王萍，李俊 ，王叢叢

青島市市立醫(yī)院 普外科，山東 青島 266000

引言

手術(shù)切除是臨床治療肝臟腫瘤的最有效手段之一，然而人體肝臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，有靜脈血管、肝動(dòng)脈、肝靜脈和膽管四大管道系統(tǒng)，且其病變率較高，部分患者合并肝硬化及其他慢性疾病。回顧相關(guān)研究，Shirabe等[1]提出肝癌術(shù)后肝功能衰竭與大部肝切除相關(guān)；何振平[2]也發(fā)表過肝癌切除術(shù)后近期死亡的原因。Makuchi等[3]通過肝硬化肝切片的容量測定研究，認(rèn)為指導(dǎo)肝臟腫瘤精準(zhǔn)切除的應(yīng)用與圍術(shù)期護(hù)理是使患者術(shù)后存活的關(guān)鍵，所以說對肝臟腫瘤實(shí)行精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)、快捷、全量化切除是當(dāng)下迫切要解決的難題。針對傳統(tǒng)的二維斷層掃檢測（2D-Check）圖像不符合對肝臟的準(zhǔn)確定位評估的問題，課題組擬采用醫(yī)學(xué)三維可視化系統(tǒng)（IQQA?-3D Liver 肝臟評估和治療計(jì)劃輔助系統(tǒng)）進(jìn)行術(shù)前評估指導(dǎo)精準(zhǔn)切除病灶，同時(shí)在圍手術(shù)期間，能提供良好的臨床護(hù)理保障，大大增強(qiáng)術(shù)后患者長期存活率，該技術(shù)已成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)圖像處理的重要研究課題，其不但在理論研究上體現(xiàn)出重要意義，而且在臨床醫(yī)學(xué)方面也具應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年1月至2019年12月我院肝腫瘤外科收治的肝癌患者43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；術(shù)前確診為肝腫瘤；符合手術(shù)指征；術(shù)前肝功能分級為A級；首次進(jìn)行開腹肝臟切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝功能分級＞B級以上；合并其他嚴(yán)重臟器疾??；手術(shù)不耐受；無既往開腹手術(shù)史患者。其中，男24例，女19例；平均年齡（49.02±2.49）歲；平均腫瘤直徑（7.02±1.60）cm；術(shù)后病理early cut標(biāo)本檢測顯示均為陰性，病理診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌36例，病變轉(zhuǎn)移4例，肝海綿狀血管瘤2例，肝囊腫伴出血、壞死1例。兩組患者的總體數(shù)據(jù)無明顯差異（P＞0.05），本次研究選取的所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 三維可視化系統(tǒng)（IQQA?-3D Liver）模擬計(jì)算

收集患者術(shù)前最近一次腹部CT或MRI查驗(yàn)值制成光盤形式。選用國家藥品監(jiān)督管理局NMPA、美國FDA、歐盟CE及中國臺灣衛(wèi)生署DOH等多方國際認(rèn)證的IQQA?-3D Liver肝臟評估和治療計(jì)劃輔助系統(tǒng)對肝臟進(jìn)行創(chuàng)新四維圖像處理分析和模擬重建顯示。該系統(tǒng)可自動(dòng)分割肝臟、血管及病變區(qū)域，重建為立體的、半透明化的肝臟三維模型，見圖1[4]。

圖1 IQQA?-3D Liver系統(tǒng)三維模擬效果

專家及臨床醫(yī)生會(huì)診后，認(rèn)為IQQA?-3D Liver系統(tǒng)在該研究的重點(diǎn)是獲取數(shù)據(jù)以計(jì)算肝臟、腫瘤的總體積，模擬切除的肝量、肝臟體積，及時(shí)定量定位分析，幫助醫(yī)生術(shù)前規(guī)劃更準(zhǔn)確、更詳細(xì)的模擬視圖和術(shù)后評估[5]。

1.2.2 體積測量法

接受者肝臟切除→塊狀標(biāo)本→用體積測量法→先將肝臟從引流管周圍的結(jié)締取掉→測量工具為大小兩個(gè)量杯、一個(gè)量筒→將小量杯裝滿水→置于大量懷內(nèi)→標(biāo)本肝臟輕放于小量杯中→將標(biāo)本充分浸泡→將杯口溢出的少量水倒入有刻度的量筒中，這樣做至少3次后獲取平均值[6]。

1.2.3 圍術(shù)期采用數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)輔導(dǎo)護(hù)理

術(shù)前采用增強(qiáng)CT進(jìn)行腹部掃描病灶，將掃描結(jié)果導(dǎo)出處理，采用醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)軟件處理圖像，進(jìn)行三維圖像重建，取得肝瘤患者數(shù)字醫(yī)學(xué)實(shí)時(shí)交互式高級三維重建并直觀顯示肝臟、病灶及血管的空間定量關(guān)系圖模型，醫(yī)生展開三維可視化分析。在術(shù)前討論與制定手術(shù)方案時(shí)間對數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)輔助得出的三維重加圖像模型進(jìn)行分析，并向患者直觀展示模型結(jié)果，為患者普及基本位置與手術(shù)需切除的肝斷面模型，其余護(hù)理方法參照標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件運(yùn)算，計(jì)量數(shù)據(jù)（±s）以代表，再進(jìn)行單樣本t值的設(shè)置。得出的OLAP cubes在線分析處理，再采用Pearson檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有顯著性[8]。

2 結(jié)果

2.1 三維可視化系統(tǒng)手術(shù)后驗(yàn)證

43例患者模擬切除肝臟體積為（390.08±441.52）cm3，實(shí)際切除肝臟體積為（408.54±469.32）cm3，其比較差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.297，P=0.693）；模擬與實(shí)際切除肝臟體積之間有顯著的正相關(guān)性（r=0.968，P＜0.01），見圖2。

圖2 模擬切除肝臟體積和實(shí)際切除肝臟體積的相關(guān)性

本次研究選取其中一病例在利用該系統(tǒng)輔助精準(zhǔn)切除下的分析，見圖3。經(jīng)IQQA?-3D Liver肝臟評估和治療計(jì)劃輔助系統(tǒng)模擬出來的圖像與原來的二維圖像相比顯得更直觀、實(shí)時(shí)、可量化等，使外科醫(yī)生省去了在腦海中想象病灶及其與周圍靜脈的接近程度的過程。

圖3 肝右葉低分化肝細(xì)胞癌影像圖

該病例術(shù)后實(shí)際癌塊切除量為32.6 cm3，經(jīng)與IQQA?-3D Liver肝臟評估和治療計(jì)劃輔助系統(tǒng)模擬的有效切除量為31.9 cm3來進(jìn)行比較，表明其準(zhǔn)確率達(dá)至97.86%，有效增強(qiáng)了術(shù)前模擬的準(zhǔn)確性和效率。

2.2 采用三維可視化技術(shù)圍術(shù)期結(jié)果

肝瘤圍手術(shù)期采用三維可視化系統(tǒng)的數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)來輔助護(hù)理，其胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)手術(shù)統(tǒng)計(jì)，差異具有顯著性（P＜0.05），見表 1。

表1 三維可視化與常規(guī)技術(shù)圍術(shù)期結(jié)果比較

3 討論

過去，在切除肝臟腫瘤之前，醫(yī)生都會(huì)觀察二維圖像以作術(shù)前機(jī)理損傷評估[9]。盡管是經(jīng)驗(yàn)頗多的醫(yī)生，單憑觀察二維成像也難以掌握病灶與周圍靜脈血管、肝動(dòng)脈、肝靜脈和膽管等四大管道系統(tǒng)的空間情況，這使得術(shù)前評估不準(zhǔn)，術(shù)后偏差而造成手術(shù)不佳或不成功等。隨著計(jì)算機(jī)數(shù)字化技術(shù)和影像技術(shù)的提高，三維醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)可視化技術(shù)輔助精準(zhǔn)肝臟手術(shù)切實(shí)應(yīng)用到臨床，其創(chuàng)新點(diǎn)在于IQQA?-3D Liver肝臟評估及輔助系統(tǒng)治療方案可對病變、肝臟實(shí)質(zhì)、肝靜脈系統(tǒng)進(jìn)行三維劃分，重建單個(gè)肝臟模型，展示了病變與肝內(nèi)靜脈系統(tǒng)的空間關(guān)系，并可通過模擬手術(shù)功能進(jìn)行肝臟篩查，精準(zhǔn)計(jì)算出肝臟各部位的體積，對指導(dǎo)準(zhǔn)確切除肝臟病灶瘤塊具有重要意義[10-11]。

有些肝切除術(shù)后的患者肝功能損害嚴(yán)重，影響預(yù)后，因此術(shù)前評估患者的肝臟儲(chǔ)備功能，通過預(yù)測術(shù)后肝臟風(fēng)險(xiǎn)，行使正確的護(hù)理管理，對肝臟切除術(shù)具有實(shí)際意義[12]。因肝臟切除體積關(guān)系到術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率，準(zhǔn)確測量肝臟手術(shù)前的剩余肝臟體積及其百分比具有重要的臨床意義[13-14]。實(shí)時(shí)交互式三維重建有效直觀顯示肝臟、病灶及血管的空間定量關(guān)系仿真系統(tǒng)的容積測定不同于傳統(tǒng)的方法，它是根據(jù)肝臟組織與血管之間的位置而區(qū)別，這種基于輸液的容積測定可以克服個(gè)體的解剖異常，以便準(zhǔn)確計(jì)算肝臟不同部位的容積，其準(zhǔn)確性已被排水測量法所證實(shí)，但由于人為因素測量不排除存在一定的誤差，故宜采用多次測量的平均值[15]。以上論證表明，醫(yī)學(xué)三維可視化系統(tǒng)（IQQA?-3D Liver）具有實(shí)時(shí)三維交互式重建和可視化的功能，可顯示肝臟、病灶、血管空間數(shù)量關(guān)系，且減少因消耗過度正常的肝組織而導(dǎo)致肝功能障礙的可能性[16-18]。

另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)三維可視化技術(shù)被應(yīng)用于術(shù)后輔助護(hù)理，可以更好地發(fā)現(xiàn)全身性的疾病癥狀，提高患者綜合預(yù)后效果[19-21]。其能讓專業(yè)護(hù)士掌握該患者肝瘤位置與手術(shù)的必要性，幫助護(hù)士更好地開展護(hù)理工作。在圍手術(shù)期應(yīng)用IQQA?-3D Liver實(shí)時(shí)交互式高級三維重建并直觀顯示肝臟、病灶及血管的空間定量關(guān)系圖模型，術(shù)前預(yù)先展示模擬護(hù)理演練，可幫助護(hù)士更細(xì)致地掌握具體護(hù)理過程。也能讓患者了解腹腔引流管的重要性，降低心理焦慮癥狀的出現(xiàn)與加重，更有利于術(shù)后快速康復(fù)。

總之，IQQA?-3D Liver肝臟評估和治療計(jì)劃輔助系統(tǒng)可有效實(shí)現(xiàn)術(shù)前實(shí)時(shí)交互式高級三維重建，并直觀顯示肝臟、病灶及血管的空間定量關(guān)系，真正實(shí)現(xiàn)對肝臟腫瘤的精準(zhǔn)切除等。同時(shí)系統(tǒng)可為術(shù)前評估和術(shù)后輔助護(hù)理提供指導(dǎo)，加快患者胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。然而本研究還做需大量的臨床數(shù)據(jù)分析，并進(jìn)一步通過科學(xué)統(tǒng)計(jì)與分析得出更高精度的切除量，以此促進(jìn)肝臟腫瘤切除向智能、精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)、快捷、精量化發(fā)展。