王占福(沈陽友誼美容醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

臨床治療手部復(fù)合組織缺損，最重要的在于修復(fù)并重建患者的手部外觀及功能[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療需要分期實(shí)施，治療周期長，難以獲得理想的臨床效果，預(yù)后差。近年來，顯微外科手術(shù)在手部復(fù)合組織缺損的臨床治療中發(fā)揮出的顯著優(yōu)勢越來越受到重視，而且相關(guān)報(bào)道和研究也越來越多。我院對25例手部復(fù)合組織缺損患者實(shí)施了帶旋髂淺血管蒂髂腹股溝骨皮瓣移位修復(fù)，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果做出總結(jié)，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究對象為2017年1月-2018年6月我院急診收治的25例手部復(fù)合組織缺損患者，其中男性18例、女性7例；年齡20-42歲，平均年齡(25.64±1.37)歲；受傷原因：磨切傷3例、沖床傷11例、齒輪絞傷9例、其他2例；受傷類型：拇指缺損合并手部皮膚缺損15例、手指中段部分缺損4例、手指中段完全缺損1例、手指末節(jié)半側(cè)缺損3例、中指近節(jié)指骨基底水平缺損2例；皮膚缺損范圍：3.3cm×1.8cm-15.4cm×9.2cm；骨缺損1.3cm-4.5cm；中重度創(chuàng)面污染，對25例患者實(shí)施清創(chuàng)術(shù)后的3-7天進(jìn)行修復(fù)。

2 方法：受傷區(qū)域清創(chuàng)，在腹股溝韌帶的中點(diǎn)下方約2.5cm、可以觸到股動脈搏動點(diǎn)的位置進(jìn)行定位，把此點(diǎn)和髂前上棘的頂點(diǎn)作一連線，朝髂脊的方向延伸，這一處作為骨皮瓣軸心線。從股動脈的搏動點(diǎn)開始，沿著軸心線往上7cm，將此處作為動脈的入皮點(diǎn)。切取臀筋膜、股深筋膜的表面，即皮瓣外側(cè)；切取腹外斜肌腱膜表面，即皮瓣內(nèi)側(cè)。然后再把皮瓣遠(yuǎn)端以及皮瓣兩側(cè)的邊緣切開，深筋膜淺面的處理方法為鈍性分離，從遠(yuǎn)端開始，向近端把皮瓣掀起來，在與切取髂骨瓣前1cm的位置停止游離，然后剝離骨瓣兩側(cè)的肌肉、筋膜等。切取骨瓣時(shí)，需要參考患者骨缺損的具體情況，維持骨瓣骨膜以及皮瓣筋膜的解剖關(guān)系[2]，讓取用的骨骼符合保留下的骨膜寬度，在縫匠肌的內(nèi)側(cè)邊緣可以觀察到旋髂淺動脈探出深筋膜，并且進(jìn)入到皮下。根據(jù)事先的設(shè)計(jì)要求朝內(nèi)側(cè)分離到股動脈的搏動點(diǎn)，要求血管蒂部的寬度≥4cm[3]，保證皮瓣能夠裹住軸心血管，同時(shí)做好股前外側(cè)皮神經(jīng)的保護(hù)。在骨缺損的部位嵌插骨瓣，用克氏針固定骨折端，保證骨皮瓣的血運(yùn)良好，把皮瓣移位到手部創(chuàng)面。皮瓣下放置橡皮片引流，把蒂部縫合成皮管。如果皮瓣的切取寬度<8cm，則可以直接縫合供區(qū)的創(chuàng)面，如果皮瓣切取的太大，可以充分游離創(chuàng)面兩側(cè)，然后縫合，不需要皮片植皮覆蓋。本研究25例患者的骨皮瓣切取范圍為3.8cm-2.5cm-16.5cm-10.5cm。髂骨供區(qū)1期直接縫合。由于血管蒂設(shè)計(jì)的比較長，所以術(shù)后不需要石膏托外固定，直接使用寬膠布或者繃帶進(jìn)行固定，保證蒂部放松、不扭曲。術(shù)后3天可以被動的活動手指，術(shù)后3周進(jìn)行皮瓣蒂血運(yùn)阻斷實(shí)驗(yàn)，然后斷蒂。

3 結(jié)果：25患者的骨皮瓣成活率為100.00%，24例患者創(chuàng)面I期愈合、1例感染，換藥后II期愈合。骨缺損的愈合時(shí)間為5-9周，平均在7周左右，沒有出現(xiàn)骨延遲愈合或者骨不連現(xiàn)象。供區(qū)全部I期愈合，未出現(xiàn)不適感。隨訪1年，患者對手部外觀和功能的滿意度為100.00%。

討 論

帶旋髂淺血管髂腹股溝骨皮瓣是以旋髂的淺動、靜脈為軸進(jìn)行設(shè)計(jì)的，旋髂淺動脈源自股動脈，一根是淺主支，從股動脈開始后，于深筋膜的深面行走5mm后穿出闊筋膜，越過髂前上棘的平面后朝上行走，可以到達(dá)嵴上10cm，以此線作為軸線來切取[4]。另一根是深主支，特點(diǎn)是在深筋膜的深面，沿著腹股溝韌帶的方向往下行走，探出深筋膜的部位是髂前上棘周圍。旋髂淺動脈、淺靜脈有著相同的行走方向，通常回流到深靜脈。髂棘前部的骨質(zhì)血供通常由旋髂深動脈、旋髂淺動脈的深主支提供，常規(guī)手術(shù)從兩根血管中選擇其一作為蒂，解剖的層次比較深。在帶蒂的情況下移動，無論是旋轉(zhuǎn)或是閉合皮瓣，都存在很大難度，有時(shí)候還要切斷一部分的大腿和腹部肌肉，操作復(fù)雜，容易損傷神經(jīng)。

本研究采用的骨膜蒂皮瓣以旋髂淺動脈為軸心血管，髂骨塊是寬度相同的骨膜以及皮瓣深筋膜，血供情況理想，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，安全性高。術(shù)前可以根據(jù)患者的骨缺損、皮膚缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣，帶有血供的植骨塊更容易愈合[5]，靜脈回流比較通暢，骨皮瓣的切取范圍靈活，供區(qū)的隱蔽性好。術(shù)中需要注意以下4點(diǎn)：(1)皮瓣的切取部位不能和股動脈相隔太近，否則很容易對血管蒂造成損傷，還需要保護(hù)股前外側(cè)的皮神經(jīng)，該神經(jīng)比較表淺，而且靠近軸心血管，如果損傷，股前外側(cè)區(qū)域就會出現(xiàn)麻木癥狀。(2)盡可能不影響皮瓣和創(chuàng)面血管蒂的聯(lián)系，可以增加蒂部的血供。適當(dāng)?shù)奶蕹徊糠制は轮窘M織，如果在沒有多余脂肪的情況下蒂部還是緊張，則可以把蒂部敞開[6]。肥胖患者的皮瓣會比較臃腫，可后期再次修整。(3)適當(dāng)放寬骨皮瓣的蒂部，放寬程度通常>4cm，管狀縫合，以免太緊而扭曲。(4)術(shù)后3周斷蒂之前先做皮瓣蒂血運(yùn)阻斷實(shí)驗(yàn)，可以很好的重建骨皮瓣的血液循環(huán)[7-8]。

綜上所述：臨床治療手部復(fù)合組織缺損，采用帶旋髂淺血管蒂髂腹股溝骨皮瓣移位修復(fù)效果理想，能夠很好的重建手部外觀與功能，具備推廣價(jià)值。