辛 愿

（湖北科技學(xué)院 湖北·咸寧 437000）

0 前言

臨床核醫(yī)學(xué)是基于核技術(shù)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)延伸出的綜合性學(xué)科，其主要作用是通過(guò)放射性核素來(lái)對(duì)疾病在進(jìn)行診療。核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)具有顯像和治療兩大作用。核醫(yī)學(xué)診斷能夠通過(guò)放射性藥物的代謝狀況差異來(lái)顯示不同器官及病變組織結(jié)構(gòu)，這種技術(shù)在腫瘤的早期診斷、腫瘤良惡性病變、定位病灶方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。核醫(yī)學(xué)治療的作用機(jī)制是利用放射性核素釋放出的 與 射線(xiàn)的生物效能，讓特異性富集放射性核素的病變部位接受輻射，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)疾病的治療。需要注意的是，不管是診斷還是治療過(guò)程，核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)均會(huì)使用對(duì)人體有一定侵害性的放射性核素。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在放射性核素的保存、運(yùn)輸、使用過(guò)程中難免會(huì)與其有所接觸，故如何保障其人身安全成為了臨床亟待解決的問(wèn)題。

1 核醫(yī)學(xué)科輻射防護(hù)存在的安全問(wèn)題

1.1 核醫(yī)學(xué)科的建設(shè)與管理不足

由于我國(guó)核醫(yī)學(xué)科的發(fā)展時(shí)間較短，早期相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)不完善，因此容易出現(xiàn)制度與實(shí)際情況不兼容的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題具體表現(xiàn)在核醫(yī)學(xué)科管理制度不健全以及選址布局不合理這兩個(gè)方面。大多數(shù)醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)科出現(xiàn)時(shí)間晚于醫(yī)院建設(shè)時(shí)間，加之醫(yī)院在設(shè)計(jì)之初通常并未預(yù)先評(píng)估核醫(yī)學(xué)科的工作機(jī)制與流程，最終導(dǎo)致科室的平面布局出現(xiàn)缺乏功能用房、缺乏警示標(biāo)識(shí)、分區(qū)不明顯、放射性廢物排放路徑不規(guī)范、相關(guān)人員行進(jìn)軌跡交叉等諸多問(wèn)題。

1.2 輻射防護(hù)設(shè)備及監(jiān)測(cè)管理不完善

據(jù)各地調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)核醫(yī)學(xué)科主要存在以下幾點(diǎn)：第一，個(gè)人防護(hù)設(shè)備不足、防護(hù)用品質(zhì)檢合格率低的問(wèn)題；第二，部分醫(yī)院的管理制度與監(jiān)管制度不夠完善，與醫(yī)院實(shí)際情況存在較大出入，進(jìn)而導(dǎo)致人力資源配置不合理、人員落實(shí)不到位、醫(yī)務(wù)人員權(quán)責(zé)不明確、醫(yī)務(wù)人員健康管理意識(shí)缺失等問(wèn)題；第三，房屋老舊，設(shè)備未能及時(shí)檢修與保養(yǎng)，更新速度慢，進(jìn)而導(dǎo)致科室的屏蔽效果下降。

1.3 醫(yī)務(wù)人員輻射防護(hù)意識(shí)薄弱

雖然我國(guó)圍繞核醫(yī)學(xué)科的工作開(kāi)展制定了一系列的法律法規(guī)，醫(yī)學(xué)界也對(duì)此制定了一系列的規(guī)范和限值，但受醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)意識(shí)的影響，各醫(yī)院的制度貫徹情況參差不齊。有研究顯示學(xué)歷與醫(yī)務(wù)人員輻射防護(hù)意識(shí)呈正相關(guān)，回看我國(guó)核醫(yī)學(xué)科從業(yè)人員，本科生占據(jù)了較大比重，故在實(shí)際工作過(guò)程中容易出現(xiàn)各類(lèi)不規(guī)范現(xiàn)象，例如操作流程錯(cuò)漏、防護(hù)用品不合理使用、個(gè)人劑量器佩戴隨意等。此外，許多核醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員在長(zhǎng)期的特殊工作環(huán)境下也容易出現(xiàn)一些心理健康問(wèn)題，這類(lèi)問(wèn)題較少得到重視。

1.4 放射性醫(yī)療廢棄物處理不規(guī)范

盡管我國(guó)出臺(tái)了一系列具體標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)核醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療廢棄物處理，但由于放射科醫(yī)療廢棄物管理認(rèn)知不足、放射性廢物分類(lèi)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、缺少解控短半衰期放射性廢物的法律專(zhuān)章等因素，導(dǎo)致放射性醫(yī)療廢棄物處理的具體實(shí)施上仍存在諸多問(wèn)題。例如廢棄物存放期限缺乏有效管理，導(dǎo)致存儲(chǔ)成本提高等。

2 核醫(yī)學(xué)科輻射防護(hù)策略

2.1 科學(xué)布局核醫(yī)學(xué)科

醫(yī)院在設(shè)立核醫(yī)學(xué)科之初則應(yīng)當(dāng)聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員來(lái)科學(xué)設(shè)計(jì)科室布局。同時(shí)，由于核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)所應(yīng)用的醫(yī)療設(shè)備通常屬大型設(shè)備，因此在設(shè)計(jì)時(shí)需充分考慮建筑地面的承重能力和重量偏差，并對(duì)墻壁加裝鉛板。如若現(xiàn)有建筑不適合開(kāi)展核醫(yī)學(xué)診療，那么應(yīng)為其單獨(dú)選址建設(shè)，將保障建筑質(zhì)量與人員安全放在首位。

核醫(yī)學(xué)科的布局可分為兩大模塊，即放射性工作區(qū)與非放射性工作區(qū)。放射性工作區(qū)應(yīng)設(shè)置藥物制備分裝室、注射室、注射后問(wèn)診室、SPECT（-CT）操作室、SPECT（-CT）掃描室、放射性廢物暫存庫(kù)、專(zhuān)用衛(wèi)生間、衰變池、患者出口、放射性保潔間等。上述區(qū)域需配置相關(guān)設(shè)施以避免輻射殘留，例如藥物分裝室可配備分裝防護(hù)通風(fēng)櫥、自動(dòng)分裝設(shè)備以及防護(hù)觀(guān)察窗或遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)等；衰變池需要配備多個(gè)衰變池或罐用以輪流替換，保證衰變池中活度衰變降低至可排放標(biāo)準(zhǔn)后才能排入醫(yī)院的公共污水管道內(nèi)。此外，每個(gè)區(qū)域均應(yīng)粘貼醒目標(biāo)識(shí)，以便引導(dǎo)相關(guān)人員行經(jīng)，同時(shí)還應(yīng)在容易出現(xiàn)路線(xiàn)交叉的區(qū)域安排專(zhuān)人監(jiān)管。非放射性區(qū)域則無(wú)需輻射防護(hù)，以功能模塊作為分區(qū)原則，主要可分為患者入口、預(yù)約登記室、問(wèn)診室、報(bào)告室、讀片室、醫(yī)務(wù)人員辦公室、非放射保潔間、醫(yī)務(wù)人員通道等。

2.2 加強(qiáng)核醫(yī)學(xué)科管理制度

在核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行診療的患者也屬于一類(lèi)開(kāi)放型的放射性污染源，因此科室在接待這類(lèi)患者時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)其就診路線(xiàn)的引導(dǎo)，嚴(yán)格處理其產(chǎn)生的廢物廢液與放射性廢棄物，并且建立完善的制度來(lái)監(jiān)督、管理該項(xiàng)問(wèn)題。例如，可建設(shè)預(yù)約治療平臺(tái)，將患者進(jìn)行集中診療，從而降低患者之間交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)患者進(jìn)行核素檢查時(shí)則可遵循以下路徑：預(yù)約—訂購(gòu)或制備放射性藥物—使用放射性藥物對(duì)患者進(jìn)行診療—讓患者候診—上機(jī)顯像。在管理放射源存放時(shí)應(yīng)當(dāng)做到專(zhuān)人專(zhuān)管，集中存放并張貼醒目標(biāo)識(shí)；出入庫(kù)必須雙人操作，做好登記，定期檢測(cè)核醫(yī)學(xué)科各區(qū)域的輻射強(qiáng)度，一旦發(fā)現(xiàn)超標(biāo)則立即按照風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警流程層層上報(bào)。

2.3 提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作及防護(hù)意識(shí)

核醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員必須具備兩點(diǎn)素質(zhì)，第一是認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家放射防護(hù)的相關(guān)法規(guī)，努力提高個(gè)人業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格遵循患者指征來(lái)設(shè)定診療劑量；第二是加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，提高個(gè)人道德水平與倫理認(rèn)知，最大程度保護(hù)自身與患者的人身安全。首先，核醫(yī)學(xué)科需做好預(yù)防性管理，建立完善的放射醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度，并設(shè)置專(zhuān)人進(jìn)行日常監(jiān)管，例如隨機(jī)考核醫(yī)務(wù)人員放射防護(hù)知識(shí)以及是否佩戴個(gè)人輻射劑量計(jì)等。核醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員在日常工作中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)規(guī)程，按規(guī)定穿戴防護(hù)服、射線(xiàn)防護(hù)圍脖、射線(xiàn)防護(hù)帽以及防護(hù)乳腺與性腺的護(hù)具。在面對(duì)患者時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能減少與患者的正面接觸時(shí)間，在患者就診前就應(yīng)當(dāng)將注意事項(xiàng)完整告知，避免與患者反復(fù)交叉接觸；需要患者進(jìn)行操作配合時(shí)，應(yīng)當(dāng)在診療室外指導(dǎo)；除了自身佩戴防護(hù)用品外，還需對(duì)患者進(jìn)行完整的逐項(xiàng)指導(dǎo)，讓患者正確佩戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，降低非診療部位的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 加強(qiáng)核醫(yī)學(xué)診療患者的安全管理

此外，核醫(yī)學(xué)科患者是一種開(kāi)放型放射性污染源，相較于不具有醫(yī)療照射受益的醫(yī)務(wù)人員，患者進(jìn)行核醫(yī)學(xué)檢查的正當(dāng)性判定更為復(fù)雜。對(duì)此，核醫(yī)學(xué)科應(yīng)基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)精神，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)師進(jìn)行在充分掌握患者個(gè)人臨床信息的基礎(chǔ)上權(quán)衡臨床收益與輻射損傷，進(jìn)而對(duì)患者做出個(gè)體化的判斷，最終保證輻射劑量與圖像質(zhì)量達(dá)到最優(yōu)的平衡。其中，核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師可通過(guò)以下措施來(lái)提高患者的輻射防護(hù)效果：第一，根據(jù)患者體質(zhì)、病理?xiàng)l件以及是否為特殊對(duì)象（如體弱者、幼兒、特殊疾病者等）等具體情況給予放射性活度劑量調(diào)整。第二，針對(duì)輻射敏感人群（如兒童）須采用延長(zhǎng)采集時(shí)間、縮短探頭與身體距離等方法來(lái)提高采集參數(shù)質(zhì)量，前者能增加信號(hào)采集總量，后者能提高單位時(shí)間信號(hào)采集率，兩者均可在較低藥物劑量下確保圖像質(zhì)量。此外，患者在接受PET/CT等多模態(tài)顯像時(shí)其輻射量超過(guò)50%來(lái)自CT，所以需在采集部位選擇適宜的CT采集參數(shù)，以此減少總的輻射劑量。若CT在當(dāng)次診療中只用作PET信號(hào)的定位，而非定性或定量，則可以稍微降低CT的采集條件和圖像質(zhì)量，借此減少PET/CT的總輻射劑量。第三，對(duì)于使用水溶性放射性藥物的患者，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其飲水，從而通過(guò)排尿的方式促進(jìn)藥物經(jīng)腎臟排泄；對(duì)于使用脂溶性放射性藥物的患者則應(yīng)囑咐其食用高脂食物。第四，遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，充分保障患者的知情權(quán)，在對(duì)患者進(jìn)行診療前核醫(yī)學(xué)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)耐心詳細(xì)地進(jìn)行宣教與溝通，讓患者了解核醫(yī)學(xué)診療的醫(yī)療受益和輻射的潛在風(fēng)險(xiǎn)，借此最大程度上消除患者的恐慌情緒，提高其知曉度，讓患者在后續(xù)診療過(guò)程中依從性更高，避免醫(yī)患沖突。

3 結(jié)語(yǔ)

核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)在未來(lái)會(huì)有更多的應(yīng)用，盡管我國(guó)在核醫(yī)學(xué)學(xué)科方面已取得了顯著的成果，但由于我國(guó)核醫(yī)學(xué)學(xué)科起步相對(duì)較晚，相關(guān)制度及配套制度還不夠系統(tǒng)化、精細(xì)化，因此在實(shí)際監(jiān)督管理過(guò)程中逐步出現(xiàn)了血多問(wèn)題，影響了核醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展與臨床醫(yī)務(wù)人員的人身安全。對(duì)此，核醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)充分考慮現(xiàn)下的問(wèn)題，改善核醫(yī)學(xué)科布局選址問(wèn)題，健全相關(guān)制度及配套設(shè)施，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)與道德素養(yǎng)，為核醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。