于 洋(遼寧省丹東市鳳城市鳳城鳳凰醫(yī)院，遼寧 鳳城 118100)

距骨小腿關(guān)節(jié)由脛腓骨下端、距骨構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)骨折在骨科即為常見，通常是由暴力引起。在Lange-Hansen分類中，踝關(guān)節(jié)骨折分為旋后外旋型、旋后內(nèi)收型、旋前外旋型以及旋前外展型4類。根據(jù)骨折的程度和韌帶軟組織損傷又細(xì)分為幾類，據(jù)臨床數(shù)據(jù)表示70%的骨折為旋后外旋型，其中Ⅳ損傷發(fā)生率較高[1]。旋前、旋后表示緊張的位置是內(nèi)側(cè)還是外側(cè)，而根據(jù)力的要素又分為外旋力、內(nèi)收、外展力。由于距骨的位置不同，內(nèi)外側(cè)緊張程度有所差異，旋后時，外側(cè)緊張。旋后外旋型損傷一般都會到達(dá)Ⅳ度：三角韌帶或內(nèi)踝骨折。大多數(shù)旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者存在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差的表現(xiàn)，若不恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)螺釘固定受后踝解剖位置影響，復(fù)位較為困難。且患者骨折復(fù)位后骨折塊依然會有移位的可能性。本文通過觀察脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板的應(yīng)用效果，研究其在旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折治療中的價值，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院于2018年7月-2019年7月收治的26例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者。男性19例，女性7例，年齡25-79歲，平均年齡(45.17±4.15)歲。所有患者均確診為旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，左下肢14例，右下肢12例，車禍9例，扭傷8例，墜傷9例。

2 方法：(1)手術(shù)方法。行全身麻醉，于大腿近端應(yīng)用氣囊止血帶。進(jìn)行常規(guī)消毒，患者取健側(cè)臥位，軟枕墊于患肢下方。固定外踝骨折，于患肢后外側(cè)做一切口，切口長度約8cm。逐層切開，暴露下脛腓前聯(lián)合，觀察損傷情況。操作過程中注意保護(hù)好神經(jīng)。打開腓骨肌腱腱鞘將長短肌腱牽拉至后方，顯露骨折斷端。清理血凝塊。在C臂機(jī)輔助下整復(fù)骨折塊，透視下觀察復(fù)位是否良好。用克氏針固定。利用鎖定鋼板固定腓骨。若伴有撕脫骨折需以螺釘固定。若伴有韌帶撕裂，需用可吸收線修復(fù)。將后踝骨折固定，將長短肌腱牽拉至前方，暴露骨折塊。操作過程中注意保護(hù)好神經(jīng)。清理骨折斷端，整復(fù)骨折斷端，位置良好，克氏針固定。利用脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板固定，2枚螺釘固定遠(yuǎn)近端。在C臂機(jī)輔助下觀察復(fù)位效果，復(fù)位良好取平臥位。固定內(nèi)踝骨折并修復(fù)三角韌帶。于患肢內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)做一切口，縱向切口直至內(nèi)踝尖弧形拐向后方。操作過程中需保護(hù)后神經(jīng)，暴露內(nèi)踝骨折端，清理骨折端。在C臂機(jī)輔助下整復(fù)骨折處，克氏針固定，最后用空心螺釘固定。探查三角韌帶，帶線錨釘植入距骨并修復(fù)三角韌帶，觀察骨折固定效果，逐層縫合。(2)術(shù)后處理。術(shù)后予以抗感染藥物、冰敷，抬高患肢觀察血供狀況。盡早開始主被動功能鍛煉，術(shù)后行足趾被動活動，術(shù)后24小時拔除引流管，開展足趾主動屈伸活動。拆線后可開展不負(fù)重活動，患者需在助步器輔助下進(jìn)行。定期復(fù)查X線片，骨折愈合后可進(jìn)行負(fù)重活動，根據(jù)骨折愈合狀況制定負(fù)重時間。

3 評分標(biāo)準(zhǔn)：本次研究需記錄患者治療前后AOFAS評分、治療優(yōu)良率、不良反應(yīng)發(fā)生率。利用AOFAS踝-后足指數(shù)評分量表進(jìn)行評價，評分項分為疼痛、動能、足部對線3項進(jìn)行評價，分值構(gòu)成為40分、50分、10分。AOFAS評分總分80-100分為優(yōu)，60-80分為良、低于60分為差，治療優(yōu)良率=(評分優(yōu)+評分良)/總例數(shù)×100%。術(shù)后不良反應(yīng)為傷口感染、傷口滲液、愈合不良。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 AOFAS評分：隨訪1年，對治療前后AOFAS評分進(jìn)行對比，治療前疼痛評分(22.75±2.92)分，治療后疼痛評分(37.63±2.69)分，組間對比(t=19.111，P=0.001)；治療前動能評分(21.45±5.85)分，治療后動能評分(35.27±3.57)分，組間對比(t=10.282，P=0.001)；治療前足部對線評分(4.51±1.32)分，治療后足部對線評分(7.31±1.54)分，組間對比(t=7.039，P=0.001)；治療前總分(53.37±5.55)分，治療后總分(79.16±8.35)分，組間對比(t=13.116，P=0.001)。患者術(shù)后AOFAS評分明顯高于術(shù)前，數(shù)據(jù)差異顯著(P<0.05)。

5.2 治療優(yōu)良率：隨訪1年，本研究中AOFAS評分優(yōu)24例，AOFAS評分良2例，AOFAS評分差0例。治療優(yōu)良率100%(24/24)。

5.3 不良反應(yīng)發(fā)生率：本研究中術(shù)后出現(xiàn)1例切口紅腫，予以冰敷、頭孢呋辛后愈合。術(shù)后1例切口滲液，拆線清創(chuàng)換藥后愈合。無骨折畸形愈合發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%(2/24)。

討 論

關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折中分型較多，lauge hansen分型中詳細(xì)解釋了旋轉(zhuǎn)暴力所導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折，因此在踝關(guān)節(jié)骨折分型中l(wèi)auge hansen分型認(rèn)可率最高。在臨床中踝關(guān)節(jié)骨折大多數(shù)為旋后外旋型，旋后位，外側(cè)緊張，內(nèi)側(cè)三角韌帶松弛[2]。若在此狀態(tài)下存在外旋應(yīng)力，緊張?zhí)庍M(jìn)行暴力釋放，導(dǎo)致旋后外旋損傷。根據(jù)旋后的力量，不同的嚴(yán)重程度損傷的不一樣，旋后外旋型以Ⅳ度損傷較為常見。旋后外旋型以Ⅳ度損傷已引起骨折塊移位，通常情況下移位距離超過1mm時，需及時進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，避免發(fā)生創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。有研究表示，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有利于旋后外旋型 Ⅳ 度踝關(guān)節(jié)骨折患者的患肢愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外國內(nèi)外就內(nèi)固定方法相關(guān)研究表明，內(nèi)固定方式對治療效果起到一定影響。

后踝支撐鋼板螺釘與單純應(yīng)用螺釘在旋后外旋型 Ⅳ 度踝關(guān)節(jié)骨折治療中較為常見，有研究表示單純螺釘內(nèi)固定的效果并不限制，應(yīng)用支撐鋼板能夠提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且對骨折塊的固定效果更高。ZHOU Q[3]等研究認(rèn)為，采用支撐板和空心螺釘行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有較好治療效果，其研究結(jié)果中對34例后踝骨折術(shù)后隨訪，未觀察到移位，松動或內(nèi)部固定破裂，優(yōu)良率達(dá)82.3%。且本研究中有老年患者，老年病人骨質(zhì)較為疏松，單純用螺釘內(nèi)固定的效果較差。有研究指出多向鎖定鋼板治療踝骨折合具有較好復(fù)位效果，且在合并下脛腓損傷中愈合情況較好，并發(fā)癥少。對踝關(guān)節(jié)骨折患者采用多向鎖定鋼板固定，對后踝骨折塊的固定效果明顯，有利于術(shù)后恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，改善預(yù)后。在本研究中觀察組取得顯著療效，治療優(yōu)良率為100%。脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板由不銹鋼制成，彈性模量與人骨更為接近，能夠減少應(yīng)力遮擋[4]。釘孔為多向、鎖定設(shè)計且鋼板為低切跡設(shè)計。能夠覆蓋軟組織、薄弱部位，起到良好保護(hù)作用。同時還能減少對皮膚軟組織的干擾，且其設(shè)計可折彎、塑形，在固定后能夠形成“彈簧效應(yīng)”，壓向骨面后對骨面產(chǎn)生彈性形變，持續(xù)加壓有利于復(fù)位固定，避免側(cè)滑[5]。脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)入路可在同一切口下固定外踝和后踝，避免多切口[6]。該鋼板的優(yōu)勢在于提高了固定的強(qiáng)度，復(fù)位效果更好，患者能夠早期開展康復(fù)訓(xùn)練[7]。在此次研究中，患者術(shù)后AOFAS評分明顯高于術(shù)前，數(shù)據(jù)具有差異性，P<0.05。術(shù)后出現(xiàn)1例切口紅腫，1例切口滲液，無骨折畸形愈合發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%。由此可見觀察組在本次治療中取得較好效果。

總而言之，對旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療中，予以脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板固定，具有更好的固定效果，骨折愈合良好，有利于恢復(fù)，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較低。