趙 磊，王方媛，左 韜，梁麗喆，遲凱耀，劉建宇

?KEYWORDS:dry eye; OCULUS Keratograph; noninvasive Keratograph tear breakup time; tear meniscus height

0引言

干眼(dry eye)是多因素致病的常見眼表疾病，以淚膜穩(wěn)態(tài)破壞并伴有眼部相應(yīng)癥狀為特征[1]。干眼的患病率為8.7%～30.1%，干眼不僅會(huì)影響患者日常生活與工作效率，還會(huì)對(duì)其心理產(chǎn)生極大影響[2]。OCULUS Keratograph 5M(簡(jiǎn)稱K5M)眼表分析儀應(yīng)用于眼表檢查和干眼診斷，具有客觀、非侵入、無(wú)需染色等優(yōu)點(diǎn)，突破了傳統(tǒng)檢查手段的局限性，提高了干眼的診療效率及客觀性。K5M眼表分析儀用于干眼的診斷價(jià)值研究已有諸多報(bào)道[3-5]，但目前該儀器尚不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)干眼診斷手段，未形成針對(duì)該設(shè)備的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該設(shè)備仍然主要用于評(píng)價(jià)眼表?yè)p害[6-12]，以及干眼的療效評(píng)估[13-17]。因此，研究K5M眼表分析儀用于診斷干眼患者眼表?yè)p害程度的準(zhǔn)確性十分必要。目前，K5M與常規(guī)干眼檢查對(duì)淚液分泌量和淚膜穩(wěn)定性分度的診斷ROC研究未見報(bào)道。本研究擬通過(guò)研究K5M眼表綜合分析儀在臨床診斷干眼淚膜損害程度的ROC分析，并通過(guò)K5M眼表分析儀的淚膜指標(biāo)對(duì)干眼進(jìn)行探究性診斷，為該儀器的應(yīng)用提供技術(shù)支持與依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象所有病例均來(lái)源于2019-01/12于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診的干眼患者50例100眼，再隨機(jī)抽取20例40眼同時(shí)期臨床可疑干眼的非干眼患者設(shè)為對(duì)照組，并記錄患者的性別、年齡等資料。所有患者均被告知其可能的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.1.1 干眼診斷[18](1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5s或無(wú)表面麻醉SchirmerⅠ試驗(yàn)(SⅠt)≤5mm/5min可診斷干眼；(2)有以上主觀癥狀之一和5s

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～75歲；(3)自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)角膜炎、角膜潰瘍、急性結(jié)膜炎等影響檢測(cè)的眼表疾病；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者(惡性心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死，心功能3級(jí)及以上、腦卒中、腦出血等)；(3)哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺栓塞、慢性呼吸衰竭及其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者；(4)嚴(yán)重認(rèn)知及精神異常等；(5)計(jì)劃妊娠、已經(jīng)懷孕和正在哺乳期的女性；(6)合并神經(jīng)肌肉疾病、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病致活動(dòng)困難不能配合檢查者。

1.2方法

1.2.1 OCULUS K5M眼表綜合分析儀數(shù)據(jù)采集使用K5M眼表分析儀采集第1次淚膜破裂時(shí)間(NIBUTf)、平均淚膜破裂時(shí)間(NIBUTav)、淚河高度(TMH)數(shù)據(jù)。按照標(biāo)準(zhǔn)檢查程序進(jìn)行檢查和數(shù)據(jù)采集，所有病例均由同一位醫(yī)生完成。指標(biāo)分度判定標(biāo)準(zhǔn)[19]：BUT：(1)正常：NIBUTf≥10s，NIBUTav≥14s；(2)臨界：NIBUTf：6～9s，NIBUTav：7～13s；(3)干眼：NIBUTf≤5s，NIBUTav≤7s。TMH：正常：TMH≥0.2mm；異常：TMH<0.2mm。

1.2.2常規(guī)干眼檢查手段采集干眼數(shù)據(jù)采用常規(guī)手段采集SⅠt與BUT，并綜合國(guó)際干眼病研討會(huì)確定的干眼嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)[20]與2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組制定的專家共識(shí)[18]進(jìn)行分度：BUT：(1)正常：BUT>10s；(2)臨界：BUT：6～10s；(3)干眼：BUT≤5s。SⅠt：(1)正常：SⅠt>10mm/5min；(2)臨界：SⅠt：6～10mm/5min；(3)干眼：SⅠt≤5mm/5min。

2結(jié)果

2.1患者基線資料及K5M眼表分析儀對(duì)眼表檢查比較干眼組與非干眼組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干眼組與非干眼組組間NIBUTf、NIBUTav、TMH比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 K5M眼表綜合分析儀對(duì)NIBUTf的ROC分析K5M

表1 兩組患者基線資料及K5M眼表分析儀檢測(cè)的眼表資料比較

眼表綜合分析儀的NIBUTf與常規(guī)檢查診斷BUT的符合率為78.6%，ROC曲線下面積為0.795，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.042，P<0.01，95%置信區(qū)間為(0.712，0.878)，見表2，圖1。

2.3 K5M眼表綜合分析儀對(duì)NIBUTav的ROC分析K5M眼表綜合分析儀的NIBUTav與常規(guī)檢查診斷BUT的符合率為73.6%，ROC曲線下面積為0.853，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.033，P<0.01，95%置信區(qū)間為(0.788，0.917)，見表3，圖2。

2.4 K5M眼表綜合分析儀對(duì)淚液分泌量的ROC分析K5M眼表綜合分析儀的TMH與常規(guī)檢查診斷SⅠt的符合率為87.9%，ROC曲線下面積為0.795，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.044，P<0.01，95%置信區(qū)間為(0.709，0.880)，見表4，圖3。

2.5 K5M眼表綜合分析儀結(jié)合NIBUTf與TMH對(duì)干眼的探究性診斷分析擬探究K5M眼表綜合分析儀對(duì)干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)1：(1)有干燥感、異物感、疲勞感、不適感、燒灼感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和NIBUTf≤5s可診斷干眼；(2)有以上主觀癥狀之一和NIBUTf：6～9s且TMH<0.2mm時(shí)可診斷干眼。靈敏度為98%，特異度為40%，正確指數(shù)為38%，陽(yáng)性似然比1.63，陰性似然比0.05，比值比OR為32.6，見表5。

2.6 K5M眼表綜合分析儀結(jié)合NIBUTav與TMH對(duì)干眼的探究性診斷分析擬探究K5M眼表綜合分析儀對(duì)干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)2：(1)有干燥感、異物感、疲勞感、不適感、燒灼感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和NIBUTav≤7s可診斷干眼；(2)有以上主觀癥狀之一和NIBUTav：7～13s且TMH<0.2mm時(shí)可診斷干眼。靈敏度為86%，特異度為75%，正確指數(shù)為61%，陽(yáng)性似然比3.44，陰性似然比0.187，比值比OR為18.39，見表6。

2.7病案舉例患者趙某，雙眼干澀6mo余，K5M眼表綜合分析儀檢測(cè)TMH、NIBUTf、NIBUTav結(jié)果見圖4，常規(guī)眼表干眼檢測(cè)：SⅠt：OD：9mm/5min，OS：11mm/5min；BUT：OD：4s，OS：5s。兩種檢測(cè)方式對(duì)淚膜分度診斷對(duì)應(yīng)良好。

3討論

K5M眼表綜合分析儀是OCULUS公司推出的眼表綜合分析設(shè)備，綜合應(yīng)用于角膜眼表檢查和干眼診斷。該儀器測(cè)定淚膜破裂時(shí)間和淚河高度時(shí)，均不需要使用熒光素染色，患者舒適度及依從性更好。且可獲得首次及平均淚膜破裂時(shí)間兩個(gè)數(shù)據(jù)，診斷評(píng)價(jià)更加全面；測(cè)量淚河高度時(shí)，2s即可測(cè)量完畢，用時(shí)短且重復(fù)性良好。

本研究發(fā)現(xiàn)K5M眼表分析儀對(duì)干眼組與非干眼組組間NIBUTf、NIBUTav、TMH比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。諸科璇等[21]使用K5M眼表分析儀測(cè)定干眼患者的淚膜功能發(fā)現(xiàn)干眼組TMH平均為0.19±0.04mm，這與本研究的0.20±0.05mm極為接近；而正常組為0.28±0.06mm，要高于本研究的0.25±0.07mm，考慮原因?yàn)楸狙芯繉?duì)照組納入患者為可疑干眼者，而對(duì)方納入的為正常人；本研究的NIBUTf、NIBUTav測(cè)量值均要低于諸科璇等[21]的研究，考慮就診的干眼患者存在地域差異，對(duì)方為浙江地區(qū)，氣候濕潤(rùn)，而本研究主要為我國(guó)東北地區(qū)，氣候環(huán)境多干燥。Nichols等[22]也提出環(huán)境因素，如溫度、濕度等，容易影響干眼的測(cè)量結(jié)果。且本研究對(duì)組間淚膜指標(biāo)差異性研究與Hong等[23]研究結(jié)果基本接近。本研究發(fā)現(xiàn)K5M眼表綜合分析儀的NIBUTf與常規(guī)檢查BUT分度診斷的符合率為78.6%，ROC曲線下面積為0.795，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.042，P<0.01，95%的置信區(qū)間為(0.712，0.878)；K5M眼表分析儀的NIBUTav與常規(guī)檢查診斷BUT的符合率為73.6%，ROC曲線下面積為0.853，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.033，P<0.01，95%的置信區(qū)間為(0.788，0.917)；證明K5M眼表綜合分析儀對(duì)于BUT分度診斷具有較好的準(zhǔn)確性，用于評(píng)估治療效果應(yīng)用性較好。田磊等[4]應(yīng)用K5M的NIBUTf診斷干眼的曲線下面積為0.740、靈敏度達(dá)80%、特異度為67.59%，而通過(guò)NIBUTav分別為0.798、64.55%、83.33%。諸科璇等[21]通過(guò)K5M眼表分析儀測(cè)得的首次NIBUTf與BUT呈正相關(guān)(r=0.833，P<0.01)，NIBUTav與BUT也同樣呈正相關(guān)(r=0.727，P<0.01)。相關(guān)研究[17, 24]發(fā)現(xiàn)K5M能夠提供重復(fù)性和可靠性均較好的BUT數(shù)據(jù)，在干眼診治方面具有良好的應(yīng)用前景。K5M眼表分析儀的TMH與常規(guī)檢查診斷SⅠt的符合率為87.9%，ROC曲線下面積為0.795，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.044，P<0.01。田磊等[4]應(yīng)用K5M的TMH單獨(dú)診斷干眼的曲線下面積為0.660，靈敏度為33.63%，特異度為94.44%。雖然兩者驗(yàn)證模式不一樣，本文為K5M單一指標(biāo)對(duì)常規(guī)檢查單一指標(biāo)的分度診斷試驗(yàn)，對(duì)方為單一指標(biāo)對(duì)疾病的診斷試驗(yàn)，但兩者研究結(jié)果較為接近。亦有研究[25-26]顯示TMH與SⅠt所測(cè)的值呈明顯正相關(guān)，所以，TMH可以作為一種非侵入性檢測(cè)方法反映淚液分泌量。

圖1 K5M眼表綜合分析儀對(duì)NIBUTf的ROC曲線。

圖2 K5M眼表綜合分析儀對(duì)NIBUTav的ROC曲線。

圖3 K5M眼表綜合分析儀對(duì)淚液分泌的ROC曲線。

圖4 K5M眼表綜合分析儀檢查結(jié)果。

表2 K5M眼表綜合分析儀對(duì)NIBUTf的ROC分析 眼(%)

表3 K5M眼表綜合分析儀對(duì)NIBUTav的ROC分析 眼(%)

表4 K5M眼表綜合分析儀對(duì)淚液分泌量的ROC分析 眼(%)

表5 K5M眼表綜合分析儀對(duì)干眼診斷的ROC分析 例

表6 K5M眼表綜合分析儀對(duì)干眼診斷的ROC分析 例

通過(guò)NIBUTf結(jié)合TMH對(duì)干眼的探究性診斷的靈敏度為98%，特異度為40%，正確指數(shù)為38%，陽(yáng)性似然比1.63，陰性似然比0.05，比值比OR為32.6。通過(guò)NIBUTf結(jié)合TMH診斷干眼的靈敏度高，而特異度較差，考慮原因?yàn)楸狙芯糠歉裳劢M納入患者為可疑干眼者，故而臨床應(yīng)用NIBUTf結(jié)合TMH進(jìn)行干眼診斷宜靈活運(yùn)用，且尤宜慎重。而通過(guò)NIBUTav結(jié)合TMH對(duì)干眼的探究性診斷的靈敏度為86%，特異度為75%，正確指數(shù)為61%，陽(yáng)性似然比3.44，陰性似然比0.187，比值比OR為18.39。相對(duì)來(lái)說(shuō)該組合診斷的靈敏度和特異度都較均衡，臨床可以適當(dāng)采用，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供一定的參考。王莎莎等[27]也發(fā)現(xiàn)K5M眼表分析儀在分析眼表特征時(shí)，NIBUTav要比NIBUTf更具有臨床意義。由于本研究未納入角膜上皮熒光染色相應(yīng)指標(biāo)，也是造成干擾診斷準(zhǔn)確性的因素。干眼本身就是多因素相關(guān)的復(fù)雜眼表疾病，且臨床癥狀較為多樣，其體征可在多個(gè)層面進(jìn)行分析，包括生理、解剖因素相關(guān)的淚液分泌量、淚液滲透壓、淚膜脂質(zhì)層厚度、瞼板腺缺失等，及其角膜相關(guān)的角膜知覺、角膜熒光素染色等。干眼的癥狀與相關(guān)檢查指標(biāo)間有互相交叉，同時(shí)與干眼的性質(zhì)、程度密切相關(guān)，因此通過(guò)一個(gè)或幾個(gè)指標(biāo)完成干眼的評(píng)估不夠客觀[28]。本探究旨在為臨床提供一個(gè)參考，通過(guò)K5M進(jìn)行干眼診斷還需未來(lái)進(jìn)行更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯刻剿鳌?/p>

K5M眼表綜合分析儀用于干眼的單一淚膜指標(biāo)分度診斷的準(zhǔn)確度及可靠性均較好，能夠?yàn)榕R床應(yīng)用于分度診斷及療效評(píng)價(jià)提供準(zhǔn)確可靠的價(jià)值。