曹志龍 李 瀟

隨著我國人口老齡化形勢(shì)的日趨嚴(yán)峻，牙列缺失的發(fā)病率進(jìn)一步增高。傳統(tǒng)的活動(dòng)全口義齒是牙列缺失的經(jīng)典治療方法，可以同時(shí)恢復(fù)功能和美觀，但這種修復(fù)方式因其體積較大、固位不足、咀嚼效率低等各種問題，早已無法滿足患者高生活質(zhì)量的需要[1]。近年來，牙科種植技術(shù)和材料不斷成熟，越來越多的醫(yī)生和患者開始選擇種植全口義齒作為牙列缺失的修復(fù)方案。無牙頜種植修復(fù)方案有覆蓋義齒與固定義齒兩種，與種植固定義齒相比，覆蓋義齒仍需部分粘膜支持，具有咀嚼效率相對(duì)較低，穩(wěn)定性欠佳，使用不便等缺點(diǎn)。

固定種植修復(fù)是唯一能為無牙頜患者提供固定牙的修復(fù)方式，修復(fù)體完全由種植體支撐，其主要優(yōu)勢(shì)在于高度的固位與穩(wěn)定性能，接近于天然牙列的咀嚼效能，能為患者帶來更好的使用體驗(yàn)。Gracht等[2]進(jìn)行meta 分析，發(fā)現(xiàn)既往為傳統(tǒng)義齒修復(fù)的患者經(jīng)過種植修復(fù)后，咀嚼肌功能得到了明顯改善，其中固定種植修復(fù)組在上下牙列咬合時(shí)的咀嚼肌肌電生理活動(dòng)甚至稍高于天然牙列組。Abdou 等[3]交叉評(píng)估了下頜傳統(tǒng)義齒與“all-on-4”固定義齒及“all-on-4”桿卡覆蓋義齒的患者滿意度與口腔健康相關(guān)生活品質(zhì)(OHRQoL)，相較于傳統(tǒng)義齒，兩種種植修復(fù)方案都獲得了更高的患者滿意度，而在義齒固位、穩(wěn)定與咀嚼功能三個(gè)方面，固定修復(fù)組的滿意度得分最高。

本文就當(dāng)前無牙頜固定種植修復(fù)的最新研究進(jìn)展，從種植方案設(shè)計(jì)、修復(fù)方案設(shè)計(jì)，以及固定種植修復(fù)的局限性展開綜述。

1.種植方案設(shè)計(jì)

1.1 種植體數(shù)目 關(guān)于固定修復(fù)全口義齒的理想種植體數(shù)目當(dāng)前尚缺乏共識(shí)，種植體的數(shù)目有4～8 顆等不同方案設(shè)計(jì)。一般認(rèn)為，更多的種植體往往與更好的應(yīng)力分散有關(guān)。但更多的種植體意味著需要更多骨量適合的種植位點(diǎn)，下頜管與上頜竇等種植相關(guān)解剖因素的干擾也會(huì)相應(yīng)增加。為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和成本，現(xiàn)在推薦適當(dāng)減少用于全口固定修復(fù)的種植體數(shù)量。Branemark 等[4]分別在下頜頦孔區(qū)和上頜竇前植入4 或6 顆種植體，十年后均獲得了較高的成功率，他認(rèn)為合理減少全牙弓固定修復(fù)中的種植體數(shù)目，只會(huì)輕微增加基臺(tái)和固位螺絲的應(yīng)力，其生物力學(xué)仍然是相似的。最近的meta分析也表明，使用5 顆以上種植體與使用5 顆以下種植體具有相似的種植體和修復(fù)體存活率，之間并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[1]。

2003 年，Malo 等[5]提出“all-on-4”種植概念，即在前牙區(qū)植入2 顆常規(guī)的軸向種植體，在后牙區(qū)雙側(cè)上頜竇或頦孔前各植入1 顆傾斜向遠(yuǎn)中的種植體，并采用一體式支架進(jìn)行即刻負(fù)載，這種手術(shù)方式極大縮短了上部結(jié)構(gòu)的懸臂梁長(zhǎng)度，對(duì)骨量要求相對(duì)更低，在一定程度上也更為經(jīng)濟(jì)。當(dāng)前的研究表明，即使在頦孔或上頜竇前植入6 顆常規(guī)的軸向種植體，在同一加載條件下，其應(yīng)力釋放效果也不及“all-on-4”方案[6,7]。Marco 等[8]的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，“all-on-4”方案與“allon-6”方案(6 顆軸向種植體)的5 年種植體失敗率和邊緣骨吸收無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但“all-on-6”方案的實(shí)際失敗種植體更多。2017 年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)“all-on-4”方案進(jìn)行了總結(jié)，納入3 年以上隨訪文獻(xiàn)24 篇，共計(jì)11743 顆種植體，結(jié)果表明術(shù)后2 年的種植體失敗率為1.2%[9]。

1.2 種植體分布 無牙頜的種植位點(diǎn)考量，除了常規(guī)的骨量、種植體間距和對(duì)重要解剖結(jié)構(gòu)的避讓，更多的還要關(guān)注義齒整體的應(yīng)力分布問題。對(duì)于骨量較理想的患者，若設(shè)計(jì)6～8 顆種植體，植體間應(yīng)盡量分散，在條件允許的情況下，以無懸臂的簡(jiǎn)支梁結(jié)構(gòu)最佳，即使無法消除懸臂，為了達(dá)到更好的應(yīng)力分散效果，也應(yīng)盡量將最遠(yuǎn)中植體向后方，力求縮短懸臂梁長(zhǎng)度。董海東等[12]設(shè)計(jì)上頜6 顆種植體不同分布方案的固定修復(fù)模型，結(jié)果表明，當(dāng)種植位點(diǎn)為雙側(cè)尖牙、第二前磨牙與第二磨牙時(shí)，應(yīng)力分布最均勻。蘇峰梅等[13]建立了上頜8顆種植體不同分布方案的有限元模型，結(jié)果表明，雙側(cè)對(duì)稱間隔植入種植體可以獲得比非間隔非對(duì)稱更好的應(yīng)力分布，其中，模型Ⅰ(位點(diǎn)11、13、15、17、21、23、25、27)應(yīng)力最為分散。

對(duì)于后牙區(qū)牙槽骨萎縮較重的病例，在不考慮骨移植、上頜竇提升、下牙槽神經(jīng)移位等復(fù)雜術(shù)式的情況下，種植區(qū)多位于上頜竇或頦孔的近中。為了有效恢復(fù)無牙頜患者的咬合功能，常規(guī)來說上部結(jié)構(gòu)至少要修復(fù)到第一磨牙，遠(yuǎn)中懸臂梁結(jié)構(gòu)無法避免。2003 年，Malo 等提出“all-on-4”技術(shù)時(shí)，建議遠(yuǎn)中種植體可以設(shè)計(jì)成向遠(yuǎn)中傾斜30°[5]。Saleh等[7]采用有限元分析，比較上頜“all-on-4”方案的遠(yuǎn)中植體傾斜0°、15°、30°和45°時(shí)的應(yīng)力分布，結(jié)果表明，遠(yuǎn)中植體45°傾斜時(shí)位點(diǎn)最靠遠(yuǎn)中，產(chǎn)生的懸臂梁最短，與4 顆垂直種植體相比，對(duì)松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的應(yīng)力降低最明顯，分別降低了54%和62%。此外，李英等[14]分析了下頜“all-on-4”前牙區(qū)種植體位置選擇對(duì)遠(yuǎn)中種植體及周圍骨組織應(yīng)力的影響，結(jié)果表明，在150N 動(dòng)態(tài)載荷下，當(dāng)前牙區(qū)軸向植體處于側(cè)切牙位點(diǎn)時(shí)，遠(yuǎn)中植體及周圍骨組織的應(yīng)力最小，峰值為58.7MPa，處于尖牙位點(diǎn)時(shí)，應(yīng)力最大，峰值為135.6MPa。

當(dāng)前對(duì)于種植體分布的研究集中于一段式修復(fù)結(jié)構(gòu)，且多為有限元分析，尚缺乏相應(yīng)的臨床研究。

1.3 特殊種植體的應(yīng)用 對(duì)于上頜骨骨量嚴(yán)重不足的患者，為了獲得足夠的固位力，臨床上可以采用翼種植體或顴種植體實(shí)現(xiàn)種植修復(fù)。翼種植體最早由Tulasne 等[15]提出，種植體錨固在以上頜結(jié)節(jié)后壁、腭骨水平板和蝶骨翼突組成的致密皮質(zhì)骨區(qū)，既無需翻瓣植骨，也避免了后牙區(qū)的修復(fù)體懸突[16]。Araujo 等[17]進(jìn)行系統(tǒng)回顧，納入1893 顆翼種植體，種植體的10 年生存率達(dá)到了94.85%，且種植體脫落事件多數(shù)發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)。翼上頜區(qū)解剖復(fù)雜，周圍神經(jīng)血管豐富，對(duì)每一例翼上頜區(qū)的種植手術(shù)都應(yīng)仔細(xì)考量。Uchida 等[18]采用CT對(duì)翼上頜區(qū)多個(gè)種植關(guān)鍵位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果表明，不同個(gè)體的實(shí)際測(cè)量值差異明顯，例如腭降動(dòng)脈距離翼上頜裂外側(cè)最低點(diǎn)平均為3.7mm，但最小距離僅為0.0mm。

顴骨致密，且不會(huì)隨時(shí)間緩慢吸收，根據(jù)臨床需要，顴種植術(shù)將長(zhǎng)約30～50mm 的數(shù)顆超長(zhǎng)種植體植入顴骨，以此獲得上頜義齒極佳的固位效果。Davo 等[19]對(duì)71 名上頜骨嚴(yán)重萎縮的患者進(jìn)行多中心RCT 研究，比較即刻負(fù)載顴種植體與異種骨竇提升+6～8 顆傳統(tǒng)種植體，負(fù)載一年的初期結(jié)果表明，顴種植體組不僅功能負(fù)載時(shí)間遠(yuǎn)短于對(duì)照組，其種植體失敗率和修復(fù)體失敗率更低。為了提高初期穩(wěn)定性，傳統(tǒng)的顴種植手術(shù)強(qiáng)調(diào)穿經(jīng)上頜竇，上頜竇炎是其主要并發(fā)癥。Zhao 等[20]測(cè)量了顴種植手術(shù)術(shù)區(qū)的上頜竇黏膜厚度，經(jīng)過1 年隨訪，其平均厚度由術(shù)前的1.03mm 增厚到了術(shù)后的1.33mm，提示顴種植術(shù)可能對(duì)上頜竇黏膜產(chǎn)生不良影響。Aleksandrowicz 等[21]對(duì)35 顆顴種植體進(jìn)行了12 年隨訪，期間共有1 顆顴種植體脫落，4 顆顴種植體出現(xiàn)了術(shù)區(qū)的慢性上頜竇炎，不良反應(yīng)均發(fā)生在標(biāo)準(zhǔn)的竇內(nèi)植入組，而竇外植入組無不良反應(yīng)發(fā)生，提示顴種植體采用竇外植入似乎能避免慢性上頜竇炎。

翼種植體和顴種植體涉及的解剖結(jié)構(gòu)雖復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)種植手術(shù)也更高，但其收益非?？捎^，通過手術(shù)醫(yī)師術(shù)前對(duì)種植體植入位點(diǎn)與三維方向的全方面設(shè)計(jì)和術(shù)中的靈活調(diào)整，在大多數(shù)情況下還是非常安全的。

2.修復(fù)方案設(shè)計(jì)

2.1 負(fù)載模式 種植體植入后，功能負(fù)荷的最佳時(shí)機(jī)尚無定論。2018 年的ITI 共識(shí)會(huì)議將種植義齒的負(fù)載方案更新為四種，即刻修復(fù)、即刻負(fù)載、早期負(fù)載和傳統(tǒng)負(fù)載，定義即刻修復(fù)為種植體植入后一周內(nèi)進(jìn)行的與對(duì)頜牙無咬合修復(fù)，其余三者均為有咬合修復(fù)，且負(fù)載時(shí)機(jī)為植入后一周內(nèi)、一周后且兩個(gè)月內(nèi)、兩個(gè)月后[22]。在牙科種植技術(shù)發(fā)展初期，人們認(rèn)為種植體植入后需要3～6 個(gè)月才能形成有效的骨結(jié)合，在此期間，種植體不應(yīng)受到外力的影響，即種植體需要在植入后至少延期3個(gè)月才能進(jìn)行修復(fù)。然而，長(zhǎng)達(dá)3 個(gè)月以上的無牙期或一副功能不足的臨時(shí)義齒，不僅對(duì)患者日常飲食產(chǎn)生嚴(yán)重影響，也會(huì)給部分患者帶來社交壓力，縮短常規(guī)臨時(shí)義齒使用時(shí)間和整體治療周期具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

即刻負(fù)載在很大程度上縮短了患者缺牙時(shí)間，給患者帶來了更好的早期體驗(yàn)，一般認(rèn)為，在取得良好種植體初期穩(wěn)定的前提下，其短期臨床效果與遠(yuǎn)期預(yù)后不亞于傳統(tǒng)負(fù)載模式。諸多組織學(xué)研究亦表明，越過無負(fù)荷愈合期的即刻負(fù)載方案可以形成同樣理想的骨結(jié)合[23,24]。Sommer 等[25]系統(tǒng)回顧了不同負(fù)載模式下的種植體邊緣骨流失(MBL)，種植體植入1 年后，即刻負(fù)載組的邊緣骨流失最少，平均為0.457mm，傳統(tǒng)負(fù)載組的邊緣骨流失最多，平均為0.852mm，提示即刻負(fù)載可能更有利于種植體邊緣骨的穩(wěn)定。Pera 等[26]10 年隨訪了49 例上頜即刻或延期負(fù)載全牙列固定修復(fù)，發(fā)現(xiàn)二者之間的累積種植體生存率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而平均骨流失卻不同，分別為2.11mm 和2.65mm。研究表明，傳統(tǒng)延期負(fù)載的種植體脫落率會(huì)略低于即刻負(fù)載，但其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。Abdunabi[28]認(rèn)為盡管現(xiàn)有的證據(jù)似乎表明負(fù)載時(shí)機(jī)與種植體或修復(fù)體并發(fā)癥無關(guān)，患者也對(duì)即刻負(fù)載更為滿意，但目前臨床證據(jù)尚不充分，是否選擇即刻負(fù)載不僅在于患者意愿，更取決于術(shù)者過硬的臨床操作技術(shù)。

早期負(fù)載模式是介于即刻與傳統(tǒng)負(fù)載的折衷方案，要求軟組織達(dá)到初步愈合再進(jìn)行修復(fù)(手術(shù)一周后)，此種方式不僅縮短了手術(shù)的操作時(shí)間，也減少了印模對(duì)術(shù)區(qū)的二次創(chuàng)傷，同時(shí)避開了軟組織形態(tài)的早期快速變化期[29]。然而，隨著數(shù)字化種植技術(shù)和理念的發(fā)展，種植修復(fù)的效率和精確度不僅得到了挺高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)創(chuàng)傷也有所減小，早期負(fù)載的優(yōu)勢(shì)正在降低。

2.2 修復(fù)體結(jié)構(gòu) 按照上部結(jié)構(gòu)連接方式的不同，修復(fù)體有一體式和分段式兩種。一體式通過一個(gè)整體支架將同頜所有種植體連接，具有種植體植入位置靈活、植入數(shù)目較少和應(yīng)力分散等優(yōu)勢(shì)。王佳等[30]研究表明，當(dāng)下頜采用無懸臂一體式修復(fù)時(shí)，骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)和種植體的等效應(yīng)力均低于分段式，但修復(fù)體的等效應(yīng)力會(huì)大于分段式。Martin等[31]的有限元分析發(fā)現(xiàn)，下頜前伸運(yùn)動(dòng)會(huì)增加種植體周圍骨應(yīng)力，最近中種植體的生物力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)最低，同時(shí)，在下頜前伸或半張口時(shí)，一體式支架傳遞的等效應(yīng)力值最小，獲得的生物力學(xué)環(huán)境最好。

分段式設(shè)計(jì)將上部結(jié)構(gòu)一分為多，常用的有兩段、三段和四段，分段位點(diǎn)一般位于中線處或側(cè)方牙群區(qū)，數(shù)個(gè)獨(dú)立的固定橋組成全頜固定種植義齒。一般來說，修復(fù)體設(shè)計(jì)成分段式更多的是考慮其實(shí)用價(jià)值，分段分次制作最終修復(fù)體，能夠在最大程度上保留并轉(zhuǎn)移臨時(shí)修復(fù)體確定的頜位關(guān)系，使患者更容易適應(yīng)最終修復(fù)體[32]。由于不需要對(duì)所有種植體進(jìn)行剛性連接，分段式設(shè)計(jì)能夠更好的容納種植體間植入角度的差異，獲得良好的被動(dòng)就位，同時(shí)后期維護(hù)與修理更為簡(jiǎn)便，即使出現(xiàn)種植體或修復(fù)體并發(fā)癥，也不至于累及全口[33]。2016 年，Gallucci 等[33]回顧了上頜牙列缺失固定種植修復(fù)的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)6 顆或以上種植體支持的分段式設(shè)計(jì)具有更高的修復(fù)體生存率，但他同樣指出可能與種植體數(shù)目的增加有關(guān)。此外，也有許多報(bào)道發(fā)現(xiàn)，由于以翼外肌代表的下頜運(yùn)動(dòng)肌群的收縮牽拉作用，下頜骨在前伸與大張口時(shí)存在多種形式的線性和旋轉(zhuǎn)撓曲變形，造成牙弓寬度的縮窄，在制定下頜修復(fù)計(jì)劃時(shí)，使用分體設(shè)計(jì)能很好的補(bǔ)償功能狀態(tài)下的下頜骨形變[34,35]。

分段式設(shè)計(jì)在修復(fù)難度和后期維護(hù)上更有優(yōu)勢(shì)，但其需要植入更多的種植體，對(duì)骨量的要求更為嚴(yán)格。同時(shí)，采用分段式修復(fù)補(bǔ)償下頜骨形變是否具有實(shí)際臨床意義也未可知，目前尚無對(duì)不同修復(fù)體結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較的大樣本臨床實(shí)驗(yàn)，其遠(yuǎn)期效果也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 修復(fù)體材料的選擇 臨床上用于固定修復(fù)體的材料最常用為四大類：金脂、金瓷、鋯瓷和全鋯。

金脂材料價(jià)格最低，質(zhì)量輕，易于修理，但與瓷材料相比，咀嚼效率和美觀性較低，隨著材料磨損老化，更容易發(fā)生修復(fù)體并發(fā)癥。Bagegni 等[36]對(duì)固定種植修復(fù)全口義齒材料進(jìn)行meta 分析，結(jié)果表明，金脂材料的折裂率達(dá)到了22%，而金瓷和鋯瓷的折裂率分別為8%和15%。Sailer 等[37]系統(tǒng)回顧了金瓷與鋯瓷多單位固定種植修復(fù)，結(jié)果表明，金瓷修復(fù)體的5 年生存率為98.7%，而鋯瓷為93.0%，其中由于飾瓷或支架嚴(yán)重?cái)嗔岩鸬男迯?fù)體失敗，在鋯瓷組為4.1%，而金瓷組僅0.2%。全鋯修復(fù)體采用CAD/ CAM 技術(shù)對(duì)瓷塊進(jìn)行整體切削，而后進(jìn)行染色與燒結(jié)，無需回切加飾瓷，或僅少量回切以降低崩瓷發(fā)生率。Carames 等[38]對(duì)全牙弓鋯瓷與全鋯的對(duì)比觀察中，全鋯組的2 年累積技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率略低于鋯瓷組。對(duì)于多單位固定橋，2018 年ITI 共識(shí)會(huì)議建議使用高貴或貴金屬合金的烤瓷材料，不推薦鋯瓷作為修復(fù)材料首選，若確有需要，應(yīng)在術(shù)前告知患者存在支架斷裂或瓷層崩脫的風(fēng)險(xiǎn)，處于成本與技術(shù)并發(fā)癥的考慮，全鋯材料可能是一種更好的替代材料，但目前的中長(zhǎng)期臨床報(bào)道不足，遠(yuǎn)期臨床效果需要進(jìn)一步觀察[22]。

3.固定種植修復(fù)的局限性

中老年人是牙列缺失的最大群體，常伴有多種慢性疾病，全身情況復(fù)雜，而支持固定修復(fù)體需要植入的種植體數(shù)目較多，對(duì)于牙槽骨吸收較重的患者，則術(shù)式更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)患者的耐受性是一大考驗(yàn)。

固定義齒最適用于牙槽骨較為豐滿、頜弓關(guān)系正常且笑線適中的病例。對(duì)于牙槽骨輕度或中度吸收的，尚可通過粉色齦瓷恢復(fù)軟硬組織，而對(duì)于牙槽骨重度吸收、牙弓間隙大的病例，固定義齒由于沒有基托，往往難以恢復(fù)唇部豐滿度，也會(huì)在一定程度上影響發(fā)音。固定義齒只能由醫(yī)生取出，患者無法自行拆卸，對(duì)患者的口腔衛(wèi)生保持能力提出了更高的要求，Abdou 等[3]的研究表明，盡管固定義齒在功能方面的滿意度得分更高，但在易于清潔和修理方面卻不及桿卡覆蓋義齒。無牙頜固定義齒所需的種植體數(shù)目更多，一般需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在動(dòng)態(tài)或靜態(tài)導(dǎo)航的指導(dǎo)下手術(shù)，修復(fù)體制作工藝也最為嚴(yán)格，因此價(jià)格相對(duì)昂貴。在Goodacre 等[39]的文獻(xiàn)回顧中，除了一項(xiàng)研究，其余所有研究都表明覆蓋義齒的成本效益高于固定義齒。

4.小結(jié)

無論是從咀嚼效能、遠(yuǎn)期效果還是整體的患者滿意度來說，無牙頜固定種植修復(fù)都有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)，未來勢(shì)必會(huì)成為牙列缺失的主流修復(fù)方式。本文就無牙頜固定種植修復(fù)的種植方案與修復(fù)方案兩個(gè)方面的最新研究進(jìn)展進(jìn)行了探討，具體包括了種植體數(shù)目、種植體分布、特殊種植體、負(fù)載模式、修復(fù)體結(jié)構(gòu)及其材料的選擇，同時(shí)闡述了固定修復(fù)在無牙頜重建上仍然存在的局限性。在選擇種植方案與修復(fù)方案時(shí)，筆者認(rèn)為，總體的趨勢(shì)是，在遵循患者主觀意愿與客觀經(jīng)濟(jì)能力的前提下，嚴(yán)格把控禁忌癥，靈活選擇個(gè)性化的修復(fù)方案，在兼顧臨床效果的同時(shí)，簡(jiǎn)化術(shù)式，從而達(dá)到提升患者生活質(zhì)量和提高修復(fù)成功率的目的。