鄭伊 任青玲 司雨 郭斐 陳雯玥

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種以生殖功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)以及糖脂代謝紊亂為主要癥狀的異質(zhì)性疾病[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)本病30%～75%的患者存在體質(zhì)量過(guò)大的問(wèn)題[2]，而中醫(yī)認(rèn)為PCOS以痰濕型體質(zhì)為主，基本病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰濕質(zhì)PCOS患者中以肥胖者居多[3]。近年來(lái)，任青玲教授課題組通過(guò)大量課題研究及臨床觀察，發(fā)現(xiàn)痰濕型PCOS患者大多存在脾腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，臨證運(yùn)用附子湯類方來(lái)治療收效確切?，F(xiàn)從中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》入手為痰濕型PCOS患者提出新的辨證思路，以解決臨床上PCOS患者面臨的重建月經(jīng)周期，提高生育力、減輕體質(zhì)量、改善痤瘡、縮短病程等關(guān)鍵問(wèn)題。

1 以陰陽(yáng)為綱

1.1 附子湯溯源

附子湯最早見(jiàn)于張仲景《傷寒論》，為其中《辨少陰病脈證并治篇》的經(jīng)典方劑之一?！秱摗吩牡?04條曰：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！钡?05條亦言：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。”少陰病篇以附子溫陽(yáng)為先導(dǎo)之方證處處可尋，主要用于治療素體陽(yáng)氣不足，四肢經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢所致疾病?！侗静菡酚性疲骸案阶印δ艹龐D人經(jīng)寒不調(diào)”，其在婦科疾病方面于《金匱要略》婦人妊娠病篇亦有記載，主要用于治療陽(yáng)虛寒盛腹痛證，用附子湯以“溫其藏”。 雖目前附子湯應(yīng)用于PCOS的臨床文獻(xiàn)尚不多見(jiàn)，然運(yùn)用溫陽(yáng)法在婦科常見(jiàn)疾病的治療中已獲得較為理想的療效[4]。李時(shí)珍在《本草綱目》中提到：“女子，陰類也，以血為主?！标幨⑼c陽(yáng)虛相伴而行，可見(jiàn)附子湯及其類方以其溫陽(yáng)之力對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型不孕、閉經(jīng)、產(chǎn)后病等療效是可以肯定的[5]。

1.2 察色按脈，先別陰陽(yáng)

張景岳有言：“傷寒綱領(lǐng)，惟陰陽(yáng)為最。”陰陽(yáng)對(duì)于疾病診斷的重要性，不言而喻。PCOS患者常以肥胖、閉經(jīng)、不孕為主要癥狀來(lái)臨床就診，其發(fā)病的本質(zhì)在于排卵障礙，而排卵障礙的本質(zhì)在于陰陽(yáng)失衡。《黃帝內(nèi)經(jīng)》用“陽(yáng)化氣，陰成形”對(duì)陰陽(yáng)氣機(jī)、功能關(guān)系進(jìn)行了高度概括。PCOS的主要臨床表現(xiàn)之一的卵巢多囊樣改變即可理解為有形之陰邪，窠囊之病陽(yáng)化氣不足是因，陰成形太過(guò)是果[6]。張景岳對(duì)于這句話有這樣的理解：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣；陰?kù)o而凝，故成形?！标?yáng)氣化生不足，則溫煦乏源、推動(dòng)乏力，不能暖沖任、胞宮，運(yùn)卵無(wú)力，凝聚成形過(guò)度而表現(xiàn)為肥胖、痰濁、瘀血等，血失溫運(yùn)、經(jīng)脈瘀阻而致閉經(jīng)。附子湯類方是《傷寒論》中溫陽(yáng)法的代表方劑，附子其味辛、甘，性熱，有毒，功能回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒除濕?！侗静輦湟费裕骸捌湫愿《怀?，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無(wú)所不至”，能夠“引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕”。由此可見(jiàn)，附子湯及其類方對(duì)于治療痰濕型PCOS患者有著廣闊的研究應(yīng)用前景。

2 從痰飲立論

2.1 痰濕型PCOS發(fā)病之機(jī)

《金匱要略》首次提出“痰飲”這個(gè)概念。痰飲是津液于體內(nèi)不能正常運(yùn)化之病理產(chǎn)物[7]。痰濕型PCOS的病理因素尤以“痰飲”為首，痰濕脂膜阻滯于沖任、胞宮致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)乃至不孕[8]。而痰飲的形成主要?dú)w咎于津液代謝相關(guān)臟腑的功能異常及三焦通利失調(diào)，女子水液運(yùn)化停滯聚集，痰濕自生，阻礙氣機(jī)，沖任帶三脈均失調(diào)而致體胖、多毛、月經(jīng)紊亂、不孕，或伴胰島素抵抗。流行病學(xué)研究表明，PCOS患者50%以上表現(xiàn)為肥胖，所謂“體豐之質(zhì)，多濕多痰”，其屬于典型的體豐之質(zhì)，濕為陰邪，陰盛則陽(yáng)病，陰病治陽(yáng)[9]。故常見(jiàn)PCOS患者因月經(jīng)停閉數(shù)月或婚后久不受孕來(lái)診，多兼見(jiàn)嗜睡少動(dòng)，形體肥胖、目窠微浮、小便清長(zhǎng)、舌胖苔白膩、脈沉滑等脾腎陽(yáng)虛、痰濕阻滯之象。

2.2 病痰飲者，陽(yáng)虛故也

中醫(yī)認(rèn)為本病以脾腎陽(yáng)虛為本，痰濕內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。PCOS患者病程日久，陰虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛則痰瘀壅阻，表現(xiàn)為陽(yáng)虛水濕內(nèi)泛體質(zhì)，雖有形體肥胖，然其本為天癸不足，故在痰濕型PCOS的辨治過(guò)程中，將經(jīng)后期滋陰結(jié)合患者陽(yáng)虛體質(zhì)，注重陽(yáng)中求陰，氣中求陰，使得滋陰不損陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)不傷陰。正如《景岳全書(shū)》所云：“痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎。”腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)虛衰，溫煦失司，則寒從中生，氣血凝滯，沖任胞脈血海失養(yǎng)，生化乏源，而致月經(jīng)后期，宮寒日久甚則不能攝精受孕。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”故可見(jiàn)脾胃為生痰飲之源，脾胃功能運(yùn)化失常，導(dǎo)致津液不行，日久停聚生濕生痰。且脾陽(yáng)根源于腎陽(yáng)，命門火衰，火不暖土，導(dǎo)致水濕運(yùn)化失調(diào)，痰飲泛溢全身，化生水濕、膏脂、痰濁而為病[10]。

3 以溫藥和之立法

3.1 釋義“溫藥”

《神農(nóng)本草經(jīng)》首先提出“藥有寒熱溫涼四性”，少火生氣，溫之謂也。風(fēng)邪得辛溫則解，水濕痰飲得溫則化，寒邪得溫則散，氣血得溫則行，虛證之中氣虛陽(yáng)虛也多用溫藥，陰血的不足，也可陽(yáng)中求陰。所謂“溫藥”可從扶正與祛邪兩方面加以理解，扶正以治本，祛邪以治標(biāo)。溫藥可振奮肺、脾、腎三臟之陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣得復(fù)，臟腑平調(diào)，三焦通利，津液得布，痰飲易消，而病證易除[11]。因此，治療痰飲病當(dāng)用溫藥，一是通過(guò)溫藥溫化痰飲以治標(biāo)，二是通過(guò)扶助臟腑陽(yáng)氣調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝以治本，從根本上杜絕痰飲生成。

3.2 溫藥之于痰濕型PCOS

痰濕型PCOS與《金匱要略》中廣義痰飲病屬兩端，然其病機(jī)一致，故可予附子湯類方“以溫藥和之”。中醫(yī)認(rèn)為若腎中先天之陽(yáng)不足，則卵泡發(fā)育遲緩，甚至停滯而閉鎖于卵巢內(nèi)。溫藥能夠鼓舞卵泡發(fā)育，助卵以時(shí)排出，當(dāng)以溫藥和之以資脾腎陽(yáng)氣，助痰濕得以溫化?！爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，可以將痰飲理解為此處之寒。飲為陰邪，以溫藥和之，扶陽(yáng)以消陰翳。若命門火衰，火不暖土，脾胃運(yùn)化失?？芍陆蛞翰恍?，停聚即為痰飲，溫藥可暖命門之火、溫養(yǎng)脾土，從而防治痰飲生成[12]。另有現(xiàn)代研究表明，溫藥還可以增加卵巢組織血供，促進(jìn)血管生成，血得溫則行，從而促進(jìn)卵巢痰濕得化，改善卵巢形態(tài)[13]。女子經(jīng)血化生、孕育胎兒皆賴先后天之作用，通過(guò)溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣可以資助氣血的化生，助攝精排卵，維持女性生殖功能。《靈樞·百病始生》指出：“積之始生，得寒乃生?！备阶訙惙街委熖禎裥蚉COS患者通過(guò)溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，溫散痰飲之邪氣，調(diào)補(bǔ)臟腑、燮理陰陽(yáng)、氣血同調(diào)，扶陽(yáng)則陰翳自散。

4 附子湯類方對(duì)PCOS的治療指導(dǎo)

臨床常用的附子湯類方有四逆湯、真武湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯、芍藥甘草附子湯、麻黃細(xì)辛附子湯、烏頭湯等，后世亦有醫(yī)家將腎氣丸、右歸丸等視作附子湯類方[14]。此類方劑組方重視陰陽(yáng)互根互用，調(diào)整陰陽(yáng)以求平和，亦與“溫藥和之”的理論相合。瘦人之病，當(dāng)調(diào)其陰；肥人之病，當(dāng)調(diào)其陽(yáng)。 臨床上諸多醫(yī)家運(yùn)用扶陽(yáng)之法治療婦科相關(guān)疾病，但在痰濕型PCOS的臨證中絕非一味扶陽(yáng)，而是從整體觀念出發(fā)，從痰飲立論，以“溫藥和之”立法，結(jié)合補(bǔ)腎調(diào)周法，把握根本病變的同時(shí)兼顧諸臟腑病變。

4.1 飲為痰之漸，痰為飲之化

PCOS初期以飲為主，當(dāng)以行氣，病程纏綿，遷延日久，飲漸化痰，當(dāng)以溫藥和之。在《傷寒論》中，真武湯治療陽(yáng)虛不能化津的水液失調(diào)相關(guān)病癥，臨床應(yīng)用于治療崩漏、不孕癥、痛經(jīng)、產(chǎn)后痹癥、帶下病等婦科疾病[15]。附子湯與真武湯其組成僅一味之差，真武湯重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)而散水氣，君藥炮附子峻補(bǔ)元陽(yáng)，“益火之源，以消陰翳”，配伍生姜強(qiáng)化了全方解表、溫陽(yáng)散飲之力；與白術(shù)、茯苓相合溫中健脾，溫散溢于肌表之水濕，組成溫陽(yáng)利水之劑，主治脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停諸癥。附子湯重用附、術(shù)，以炮附子為君藥，其辛甘大熱，陽(yáng)氣不散，則陰霾不消；人參大補(bǔ)元?dú)猓蜍?、白術(shù)建運(yùn)中州，芍藥和營(yíng)止痛。全方諸藥合用，共奏溫經(jīng)助陽(yáng)、祛寒除濕之功，則脾腎陽(yáng)氣充沛，寒、濕得消，自無(wú)經(jīng)閉、無(wú)子之苦。

4.2 結(jié)合補(bǔ)腎調(diào)周法，分期論治

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》首先提出“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”，在這一理論指導(dǎo)下，國(guó)醫(yī)大師夏桂成將月經(jīng)周期的不同階段分為陰長(zhǎng)陽(yáng)消的經(jīng)后期、重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的經(jīng)間期、陽(yáng)長(zhǎng)陰消的經(jīng)前期及重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的月經(jīng)期四個(gè)階段[16]。夏桂成教授認(rèn)為PCOS的根本病理變化在于經(jīng)后期陰長(zhǎng)不能達(dá)到重陰水平，卵泡生長(zhǎng)乏源，致使卵巢呈多囊樣改變，故提出需要注重經(jīng)后期滋陰，促使卵泡增長(zhǎng)，經(jīng)前期陽(yáng)不足無(wú)力推動(dòng)卵泡排出，因此經(jīng)前期重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，促使月經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，并推動(dòng)對(duì)體內(nèi)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的清除[17]。

臨證選用附子湯類方應(yīng)用于月經(jīng)周期各階段，其旨則一，其法各異，秉承整體觀念，分階段論治。(1)經(jīng)后期可予腎氣丸加減，陰陽(yáng)同補(bǔ)，肝脾同調(diào)。PCOS患者大多以月經(jīng)停閉為主要臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)期處于經(jīng)后期，此期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，逐漸陰長(zhǎng)至“重”，陰盛陽(yáng)動(dòng)之時(shí)則轉(zhuǎn)入排卵期，因此在補(bǔ)陰的同時(shí)需與補(bǔ)陽(yáng)相結(jié)合，于陽(yáng)中求陰，推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)；(2)經(jīng)間期可予蒼附導(dǎo)痰湯合白術(shù)附子湯加減，此期為重陰必陽(yáng)、由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之際，重陰必陽(yáng)的演變失常即導(dǎo)致排卵障礙，在腎中陽(yáng)氣鼓動(dòng)下出現(xiàn)氤氳狀變化，此謂“的候”，補(bǔ)助陽(yáng)氣、化痰消脂利于卵子排出、攝精成孕；(3)經(jīng)前期可予右歸飲加減，此期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，氣血盈滿，扶陽(yáng)以助陽(yáng)長(zhǎng)，溫煦胞宮以利于排經(jīng)助孕?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，又言“夫陽(yáng)氣者，若天與日”，附子湯類方的運(yùn)用結(jié)合補(bǔ)腎調(diào)周理論，在各個(gè)時(shí)期調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的理想狀態(tài)[18]。

4.3 附子湯類方應(yīng)用于PCOS的現(xiàn)代研究

4.3.1 調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平及代謝紊亂 研究表明，右歸丸、金匱腎氣丸對(duì)于PCOS患者胰島素血癥、高雄激素血癥、生殖內(nèi)分泌水平及臨床癥狀有較好的改善作用[19-20]。鐘旭等[21]用金匱腎氣丸聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS患者112例，總有效率達(dá)94.44%，且能有效降低患者促黃體生成素、睪酮、泌乳素水平，改善月經(jīng)周期及多毛、痤瘡等癥狀。馬要敏[22]運(yùn)用白術(shù)附子湯治療80例腎虛血瘀型PCOS患者，其療效遠(yuǎn)高于僅使用克羅米芬的對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。徐海霞等[23]發(fā)現(xiàn)右歸丸聯(lián)合二陳湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)血清哺乳動(dòng)物類血管生長(zhǎng)因子基因-2、哺乳動(dòng)物類血管生長(zhǎng)因子基因-4和可溶性Fms樣酪氨酸激酶-1水平，有效改善腎虛痰濕型PCOS患者癥狀，調(diào)節(jié)性激素水平，改善子宮血液循環(huán)。

4.3.2 改善卵巢血供 王輝等[24]運(yùn)用附子益腎湯輔助治療PCOS合并不孕癥的患者，發(fā)現(xiàn)附子益腎湯可能通過(guò)促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌，有效改善卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流異常灌注，調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸，從而提高妊娠率。魏小晶等[25]發(fā)現(xiàn)右歸丸可能通過(guò)下調(diào)大鼠卵巢組織中趨化因子CXCL8、趨化因子受體CXCR1及CXCR2水平，上調(diào)血管生成素-1和血管生成素-2水平改善初老大鼠卵巢功能，增加各級(jí)生長(zhǎng)卵泡數(shù)、黃體數(shù)及血管數(shù)。

4.3.3 提高妊娠率 劉蕓蔚[26]運(yùn)用四逆湯加味聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS寒濕凝滯證患者，有效幫助患者恢復(fù)月經(jīng)及排卵，提高臨床妊娠率。另研究表明，用右歸丸加減治療PCOS不孕癥，其有效率顯著高于單純使用西藥的對(duì)照組，能夠有效提高患者受孕率[27-29]。

5 小結(jié)

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” 是張仲景在《金匱要略》第十二篇《痰飲咳嗽病脈證并治》中提出的治療痰飲總原則。溫化水飲，振奮陽(yáng)氣，當(dāng)為治本之法則。痰濕型PCOS與《金匱要略》中廣義痰飲病屬兩端，然病機(jī)一致，慮其脾腎陽(yáng)虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，窠囊日久成形，療效不可速見(jiàn)，去濕必如抽絲剝繭，亦可以“溫藥”和之，治當(dāng)溫助脾腎陽(yáng)氣、消散痰濕之邪。“濕為陰邪，寒濕同體，非溫不通，非辛不散，非淡不滲?！备阶訙惙脚R證可有效改善女性內(nèi)分泌代謝及生殖功能，在痰濕型PCOS治療中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，值得臨床運(yùn)用與推廣。