李盼盼 吳力群 馬佳 霍子劍 高詩宇 路晨 張寧寧

過敏性鼻炎—哮喘綜合征(combined allergic rhinitis and asthma syndrome，CARAS) 是世界變態(tài)反應組織近些年新提出的病名，屬于氣道慢性炎癥性疾病。過敏性鼻炎( allergic rhinitis，AR) 與支氣管哮喘( bronchial asthma，BA)兩者歸于同一氣道，在誘發(fā)因素、發(fā)病機制、治療等方面存在相通之處[1]。流行病學表示15%～38%的AR患者合并BA，BA患者中6%～85%合并鼻部癥狀，國內BA合并AR的患病率為26.67%～54%，兩者之間彼此關聯(lián)，相互影響[2- 3]。故有學者提出“同一氣道，同一疾病”[4]。西醫(yī)治療CARAS多采用聯(lián)合抗炎對癥治療，常用藥物有吸入性糖皮質激素、β2受體激動劑、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物等，藥物易疊加使用，不良反應多、停藥后易反復、依從性差[5]。CARAS在中醫(yī)學中分屬于“鼻鼽”和“哮病”的范疇。中醫(yī)的“整體觀念”與“同一氣道，同一疾病”理念不謀而合，依據(jù)“肺鼻同治”思想指導該病治療，從風、痰、虛辨治本病，獨具特色，具有副作用小、個體化治療、治病求本的特點。

1 “同一氣道，同一疾病”理念與“肺鼻同治”的整體觀念異曲同工

CARAS的提出基于“同一氣道，同一疾病”的理念，AR與BA雖病位不同但歸屬于同一氣道，均存在氣道炎癥，類屬于同一疾病。AR與BA炎癥反應雖分別作用于上下氣道的靶器官，但參與疾病進程的炎性細胞和介質相同，輔助性T細胞Th1、Th2失衡是其發(fā)生、發(fā)展的主要機制之一[6]。AR是發(fā)展為BA的高危因素，并且影響B(tài)A的控制水平，兩者之間彼此影響，治療時應統(tǒng)籌兼顧，防范于未然。

“同一氣道，同一疾病”理念類同于中醫(yī)“肺鼻同治”的整體觀念?！吨T病源候論》云：“鼻是肺之候，肺氣通于鼻?！薄端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸胺沃鞅?，在竅為鼻?！薄吨T病源候論》中指出:“若邪乘于太陰之經，其氣蘊結于鼻者，則津液壅塞，鼻氣不得宣調，或窒塞，或流涕，皆是肺經之邪壅滯也?！币陨峡梢姺伪顷P系密切，治療時應相互兼顧。正如《雜病源流犀濁》中提到：“肺和則鼻自已病，安可不急于手太陰以圖治哉。”亦如《醫(yī)學見能·卷一》所云：“肺氣通調，鼻自安?！?/p>

肺、鼻分別歸于臟腑與官竅，但兩者之間密切相連，同屬肺系，存在絡屬關系。鼻為肺之外竅，清濁之氣出入于此，肺鼻相互協(xié)調，使肺主氣司呼吸，主水朝百脈的功能正常發(fā)揮。鼻鼽與哮病之間相互影響，鼻病多源于肺，肺失宣肅，鼻竅失于濡養(yǎng)，護衛(wèi)失司，肺氣不利，津液壅滯，鼻竅不通，不聞香臭，鼻塞流涕，日久成疾。鼻病日久，清濁之氣出入失如，宣肅失司，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽，津液失布，痰飲留伏，化為夙根，痰氣交阻，風邪引動，發(fā)為哮喘。肺鼻相通于同一氣道，生理功能相輔相成，病機演變息息相關，基于整體觀念可采用肺鼻同治的方法進行辨治。故臨床中治療鼻鼽通鼻竅同時注重宣肺，肺和則鼻自安，且應及早攔截病邪去路，以免誘發(fā)或進一步發(fā)展為哮喘。哮病發(fā)作降氣平喘時應聯(lián)合通竅之法，鼻竅通暢則肺之宣降自如。

2 素體本虛，風痰內伏，賊風引觸

2.1 伏風內潛，內外合因，貫穿始終

體質是疾病產生的根源，決定著疾病的發(fā)展與轉歸，“特稟質”是CARAS發(fā)病的基礎及先天體質類型[7]?！鹅`樞》曰:“人之始生，以母為基，以父為楯。”《幼科發(fā)揮》亦謂：“子與父母一體而分”“男女交媾，精氣凝結，毒亦附焉”。 可見“特稟質”源于父母，與身俱來，潛伏體內，過敏反應，突發(fā)突止，取類比象，類比伏風。汪受傳[8]指出“特稟質”歸屬于先天伏風內潛，易發(fā)生風證。CARAS患兒體內伏風雖可由先天稟賦而來，但由于小兒特有生理病理特點和風邪獨特之性，亦可由外風潛入轉化而成。小兒藩籬疏，衛(wèi)外不固，易于發(fā)病，急于傳變。風為百病之長常兼他邪合而傷人，若正氣虧虛難以及時驅風外出，風性走竄，久病循經入里，耗損正氣，正虛邪戀，化為伏風，藏匿體內，伺機而動，稍觸即發(fā)。

2.2 三臟俱虛，脾臟尤甚，伏痰內蘊

小兒稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑，成而未全，全而未壯，肺脾腎常不足?！队子准伞た人宰C治》曰：“初傷于肺，繼動脾濕也?！?《薛生白醫(yī)案》說：“脾為元氣之本，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！?痰液的化生與肺脾腎關系密切。正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”?！队卓瓢l(fā)揮》亦記載：“痰涎者，腎之津液所生也?！?/p>

肺脾經脈相聯(lián)，同屬太陰，同氣相求，母子關系。脾氣散精，上歸于肺，脾失運化，母病及子，肺失濡養(yǎng)，宣降失司；肺主氣，朝百脈，咳喘日久耗損肺氣，子盜母氣，脾氣愈虛，氣血生化無源，兩臟之間輔車相依。同時脾胃為氣機升降之樞紐，肺主一身之氣，脾升胃降，氣機調暢，肺臟宣降如常。肺脾共同維護氣機升降出入，輸布全身津液。肺脾易為外邪、飲食所傷，肺失宣肅，津液不布，水道不利，聚水而生痰飲，脾失健運，水濕內生，釀濕生痰，潛伏于體內。肺為水之上源，腎為主水之臟，金水相生。肺主行水有賴腎氣推動，腎氣蒸化、升降水液依靠肺氣肅降。脾土為肺金之母，肺金為腎水之母，一臟虛弱，母子相及，三臟俱虛，正虛邪伏，痰飲留伏，日久結成窠臼。CARAS患兒實質是正氣不足，肺脾腎三臟虛弱，而脾虛是伏痰產生的關鍵。伏痰內生，化為夙根，潛伏體內，蟄伏待機。

2.3 賊風引觸，風動痰移，肺鼻同病

CARAS的患兒接觸過敏原、遇冷空氣或劇烈運動后會出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻癢、咳嗽、喘息等癥狀，這些對于常人無礙的油煙、魚蝦、花粉、塵螨、草木、動物皮毛、冷空氣及劇烈運動等均可歸屬于“賊風”的范疇。

《素問·風論篇》曰：“風者,百病之長也，至其變化，乃生他病也?！憋L為百病之長，亦可兼夾熱、寒、濕等六淫之邪。風為陽邪，易襲陽位，風邪上犯，首先犯肺，而鼻為肺之外竅，故風邪侵襲，病發(fā)于上，引動伏風，肺竅不利，則出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀。風性善行而數(shù)變，易行易擾，風行過盛則鼻癢。風襲鼻竅，陽氣衛(wèi)外，正邪交爭，則噴嚏陣陣。外邪侵襲，由鼻竅至肺，肺失通調，津液失布，津水外溢，則清涕頻出；津水停聚，鼻內筋膜腫脹蒼白，則鼻塞不利。

《癥因脈治·哮病》記載：“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內，偶遇七情之犯，飲食內傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣?！辟\風來犯，由鼻入肺，病發(fā)于里，引動伏風、伏痰，痰隨風動，風裹痰移，相互搏結，阻于氣道，宣肅失常，氣逆于上，咳嗽頻作，風搖鐘鳴，氣喘哮鳴，喘息難臥。

3 因時制宜，緩急分明，肺鼻同治

3.1 發(fā)作期攻邪為要

《景岳全書·哮證治》提出：“攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其痰火?！?CARAS發(fā)作期，起病急，病程短，急則治其標，既發(fā)以攻邪氣為要，采用射干麻黃湯合蒼耳子散加減治療，使喘平，竅通，痰消，風靜。

3.1.1 祛邪平喘 祛邪平喘之方較多，然小兒具有發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點，病邪易入里化熱，表寒不重，遂選用射干麻黃湯。外寒證輕選用炙麻黃發(fā)汗散寒解表邪，宣發(fā)肺氣平喘咳，射干瀉肺降逆，祛痰化飲。風邪引觸伏痰，痰飲蘊結，以半夏燥濕化痰，細辛溫肺化飲，溫宣肺氣，即所謂“病痰飲者，當以溫藥和之”。紫菀長于潤肺下氣，開肺郁，尤擅祛痰，款冬花辛溫而潤，重在止咳,兩者合用，化痰止咳之效相得益彰?；純悍纹⒈咎?，素有痰飲，若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，佐五味子制約辛散溫燥太過之弊。正如《傷寒明理論》載:“肺欲收，急食酸以收之，故用五味子為佐，以收逆氣?！?/p>

3.1.2 宣通肺竅 鼻為肺之外竅，清濁之氣出入于此，降肺平喘時應兼顧宣通鼻竅，鼻竅通暢利于肺氣宣降。肺鼻同治，合蒼耳子散宣通肺竅。辛夷外能祛除風寒邪氣，善通鼻竅，《名醫(yī)別錄》曰“溫中解肌，利九竅，通鼻竅、涕出”。蒼耳子溫和疏達，味辛散風，苦燥濕濁，通鼻竅。白芷祛風散寒，宣利肺氣，升陽明清氣，通鼻竅而止痛。

3.2 緩解期扶正為主

《素問·通評虛實論篇》云：“至虛之處，乃容邪之所?！薄端貑枴ぴu熱論篇》說：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤馓澨撌切皻饬舴幕A，邪氣侵襲又進一步損傷人體正氣。CARAS患兒發(fā)作經治療后，鼻通肺宣，喘平咳減，風靜痰寧，癥狀得以緩解或暫且消失匿跡，但因其本質為正氣不足，伏風、伏痰常潛匿于內，驅之不散，息之不盡，化之不竭，纏綿不休，致病情遷延難愈，遂采用緩哮六安煎合過敏煎加減治療，使痰飲得化，風邪暗消，正氣內存。

3.2.1 健脾化痰 伏痰羈留體內，需補虛扶正，正盛驅邪，鏟除夙根，脾為生痰之源，遂選用緩哮六安煎健脾化痰。緩哮六安煎由《景岳全書·新方八陣》[9]中的古方六安煎化裁而來。前期臨床研究表明緩哮六安煎具有提高BA患兒哮喘控制水平，改善小氣道功能的作用[10]。方中半夏、陳皮、茯苓可健脾、燥濕、化痰，杜生痰之源。脾氣健，氣血生化有源，鼓舞正氣，抵御外邪，同時可使伏痰化生乏源，一舉兩得，正所謂治痰不理脾胃，非其治也。《丹溪心法·痰十三》中有云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！毙尤?、白芥子既可調暢氣機利于痰液消散之功，又有豁痰止咳專治伏邪之效。CARAS患兒癥狀休發(fā)休止，纏綿反復，久病入絡，瘀血內停，桃仁活血化瘀。《幼科要略》言：“體屬純陽，所患熱病最多”。小兒體稟純陽，發(fā)病容易，傳變迅速，外感之邪易從陽化熱，內伏之邪易郁久化火，所患疾病性質屬熱者居多。然而大苦大寒之品，易傷人體陽氣，清化熱痰之藥不可大苦、大寒，恐傷小兒脾胃之氣，遂選用海浮石、瓜蔞清肺化痰。

3.2.2 祛風抗敏 伏風由過敏反應取類比象而來，內外因皆可化之，貫穿疾病始終，遂采用過敏煎祛風抗敏。過敏煎組方不完全拘泥于中醫(yī)的病癥病機，主要通過阻斷過敏的病理環(huán)節(jié)治療過敏類疾病。方中銀柴胡涼甘益陰，清熱涼血，熱去血行風消，即“治風先治血，血行風自滅”；防風為祛風圣藥，能較強疏散客于肌表的風邪；烏梅酸澀收斂，化陰生津，斂浮表之衛(wèi)氣，免其耗散。與風藥配伍，解在表之風邪，斂耗散之衛(wèi)氣，表邪得解，衛(wèi)外固密。五味子酸甘而溫，益氣斂肺生津。風性開泄，腠理開，津液出，日久傷津，五味子既能斂肺金，又可生津液。研究表明過敏煎可以通過拮抗組胺，降低血清中免疫球蛋白E(IgE)，抑制肥大細胞脫顆粒及改變CD4+T細胞亞群的分化等，發(fā)揮止癢、降低毛細血管通透性、抗炎、抗過敏等作用[11]。

4 小結

AR和BA是兒童最易罹患的呼吸道過敏性疾病，兩者具有相同的觸發(fā)因素和免疫病理途徑，臨床癥狀反復交替或合并出現(xiàn)，疾病轉歸緊密相連，歸屬于同一氣道，類屬于同一疾病，被稱為CARAS。CARAS的發(fā)病特點與中醫(yī)整體觀念具有共通之處，需協(xié)同治療，采用“肺鼻同治”之法，切忌顧此失彼，應統(tǒng)籌兼顧，緩急分明，因時制宜。CARAS過敏的特性貫穿疾病始終，伏風、伏痰內潛，結合小兒獨有的生理病理特點，著重從脾入手，強調祛風化痰，遵循治病求本，扶正驅邪的原則。本文基于肺鼻同治理念從風、痰、虛分期辨治CARAS，為該病治療奠定理論基礎，但仍需要科學嚴謹?shù)呐R床及實驗研究加以驗證，以期為CARAS制定標準的診療規(guī)范。