劉婷婷，劉平，金濤

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院/連云港市第一人民醫(yī)院 臨床醫(yī)學(xué)工程部，江蘇 連云港 222061

引言

高值醫(yī)用耗材因其價(jià)格相對較高、專業(yè)性較強(qiáng)、安全性需嚴(yán)格把控等原因而受到社會(huì)大眾的廣泛關(guān)注。2019年5月，中共中央總書記習(xí)近平主持召開中央全面深化改革委員會(huì)第八次會(huì)議，指出“高值醫(yī)用耗材治理關(guān)系減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)”，“要完善全流程監(jiān)督管理，凈化市場環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境，推動(dòng)形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價(jià)格合理、使用規(guī)范的治理格局”[1]，可見完善全流程監(jiān)管是治理的核心。我省大部分公立醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)了高值醫(yī)用耗材向前可溯源、向后可追溯的耗材流向環(huán)節(jié)的較高水平管理。但在高值醫(yī)用耗材使用的安全性、合理性及費(fèi)用等方面的綜合監(jiān)測工作開展較少，且無系統(tǒng)性的監(jiān)測體系。為此，本研究將以問題為導(dǎo)向，構(gòu)建高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測體系，并應(yīng)用密切值法原理有針對性地對診療組高值耗材使用情況進(jìn)行跟蹤評價(jià)。

1 高值醫(yī)用耗材的定義及使用特征

1.1 定義

高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對較高、群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的醫(yī)用耗材[2]，主要包括非血管介入類、血管介入類、骨科植入、神經(jīng)外科類、眼科類、電生理類耗材等。在金額上重點(diǎn)是單個(gè)醫(yī)院耗材價(jià)格超過2000元，以及單次手術(shù)操作使用同一品種醫(yī)用耗材累計(jì)超過2000元的醫(yī)用耗材[3]。

1.2 使用特征

1.2.1 費(fèi)用較高

高值醫(yī)用耗材是一類具有較高技術(shù)含量的醫(yī)療產(chǎn)品，其生產(chǎn)廠商大多分布在歐美等發(fā)達(dá)國家，他們可以自主定價(jià)[4]，且耗材流通環(huán)節(jié)較多，致使高值醫(yī)用耗材的價(jià)格普遍虛高。有研究指出在患者的全部醫(yī)療費(fèi)用中，高值醫(yī)用耗材的費(fèi)用占比較大[5-7]。

1.2.2 專業(yè)性較強(qiáng)

高值醫(yī)用耗材種類繁雜，同功能的產(chǎn)品可能名稱不一樣，同名稱的產(chǎn)品可能適用范圍又不一樣。臨床醫(yī)生無法對所有同類產(chǎn)品進(jìn)行全面的比較與熟悉，其在耗材的選擇上多被銷售人員技術(shù)公關(guān)，有的甚至需要依賴生產(chǎn)廠家提供的跟臺人員協(xié)助完成手術(shù)。患者由于缺乏相關(guān)專業(yè)性知識，大多會(huì)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員推薦而選擇產(chǎn)品，“誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象普遍。

1.2.3 使用不規(guī)范

在利益的驅(qū)使下，高值醫(yī)用耗材使用環(huán)節(jié)出現(xiàn)了過度治療、濫用等不規(guī)范的醫(yī)療行為，行業(yè)腐敗滋生，給患者的生命、財(cái)產(chǎn)安全都帶來了很大的損失。

2 高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測體系的構(gòu)建

高值醫(yī)用耗材因其自身特點(diǎn)及社會(huì)影響，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用與管理造成了較大的負(fù)擔(dān)，《江蘇省關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理的意見》（以下簡稱《意見》）中要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該完善并加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材的監(jiān)測、評價(jià)與考核工作[8]。本研究從監(jiān)測的組織架構(gòu)、規(guī)章制度、實(shí)施路徑、監(jiān)測指標(biāo)、實(shí)踐效果等方面探索高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測體系的構(gòu)建及其應(yīng)用。

2.1 制定高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測結(jié)構(gòu)組織與規(guī)章制度

根據(jù)《意見》任務(wù)要求，我院成立了高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理委員會(huì)，委員會(huì)成員包含紀(jì)委、監(jiān)察、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)工、醫(yī)保、規(guī)財(cái)、審計(jì)、行風(fēng)等多部門負(fù)責(zé)人。明確了各部門工作職責(zé)，實(shí)行分工合作、多維度監(jiān)管。制定了我院《高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測制度》《高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用分級管理規(guī)定》等規(guī)章制度，明確了監(jiān)測周期、監(jiān)測方式、使用權(quán)限等內(nèi)容。

2.2 制定高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測體系實(shí)施路徑

醫(yī)務(wù)部牽頭、多部門配合，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)按專科對各診療組每季度高值醫(yī)用耗材使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并應(yīng)用密切值法對其使用情況進(jìn)行評價(jià)，將評價(jià)結(jié)果按順序分為五檔，對進(jìn)入最末檔的診療組采取預(yù)警措施，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，下季度對需要重點(diǎn)監(jiān)測的診療組高值耗材使用情況進(jìn)行再評價(jià)，驗(yàn)證耗材使用情況是否得到改善。若情況一直不改善，則上報(bào)高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理委員會(huì)，對該診療組進(jìn)行考核。同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)管理漏洞，完善管理機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，建立高值醫(yī)用耗材監(jiān)測檔案。

2.3 制定高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測指標(biāo)

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（以下簡稱《方案》）要求，重點(diǎn)關(guān)注高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高及不規(guī)范使用的問題，且要完善質(zhì)量管理[2]，所以從高值醫(yī)用耗材的費(fèi)用、合理性、安全性三個(gè)維度進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，詳見表1。

表1 高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測內(nèi)容

2.3.1 安全性監(jiān)測

因本研究是針對高值耗材使用環(huán)節(jié)的監(jiān)測，故監(jiān)測對象設(shè)定為診療組，結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》[9]與《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范》[10]，將我院高值醫(yī)用耗材分為特殊管理級、限制管理級和一般管理級三級，形成高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用分級管理目錄，該目錄涵蓋了所有高值醫(yī)用耗材，新增耗材引進(jìn)時(shí)應(yīng)同時(shí)明確其分級管理級別。所以在工作中需監(jiān)測診療組是否存在超權(quán)限使用高值醫(yī)用耗材情況。工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，診療組對高值醫(yī)用耗材使用信息記錄工作不重視，存在信息記錄不完整、不詳細(xì)的現(xiàn)象，成為影響患者安全的重大隱患。

2.3.2 合理性監(jiān)測

《意見》指出，要嚴(yán)肅查處高值醫(yī)用耗材不合理使用情況[8]，在保障患者安全的前提下，需要重點(diǎn)監(jiān)測無適應(yīng)證使用及超常規(guī)數(shù)使用的情況。

2.3.3 費(fèi)用監(jiān)測

由于信息不對稱，價(jià)格與性能匹配程度往往不得而知[11]， 虛高成分較大[12]，在滿足同樣治療效果的高值醫(yī)用耗材中，國產(chǎn)耗材往往較進(jìn)口耗材價(jià)格相對便宜。故對診療組高值耗材費(fèi)用占比與國產(chǎn)/進(jìn)口金額比例進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測[13]。

2.4 制定治理措施

對進(jìn)入末檔的診療組高值醫(yī)用耗材使用情況進(jìn)行全面分析后，采取針對性的治理措施：① 邀請專家進(jìn)行點(diǎn)評，并公示結(jié)果，以激發(fā)科室使用耗材的自覺性；② 重置使用權(quán)限及限制使用數(shù)量；③ 運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法重新遴選性價(jià)比更好的耗材[14]；④ 約談相關(guān)人員。若在下季度監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)情況仍未改善，則上報(bào)院高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理委員會(huì)，取消該診療組的年度評優(yōu)資格及在績效上給予一定的考核體現(xiàn)。

3 高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測體系的應(yīng)用

我院自2019年7月以來，定期召開高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理委員會(huì)，逐一對所有科室宣傳我院高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測相關(guān)規(guī)則制度，嚴(yán)格按照實(shí)施路徑開展監(jiān)測工作。應(yīng)用密切值法對?？苾?nèi)各診療組使用的高值醫(yī)用耗材按照監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行綜合評價(jià)，對評價(jià)為末檔的診療組采取治理措施，并在下季度進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，以觀治理效果。

本文以2019年第三季度骨科13個(gè)診療組（A～M組）高值醫(yī)用耗材監(jiān)測實(shí)踐來體現(xiàn)此監(jiān)測體系的應(yīng)用。該13個(gè)診療組第三季度高值耗材使用情況如表2所示。由于本體系需要對診療組按照多指標(biāo)進(jìn)行綜合監(jiān)測，且指標(biāo)中既有正向指標(biāo)又有負(fù)向指標(biāo)，故采用密切值法進(jìn)行綜合評價(jià)。密切值法可以對同時(shí)具有正向指標(biāo)和負(fù)向指標(biāo)的待評價(jià)對象進(jìn)行評價(jià)，先將所有指標(biāo)進(jìn)行同向化歸一處理后，找出系統(tǒng)最優(yōu)點(diǎn)與最劣點(diǎn)，然后比較出各評價(jià)對象與最優(yōu)點(diǎn)及最劣點(diǎn)的距離，計(jì)算出各評價(jià)對象的密切值。密切值越小表示評價(jià)對象的效果或性質(zhì)越佳，當(dāng)密切值為0時(shí)，效果最佳。用Excel即可進(jìn)行計(jì)算，該法經(jīng)常被用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域效果綜合評價(jià)[15-16]。應(yīng)用密切值法對診療組使用情況排序結(jié)果如表3所示。

表2 診療組2019年第三季度高值耗材使用情況（%）

表3 第三季度診療組高值耗材使用情況綜合評價(jià)結(jié)果

根據(jù)表3排序結(jié)果，將13個(gè)診療組高值醫(yī)用耗材使用情況劃分為五檔，進(jìn)入最末檔的診療組分別是A診療組、I診療組和L診療組。將此次監(jiān)測結(jié)果在第三季度高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理委員會(huì)上通報(bào)，委員會(huì)要求醫(yī)務(wù)部、紀(jì)委監(jiān)察室、行風(fēng)辦、醫(yī)工部四部門聯(lián)合對這3個(gè)診療組及相關(guān)供應(yīng)商開展預(yù)警約談，并限制手術(shù)薄膜、沖洗液等耗材的使用數(shù)量，對使用金額較大且用量較多的耗材提交招標(biāo)中心重新遴選價(jià)格更便宜的產(chǎn)品。并在第四季度跟蹤監(jiān)測高值耗材使用情況，結(jié)果如表4所示。

表4 第四季度診療組高值醫(yī)用耗材使用情況綜合評價(jià)結(jié)果

通過高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測體系的應(yīng)用實(shí)踐，從表3和表4的數(shù)據(jù)對比我們可以明顯看出，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測后，A、I、L診療組第四季度高值耗材使用情況排名在所有診療組中均向前移動(dòng)，又對3個(gè)診療組第三、四季度的高值耗材使用情況進(jìn)行自身縱向比較，發(fā)現(xiàn)第四季度3個(gè)診療組高值耗材使用情況確實(shí)得到改善，詳見表5。將此結(jié)果再次在第四季度高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理委員會(huì)上通報(bào)，并在監(jiān)測檔案上增補(bǔ)記錄。實(shí)踐表明院級層面對高值醫(yī)用耗材進(jìn)行使用監(jiān)測的重視與實(shí)施，對科室使用高值耗材起到了很好的約束作用，由對科室使用行為的監(jiān)測到對重點(diǎn)耗材的治理，再回到科室使用行為的跟蹤監(jiān)測，有的放矢、閉環(huán)管理，大大提高了高值耗材的治理效率和使用的規(guī)范性，見圖1。

表5 重點(diǎn)監(jiān)測的診療組高值耗材使用改善情況

圖1 高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測管理流程圖

4 討論

高值醫(yī)用耗材管理因其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)較多，需要醫(yī)院內(nèi)部不斷改善管理流程，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控[17-18]，無論是從醫(yī)保準(zhǔn)入與支付角度、費(fèi)用耗占，還是使用監(jiān)測角度，都要求管理單位實(shí)現(xiàn)多層次的精細(xì)化管理[19-20]。區(qū)別于以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅針對使用數(shù)量、成本費(fèi)用、效益等單一指標(biāo)的監(jiān)測與分析，本體系在制定監(jiān)測指標(biāo)時(shí)考慮到高值醫(yī)用耗材的復(fù)雜性，根據(jù)政策要求，對使用環(huán)節(jié)進(jìn)行多維度綜合監(jiān)測，可以比較全面地反映使用情況。

本研究中制定的監(jiān)測指標(biāo)不是一成不變的，后續(xù)可以結(jié)合最新政策形勢不斷改進(jìn)與完善，如補(bǔ)充聯(lián)盟采購產(chǎn)品使用率、UDI產(chǎn)品使用率等指標(biāo)，旨在提供一個(gè)方法供同道參考。本研究中對評價(jià)結(jié)果的分檔主觀性較強(qiáng)，下一步工作可以對分檔的合理性及科學(xué)性展開探討。

對評價(jià)結(jié)果一直處于末檔的診療組采取相關(guān)措施，并不說明該診療組一定存在違規(guī)違紀(jì)行為，只是在某種程度上表明有違規(guī)使用的趨勢和可能性。目的是建立高值醫(yī)用耗材預(yù)防性使用的思維，防微杜漸，不斷強(qiáng)化監(jiān)測體系內(nèi)涵建設(shè)，通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)疑似問題，把控源頭并且持續(xù)改進(jìn)。

高值醫(yī)用耗材的監(jiān)管是多方位的綜合性監(jiān)管[21]，在高值醫(yī)用耗材治理改革的大形勢下，在政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、紀(jì)委監(jiān)察等各監(jiān)管部門的強(qiáng)大執(zhí)行力下，高值醫(yī)用耗材各方面的管理壁壘將被逐個(gè)擊破，最終形成一種公開、透明、安全的醫(yī)用耗材使用環(huán)境。

5 結(jié)論

本研究緊跟政策導(dǎo)向，結(jié)合院內(nèi)工作實(shí)際情況，從高值耗材費(fèi)用、合理性、安全性三個(gè)維度出發(fā)構(gòu)建了一套高值醫(yī)用耗材使用綜合評價(jià)監(jiān)測體系，通過我院實(shí)際工作中相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，橫向縱向比較了監(jiān)測體系實(shí)施前后診療組高值耗材使用情況，發(fā)現(xiàn)此監(jiān)測體系的應(yīng)用能夠提高診療組對高值耗材使用的謹(jǐn)慎性與合理性，達(dá)到了較好的監(jiān)測效果。高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)測體系的應(yīng)用成為了我院高值醫(yī)用耗材全流程管理的重要一環(huán)。