趙 玥，張森俊，顏智鵬，臧 曉，崔海濤，田 莎，蔣 沁

?KEYWORDS: IOL Master 700; IOL Master 500; A-mode ultrasound; cataract; ocular biological measurement

0引言

白內(nèi)障手術(shù)前人工晶狀體度數(shù)(intraocular lens，IOL)的正確計(jì)算決定了術(shù)后裸眼視力，是患者主觀評判手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。在IOL的計(jì)算中起最主要作用的兩個(gè)變量因素是眼軸長度(axial length，AL)和角膜曲率，既往國內(nèi)臨床中廣泛認(rèn)同并使用的測量設(shè)備為IOL Master 500和A型超聲，既往較多文獻(xiàn)也已報(bào)道過它們在人工晶狀體計(jì)算中的準(zhǔn)確性[3]，但對于晶狀體混濁嚴(yán)重或屈光介質(zhì)顯著異常的患眼，也存在部分無法檢出的情況，高度近視伴有后鞏膜葡萄腫的長眼軸，測量誤差往往較大。近來在中國市場問世的IOL Master 700采用了掃頻源光學(xué)相干層析成像(swept-source OCT，SS-OCT)技術(shù)[4-6]，實(shí)現(xiàn)了從角膜頂點(diǎn)至視網(wǎng)膜的全眼軸長可視化測量，在掃描深度及精細(xì)度上有了較以往IOL Master 500很大提高，但國內(nèi)關(guān)于它與其他設(shè)備測量結(jié)果比較的報(bào)道較少。本文旨在通過本次對比觀察，了解IOL Master 700與其他設(shè)備檢查結(jié)果的一致性及其在白內(nèi)障術(shù)前檢查的測量中相較于其他設(shè)備的優(yōu)勢。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。隨機(jī)選取2018-04-05/04-20于我院住院行白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者共52例100眼(其中4例為單眼)，年齡51～72(平均59.2±2.2)歲；其中男23例43眼，女29例57眼。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有受檢者均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者；(2)由同一位醫(yī)師對患者進(jìn)行眼前段及眼底檢查；(3)晶狀體核按LOCS Ⅲ分級均為Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：無晶狀體眼、人工晶狀體眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體增生等疾病患者。

1.2方法所有患者均行IOL Master 700和IOL Master 500及A超三次測量。分別由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的視光師完成。為避免表面麻醉等因素影響，檢查順序?yàn)镮OL Master測量完成后再進(jìn)行A超測量，檢查前與患者充分溝通，檢查過程中自然瞬目，避免固視差、淚膜破裂等影響結(jié)果的因素。

1.2.1 A型超聲檢查通過掃描可以獲得AL、中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)、晶狀體厚度(lens thinkness，LT)，所需代入的角膜曲率值由Pentacam獲得。A型超聲波以視軸方向經(jīng)過淚膜層、角膜中央前表面到達(dá)黃斑中心凹內(nèi)界膜。

1.2.2 IOL Master 500檢查掃描波長780nm，掃描深度38mm。通過掃描可以獲得AL、角膜曲率(Km)、ACD、最大角膜橫徑(white-to-white，W-W)、瞳孔直徑(pupil，P)。AL為以視軸方向經(jīng)過淚膜層、角膜中央前表面到達(dá)黃斑中心凹視網(wǎng)膜色素上皮層下。

1.2.3 IOL Master 700檢查光源波長1035～1077nm，掃描深度44mm，寬度6mm，分辨率22μm，掃描速度2000Scan/s。通過掃描可以獲得AL、Ks、Kf及Km、ACD、W-W、P、LT、中央角膜厚度(center cornea thinkness，CCT)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；三種設(shè)備測得的參數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；兩種設(shè)備測得參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；三種設(shè)備測量參數(shù)的一致性分析采用Bland-Altman法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三種設(shè)備眼部生物測量參數(shù)的檢出率比較所有患眼中，IOL Master 700、IOL Master 500、A超對AL的檢出率分別為98%(98/100)、87%(87/100)、99%(99/100)；對ACD的檢出率分別為100%(100/100)、99%(99/100)、99%(99/100)；IOL Master 700、IOL Master 500對W-W及P的檢出率均為99%(99/100)，對Km的檢出率分別為100%(100/100)、99%(99/100)；其中高度近視伴后鞏膜葡萄腫且AL≥26mm的24眼，IOL Master 700、IOL Master 500、A超對AL檢出率分別為96%(23/24)、79%(19/24)、96%(23/24)。

2.2三種設(shè)備眼部生物測量結(jié)果比較三種設(shè)備測得的Km、P、W-W結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三種設(shè)備間測得的AL、ACD總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.58，P=0.03；F=12.46，P=0.02)。IOL Master 700與IOL Master 500測得的AL、ACD參數(shù)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A超與IOL Master 500測得的AL、ACD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A超與IOL Master 700測得的AL、ACD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3三種設(shè)備對AL測量的平均差值比較所有患者三種設(shè)備的AL測量結(jié)果，IOL Master 700和IOL Master 500間的AL平均差值為0.05±0.12mm，IOL Master 700和A超為0.16±0.14mm，IOL Master 500和A超為0.11±0.17mm；其中AL≥26mm的患眼，IOL Master 700和IOL Master 500間的AL平均差值為0.17±0.16mm，IOL Master 700和A超為0.55±0.22mm，IOL Master 500和A超為0.72±0.28mm。

2.4三種設(shè)備間AL測量值的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示各設(shè)備間AL結(jié)果均呈正相關(guān)，具有較高的相關(guān)性。IOL Master 500與IOL Master 700(r=0.85，P=0.03)；IOL Master 500與A超(r=0.69，P=0.02)；IOL Master 700與A超(r=0.61，P=0.03)。

表1 三種設(shè)備的眼部生物參數(shù)測量結(jié)果

圖1 IOL Master 500和IOL Master 700測量AL值的Bland-Altman分析圖。

圖2 IOL Master 500和A超測量AL值的Bland-Altman分析圖。

2.5三種設(shè)備測量AL的一致性以2種設(shè)備所測AL的均值為橫坐標(biāo)，差值為縱坐標(biāo)建立Bland-Altman散點(diǎn)圖。中間實(shí)線為2種設(shè)備所測AL差值的平均值，該線上下兩虛線表示其95%一致性界限(LOA)。結(jié)果顯示兩兩設(shè)備檢測的AL數(shù)據(jù)在95%的一致性范圍內(nèi)一致性均良好，IOL Master 500與IOL Master 700測量AL的最大差值的絕對值為0.26mm；IOL Master 500與A超測量AL值的最大差值的絕對值為0.42mm；IOL Master 700與A超測量AL的最大差值的絕對值為0.56mm(圖1～3)。

3討論

近年隨著眼科白內(nèi)障摘除聯(lián)合眼內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)的廣泛開展，越來越多的先進(jìn)技術(shù)也不斷被引入到白內(nèi)障手術(shù)領(lǐng)域，術(shù)前準(zhǔn)確檢測尤其是AL影響術(shù)中植入IOL度數(shù)的精確性，是保證手術(shù)后眼球視覺質(zhì)量的重要因素，越來越受到廣大臨床醫(yī)師的重視。目前，眼部生物參數(shù)測量方法包括超聲測量法和光學(xué)測量法兩種，超聲測量法為A 型超聲波檢查，檢出率較高但需要接觸角膜且對操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高；光學(xué)測量法為非接觸式測量，目前臨床常用的有IOL Master 500、Lenstars 900、Topcon Aladdin、OA-2000等，均可測量獲得多項(xiàng)眼部生物參數(shù)[7-9]，其中IOL Master 500作為一種偏振光學(xué)相干干涉原理的眼部生物測量工具，因其非接觸、準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好、操作簡便等優(yōu)勢，已經(jīng)成為眼生物學(xué)參數(shù)測量的新標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中應(yīng)用比較廣泛[10]。

IOL Master 700作為非接觸性檢測方法，相較于A超，其優(yōu)勢在于無需表面麻醉且非接觸性可減少感染的幾率，同時(shí)也能避免檢測時(shí)由于對角膜施壓和偏軸引起的測量誤差；相較于IOL Master 500，其優(yōu)勢在于采用掃頻OCT技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了從角膜頂點(diǎn)至視網(wǎng)膜的全眼軸長可視化測量，能獲取更多視軸方向上的生物測量參數(shù)。角膜曲率在3.5mm范圍內(nèi)進(jìn)行18個(gè)點(diǎn)測量可以確保結(jié)果更為穩(wěn)定。檢查過程中通過視軸的OCT圖像可以輔助判斷患者在測量瞬間的固視狀態(tài)，確保測量沿著視軸方向進(jìn)行，進(jìn)一步提高檢測的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。44mm掃描深度也具有更強(qiáng)的穿透性?；谝陨隙喾N掃頻技術(shù)的優(yōu)勢，對于屈光介質(zhì)混濁如晶狀體混濁嚴(yán)重或玻璃體混濁嚴(yán)重的患眼，IOL Master 700有著更高的檢出率。

圖3 IOL Master 700和A超測量AL值的Bland-Altman分析圖。

本次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，3種設(shè)備測量的Km、P、W-W結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在AL的檢測結(jié)果中，IOL Master 700和IOL Master 500與A超的參數(shù)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 而IOL Master 700與IOL Master 500所測量的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AL平均差值為0.05±0.12mm；而平均差值分別為0.16±0.14mm和0.11±0.17mm，根據(jù)SRK/T公式，這種測量誤差對最終IOL可能會(huì)引起0.3～0.6D左右的偏差，在臨床中被認(rèn)為是可接受的；但在眼軸長度≥26mm的患眼中，IOL Master 700和IOL Master 500間的AL平均差值為0.17±0.16mm，IOL Master 700和A超為0.55±0.22mm，這些與既往其他研究報(bào)道的非正常眼軸患眼，IOL Master 500與傳統(tǒng)A超的測量結(jié)果存在一定偏差，A超的檢測結(jié)果偏小且眼軸越長差異越大等結(jié)論是基本一致的[11-13]，因此可以看出在AL的測量中，尤其是長眼軸的患眼，光學(xué)測量與超聲測量存在一定的差異性，這種差異我們推測可能與測量操作過程中視軸的偏差、操作者的測量手法、表面麻醉對淚膜的影響等不穩(wěn)定因素均有一定的關(guān)系。因此通過本次研究我們認(rèn)為，光學(xué)生物測量方法可能在AL的檢測結(jié)果有著更高的穩(wěn)定性。

但光學(xué)測量方法的檢測原理也決定了它對于屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁者無法檢測的不足[14]。本次AL的檢出率結(jié)果顯示，A超和IOL Master 700均高于IOL Master 500，我們分析可能是由于在部分混濁嚴(yán)重的白內(nèi)障，尤其是核和后囊下混濁嚴(yán)重的白內(nèi)障患者中，IOL Master 500設(shè)備沒有較高的穿透性因此降低了檢出率。Du等[15]發(fā)現(xiàn)，如果沒有光線從眼底反射出來，無論是由于眼內(nèi)遮擋，如部分致密的白內(nèi)障、角膜瘢痕或玻璃體出血，還是患者無法持續(xù)注視0.3～0.4s以上，IOL Master 500都不易得到檢測數(shù)據(jù)。國外報(bào)道有10%～15%的患者仍需要結(jié)合常規(guī)的A超檢測來獲得AL的數(shù)據(jù)。盡管IOL Master 700具備了更好的穿透性，在檢查過程中我們也發(fā)現(xiàn)仍有少數(shù)患者存在無法檢出的情況，所以IOL Master并不能完全替代傳統(tǒng)的超聲生物測量，A超仍然是不可替代的檢測手段。但同時(shí)也不能忽視的是，A超測量的檢出率及準(zhǔn)確性均對檢查者的操作手法及經(jīng)驗(yàn)有著較高要求，尤其是測量難度較高的特殊眼軸，不同操作者之間的測量結(jié)果存在差異性。因此我們建議臨床檢查中仍需將兩種檢查結(jié)果對照比較，根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)權(quán)衡從而獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，IOL Master 700作為一種新型掃頻光源眼生物學(xué)測量儀，相較于A型超聲和IOL Master 500具有明顯優(yōu)勢，尤其在高度近視伴后鞏膜葡萄腫的AL測量中，IOL Master 700有著較高的檢出率。與傳統(tǒng)檢查設(shè)備相比，可一次性提供較多的眼生物學(xué)參數(shù)供臨床醫(yī)師參考，如AL、ACD等，對白內(nèi)障術(shù)前的IOL度數(shù)進(jìn)行計(jì)算可以更加優(yōu)化常規(guī)及復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)的效果。但由于臨床使用的時(shí)間較短以及本次研究的樣本量相對較小，對它的臨床應(yīng)用的確切作用還需要進(jìn)一步研究。