪，經(jīng)治療表證已解，患者仍咳嗽伴胸悶憋氣，此為外感后痰濕內生，痰濕阻肺，肺氣不利，胸陽不振之癥；咽中不適，夜間憋氣，為痰阻氣道，肺失宣肅；舌質紅，苔薄黃，乃內有痰熱郁阻之征。脈細略數(shù)，為虛實夾雜之象?；颊吣昀象w弱，胸中陽氣不振，邪欲去而正不復，清陽不展，陰乘陽位，用瓜蔞薤白劑治療正合方義。故李文泉教授予以瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加減治療，寬胸理氣，化痰止咳，予瀉白散加減清肺熱，取得較好療效。