肖 宇，殷鴻波，張又尹，鄧應(yīng)平

?KEYWORDS:meibomian gland dysfunction; intense pulsed light; meibomian gland expression; dry eye disease; therapeutic effect

0引言

干眼在我國(guó)有龐大的患病群體，其患病率約21%～30%[1]。干眼的一個(gè)主要原因就是瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)[2]。它是一類(lèi)瞼板腺的慢性、彌漫性損害，特征是各種原因?qū)е碌牟€板腺終末腺管阻塞、分泌物性質(zhì)和(或)數(shù)量的異常，從而引起淚膜穩(wěn)定性下降，進(jìn)而導(dǎo)致眼部癥狀[3]。MGD的原因很多[4]。根據(jù)干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí),干眼的首選治療不僅應(yīng)包括藥物治療，還應(yīng)包括物理治療[5]，它可以降低瞼脂黏稠度和增加其流動(dòng)性，減少藥物依賴(lài)，縮短用藥時(shí)間，減輕主觀癥狀。強(qiáng)脈沖光(intense pulsed light,IPL)療法自從問(wèn)世以來(lái)，最初廣泛應(yīng)用于美容行業(yè)[6-8]。2002年，Toyos等[9]發(fā)現(xiàn)，紅斑痤瘡患者接受IPL治療后，干眼相關(guān)癥狀和體征也明顯改善。自此，人們開(kāi)始嘗試用IPL來(lái)治療MGD。當(dāng)今，IPL已經(jīng)成為國(guó)際干眼協(xié)作組對(duì)于蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的推薦治療手段之一[10]。既往研究證實(shí)IPL有較好的安全性和有效性，但比較IPL聯(lián)合瞼板腺按摩和單純瞼板腺按摩療效的研究尚不多，本研究旨在觀察IPL聯(lián)合瞼板腺按摩對(duì)MGD治療的短期療效，比較聯(lián)合治療和單純瞼板腺按摩的療效差異。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本試驗(yàn)為隨機(jī)、對(duì)照的前瞻性臨床試驗(yàn)。選取2019-10/2020-01在四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科就診的MGD患者共40例80眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》[5]，診斷MGD者；(2)年齡滿(mǎn)18歲；(3)受試者自愿加入并能完成之后的隨訪；(4)Fitzpatrick皮膚類(lèi)型符合IPL治療條件[11](表1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)6mo內(nèi)有眼部感染、炎癥；(2)既往眼部手術(shù)或嚴(yán)重外傷史；(3)眼瞼異常，如瞼內(nèi)外翻、閉合障礙、眼瞼腫物等；(4)有影響眼部的系統(tǒng)性疾病或服用影響眼表的藥物者；(5)近期已接受過(guò)或即將接受暴曬者；(6)妊娠或哺乳者。本研究通過(guò)華西醫(yī)院倫理審查，所有患者已簽署試驗(yàn)知情同意書(shū)和治療知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1治療方法將受試者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組共20例40眼(具體方法：將40張便簽紙編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)標(biāo)注試驗(yàn)組和對(duì)照組各20張，按順序裝入40個(gè)不透明信封并封口，將40個(gè)信封裝在盒子里，在門(mén)診若有患者符合入組條件，則按順序取出一個(gè)信封并打開(kāi)，將患者納入該組進(jìn)行干預(yù))。兩組均接受3次治療，在每次治療中，試驗(yàn)組雙眼接受能量為9～13J/cm2的IPL治療后立即進(jìn)行瞼板腺按摩，對(duì)照組雙眼接受單純瞼板腺按摩。每組治療時(shí)間間隔均為2wk，在每次治療之前及最后一次治療2wk后進(jìn)行指標(biāo)評(píng)估，整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中兩組患者每天雙眼局部應(yīng)用1g/L玻璃酸鈉滴眼液4次。

表1 皮膚色素沉著等級(jí)

1.2.2 IPL治療試驗(yàn)組采用E-eye光脈沖干眼治療儀進(jìn)行IPL治療，輸出功率最高13J/cm2，由同一眼科醫(yī)師完成。治療步驟：(1)根據(jù)患者皮膚情況，選擇適宜的光能參數(shù)(表1)；(2)清潔治療區(qū)域，安放陶瓷眼罩；(3)在治療區(qū)域涂抹耦合劑，厚度以一個(gè)硬幣厚度適宜；(4)醫(yī)師配戴防護(hù)眼鏡，先以較低的能量試治，再調(diào)整能量；(5)分別在面部雙側(cè)下瞼下方皮膚和外眥顳側(cè)皮膚進(jìn)行治療，治療時(shí)探頭恰好接觸皮膚為宜。治療結(jié)束后，觀察是否有治療區(qū)域皮膚燙傷、紅腫、睫毛、眉毛燒焦等[9,12-15]。

1.2.3瞼板腺按摩每次治療時(shí)，在試驗(yàn)組IPL治療后，使用瞼板腺鑷對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組雙眼上下瞼進(jìn)行擠壓。按摩由相同醫(yī)師進(jìn)行。按摩前采用鹽酸奧布卡因點(diǎn)眼，按摩后無(wú)菌棉簽擦拭分泌物，并采用妥布霉素預(yù)防感染。

1.2.4觀測(cè)指標(biāo)檢查順序按照從非侵入到侵入性檢查進(jìn)行。

1.2.4.1裂隙燈觀察裂隙燈下觀察受試者瞼板腺口，是否有脂栓、瞼緣變形、瞼緣充血等，并觀察瞼脂質(zhì)量、角結(jié)膜情況。

1.2.4.2主觀癥狀問(wèn)卷眼表疾病指數(shù)量表問(wèn)卷(ocular surface disease index，OSDI)總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者主觀癥狀越嚴(yán)重[16]。標(biāo)準(zhǔn)干眼評(píng)估問(wèn)卷(Stand Patient Evaluation of Eye Dryness，SPEED)共計(jì)28分，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越重[17]。所有問(wèn)卷調(diào)查由同一醫(yī)師進(jìn)行并統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)。本研究中雙眼分別評(píng)分。

1.2.4.3 LipiView檢查使用LipiView眼表面干涉儀測(cè)量淚膜脂質(zhì)層厚度(lipid layer thickness，LLT)。正常情況下LLT應(yīng)大于100nm。若LLT介于60～100nm，有一半的概率存在MGD，若LLT低于60nm，則有90%的概率存在MGD。機(jī)器自動(dòng)記錄患者眨眼次數(shù)，計(jì)算不完全眨眼比例[18]。然后翻轉(zhuǎn)上下眼瞼后進(jìn)行瞼板腺圖像獲取，同一醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分：0分：未見(jiàn)瞼板腺丟失；1分：瞼板腺丟失小于1/3；2分：瞼板腺丟失為1/3～2/3；3分：瞼板腺丟失大于2/3。單側(cè)上下瞼總分最高6分。

1.2.4.4瞼板腺功能評(píng)估在裂隙燈下將瞼板腺功能評(píng)估(mebomian gland evaluation,MGE)置于下瞼瞼緣處，向垂直于瞼緣的方向用恒定力量按壓，并觀測(cè)瞼板腺腺口及瞼脂性狀。每條瞼板腺單獨(dú)計(jì)分：分泌液體透明瞼脂記3分；白色或黃白色濃厚瞼脂記2分；牙膏樣瞼脂記1分；未觀測(cè)到瞼脂排出記0分。一次按壓，MGE可覆蓋5個(gè)相鄰瞼板腺開(kāi)口，按順序評(píng)估下瞼鼻側(cè)、中央及顳側(cè)腺體，共觀測(cè)15條瞼板腺，總分0～45分[19]。

1.2.4.5淚膜破裂時(shí)間淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time,BUT)：在熒光素鈉角膜染色后，調(diào)節(jié)裂隙燈至藍(lán)光，讓患者眨眼幾次后，觀察淚膜出現(xiàn)破裂斑的時(shí)間，測(cè)3次計(jì)算平均值。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者基線資料

1.2.4.6角膜熒光素染色將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限單獨(dú)計(jì)算，無(wú)染色代表0分；染色點(diǎn)小于30個(gè)代表1分；大于30個(gè)但各點(diǎn)無(wú)融合代表2分；染色已融合、大片染色為3分。總分合計(jì)0～12分[5]。

1.2.4.7雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(optial quality analysis system，OQAS Ⅱ)能在非侵入的前提下綜合眼部光學(xué)信息，準(zhǔn)確、客觀評(píng)估被檢查者的視覺(jué)質(zhì)量[20-22]。該檢查需要在患者屈光不正全矯的前提下進(jìn)行，獲取調(diào)制傳逆函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off，MTF cut off)、斯特列爾比(strehl ratio，SR)與客觀散射指數(shù)(mean objective scatter index，OSI)。

1.2.4.8淚液分泌試驗(yàn)無(wú)需進(jìn)行表面麻醉，輕輕拉開(kāi)下瞼，將淚液分泌試紙條放在中外1/3的位置上，5min后，取下試紙并讀取淚痕長(zhǎng)度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究獲取的數(shù)據(jù)采用SPSS17分析。對(duì)比基線時(shí)兩組數(shù)據(jù)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，性別采用卡方檢驗(yàn)，其余指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。先總體判斷數(shù)據(jù)有無(wú)滿(mǎn)足正態(tài)分布，若滿(mǎn)足，則采用兩因素重復(fù)測(cè)量的方差分析，先得到每一觀察指標(biāo)的F時(shí)間和P時(shí)間、F組間和P組間、F組間×?xí)r間和P組間×?xí)r間，若存在時(shí)間和組間的交互效應(yīng)，則需要對(duì)時(shí)間和組別的作用進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)，即采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較各時(shí)間點(diǎn)的組間差異，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)比較每組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線情況兩組受試者均完成隨訪，試驗(yàn)組和對(duì)照組基線比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.2兩組主觀問(wèn)卷評(píng)分情況兩組主觀問(wèn)卷評(píng)分在治療后立即持續(xù)降低且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)，試驗(yàn)組OSDI從基線48.00±20.76分到第三次治療后33.25±14.22分，對(duì)照組OSDI從基線55.45±20.37分到第三次治療后36.80±14.70分；試驗(yàn)組SPEED從基線15.00±5.32分到第三次治療后5.43±2.68分，對(duì)照組SPEED從基線16.40±5.58分到第三次治療后6.15±3.36分，但相同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.3兩組MGE情況兩組MGE均持續(xù)升高，試驗(yàn)組第一次治療后就有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，從基線7.73±3.55分到第一次治療后8.83±3.65分，對(duì)照組第二次治療后差異才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，從基線7.23±3.66分到第二次治療后7.78±3.39分)，且第二、三次治療后試驗(yàn)組高于對(duì)照組(第二次治療后試驗(yàn)組10.58±3.80分>對(duì)照組7.78±3.39分，第三次治療后試驗(yàn)組13.48±3.81分>對(duì)照組8.20±3.76分)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3、4。

2.4兩組BUT情況兩組BUT經(jīng)過(guò)治療后持續(xù)升高且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。試驗(yàn)組從基線3.00±0.96s到第三次治療后4.40±0.84s，對(duì)照組從基線2.95±0.81s到第三次治療后3.95±0.75s，在第二次治療后開(kāi)始顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各時(shí)間點(diǎn)兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3、4。

2.5兩組LLT情況試驗(yàn)組LLT在第一次治療后即開(kāi)始持續(xù)升高，從基線67.70±19.71nm到第三次治療后76.88±15.67nm，且每次治療升高都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。而對(duì)照組升高較緩慢，從基線68.10±20.03nm到第二次治療后70.25±19.95nm，經(jīng)過(guò)兩次以上治療才與基線有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.6兩組角膜熒光素染色情況兩組經(jīng)過(guò)治療后角膜染色均持續(xù)下降，試驗(yàn)組第二次、對(duì)照組第三次治療后開(kāi)始出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，試驗(yàn)組從基線1.65±1.33分到第二次治療后1.35±1.12分，對(duì)照組從基線1.48±1.13分到第三次治療后1.15±1.00分)，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3、4。

表3 每一觀察指標(biāo)的F時(shí)間和P時(shí)間、F組間和P組間、F組間×?xí)r間和P組間×?xí)r間

表4 第1、2、3次治療前、末次治療后2wk各指標(biāo)變化情況

續(xù)表4 第1、2、3次治療前、末次治療后2wk各指標(biāo)變化情況

2.7兩組視覺(jué)質(zhì)量情況兩組治療后MTF cut off(試驗(yàn)組從基線27.68±2.99c/deg到第三次治療后31.25±3.01c/deg，對(duì)照組從基線28.40±3.13c/deg到第三次治療后30.91±3.13c/deg)、SR(試驗(yàn)組從基線0.16±0.04到第三次治療后0.22±0.04，對(duì)照組從基線0.17±0.05到第三次治療后0.21±0.05)、OSI(試驗(yàn)組從基線0.63±0.27到第三次治療后0.46±0.27，對(duì)照組從基線0.67±0.28到第三次治療后0.56±0.27)持續(xù)改善且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組SR、OSI經(jīng)過(guò)一次治療改善差異就具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組SR、OSI在第二次治療后改善才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同一隨訪點(diǎn)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3、4。

2.8兩組淚液分泌、不完全眨眼比例、瞼板腺缺失率情況整個(gè)過(guò)程兩組淚液分泌試驗(yàn)、不完全眨眼比例、瞼板腺缺失率無(wú)明顯變化(P>0.05)，且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3、4。

2.9兩組安全性情況治療后兩組的視力都有小幅上升且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，相同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的眼壓各隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)相比以及和基線相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3、4。少數(shù)受試者在治療時(shí)感覺(jué)面部皮膚有灼熱刺痛等不適，我們予以降低能量，受試者都可堅(jiān)持完成治療，少數(shù)患者出現(xiàn)面部治療區(qū)域皮膚稍紅，囑冷敷后好轉(zhuǎn)，治療后未觀察到皮膚損害以及葡萄膜炎、虹膜損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3討論

MGD的發(fā)病機(jī)制為瞼板腺導(dǎo)管上皮過(guò)度角化和瞼脂流動(dòng)能力降低，當(dāng)腺管末端被濃稠的不透明瞼脂填滿(mǎn)時(shí)即產(chǎn)生障礙，包括瞼脂排出能力降低、瞼板腺腺管擴(kuò)張、腺泡消失等，它們互相促進(jìn)，呈惡性循環(huán)[23]。常用的物理治療方法包括清洗瞼緣、徒手按摩、濕毛巾熱敷、應(yīng)用可加熱的蒸汽眼罩、在醫(yī)院用瞼板腺鑷子擠壓等,但都有相應(yīng)的局限性。例如，在醫(yī)院進(jìn)行瞼板腺按摩擠壓時(shí)，患者疼痛難忍，也有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)[24]；在家熱敷時(shí)，濕毛巾治療溫度難以維持，且緩解作用短暫。

近年來(lái)，IPL療法自從應(yīng)用于眼科之后，就顯示出了在治療MGD方面的快捷方便、安全有效的特點(diǎn)。它的核心部件是惰性氣體燈(通常是氙氣燈)，可發(fā)射波長(zhǎng)400～1300nm，作用于治療載體上(主要包括水、血紅蛋白、黑色素等)，產(chǎn)生效應(yīng)[12]。IPL治療MGD可能包含多種作用機(jī)制：(1)IPL可以制造熱效應(yīng)，液化病理性瞼脂，有利于其排出[12-13]；(2)發(fā)出的脈沖光可以被血紅蛋白吸收，使瞼緣和結(jié)膜的非正常血管發(fā)生栓塞，減少局部炎癥因子的釋放[9]，緩解炎癥性疼痛和神經(jīng)痛[25]；(3)部分學(xué)者支持IPL光誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)[26-27]；(4)可以減少瞼緣的細(xì)菌載量[12-13]；(5)可以減慢皮膚上皮細(xì)胞的更新脫落速度，避免堵塞瞼板腺開(kāi)口；(6)可以降低淚液炎癥因子(例如IL-6、IL-17A、PEGE2等)的濃度，減輕炎癥反應(yīng)[25]；(7)可以改善瞼板腺腺體微觀形態(tài)，防止腺體萎縮[26]。

圖1 試驗(yàn)組1例患者隨著治療次數(shù)的增加，按摩出來(lái)的分泌物性狀持續(xù)改善 A：第一次IPL治療后瞼板腺按摩情況；B：第二次IPL治療后瞼板腺按摩情況；C：第三次IPL治療后瞼板腺按摩情況。

圖2 試驗(yàn)組1例患者在基線時(shí)瞼板腺邊緣較模糊，腺體變形彎曲，試驗(yàn)結(jié)束后，部分瞼板腺邊界模糊程度得到一定改善 A：基線時(shí)瞼板腺照相；B：最后一次隨訪時(shí)瞼板腺照相。

盡管目前利用IPL治療MGD的研究尚不多，但從已有的研究成果來(lái)看，IPL有較好的臨床有效性[28]。在本研究中，觀測(cè)到試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療后，OSDI、SPEED評(píng)分明顯降低，BUT明顯延長(zhǎng)，MGE評(píng)分明顯增加，LLT明顯增厚，角膜熒光素染色明顯降低，MTF cut off、SR明顯升高，OSI明顯降低，由此可見(jiàn)，IPL聯(lián)合瞼板腺按摩與單純瞼板腺按摩，均可達(dá)到緩解患者癥狀、穩(wěn)定淚膜、改善瞼板腺分泌、減輕角膜損害、提高視覺(jué)質(zhì)量的目的。經(jīng)過(guò)2～3次治療后，試驗(yàn)組某些指標(biāo)(BUT、MGE、LLT等)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(MGE具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，提示IPL治療效果可能是一個(gè)累積的過(guò)程，要達(dá)到一定的治療次數(shù)后才會(huì)顯示出和單純瞼板腺按摩的效果差異。這也提示醫(yī)生在為患者行IPL治療時(shí)應(yīng)盡量堅(jiān)持2～3次以上。在本研究中，觀察到某些指標(biāo)(MGE、SR、OSI、LLT)試驗(yàn)組改善較對(duì)照組出現(xiàn)早，經(jīng)過(guò)一次治療后即可出現(xiàn)改善，而對(duì)照組需要2～3次后才會(huì)有改善，提示IPL治療見(jiàn)效快，可以早期改善患者的某些癥狀。

本研究顯示，兩組經(jīng)治療后SPEED和OSDI評(píng)分都有明顯下降，兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療和單純按摩都能明顯地緩解患者的癥狀。Vegunta等[14]進(jìn)行的研究顯示治療后SPEED評(píng)分顯著降低(P<0.0001)。在35例患者中，8例(23%)患者的SPEED下降≥50%，23例(66%)患者的SPEED下降1%～49%，1例(3%)患者的SPEED沒(méi)有變化，3例(9%)患者的SPEED上升。既往研究發(fā)現(xiàn)，即使僅對(duì)1眼進(jìn)行治療，患者雙眼評(píng)分都會(huì)有改善[13]，可能因?yàn)樵u(píng)分主要反映受試者主觀感受，受到精神、心理、暗示、滿(mǎn)意程度等很多因素影響[29]。

IPL治療熱效應(yīng)優(yōu)于熱敷，能明顯軟化瞼脂，因此在IPL治療后立即進(jìn)行按摩，能將瞼脂更徹底的排出。在試驗(yàn)中，很多受試者感覺(jué)面部皮膚發(fā)熱明顯，我們感覺(jué)瞼脂更容易擠出，且量比單純瞼板腺按摩更多。隨著治療次數(shù)的增加，按摩出來(lái)的分泌物性狀持續(xù)改善(圖1)，這和MGE的評(píng)估結(jié)果相一致。

本研究采用LipiView眼表面干涉儀測(cè)得試驗(yàn)組LLT在第一次治療后即開(kāi)始升高，且每次治療都會(huì)持續(xù)升高，而對(duì)照組LLT升高較緩慢，經(jīng)過(guò)2次以上治療才與基線有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IPL可以早期提高LLT，穩(wěn)定淚膜。Craig等[15]設(shè)計(jì)的前瞻性對(duì)照研究，將入組患者雙眼中的1眼隨機(jī)分到治療組，另1眼分到對(duì)照組，經(jīng)過(guò)1.5mo的治療，82%治療組眼LLT升高1個(gè)等級(jí)及以上，65%治療組眼升高2個(gè)等級(jí)及以上，而對(duì)照組無(wú)明顯變化，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在本研究中，IPL聯(lián)合按摩和單純瞼板腺按摩的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者均有效。兩組不完全眨眼比例并無(wú)明顯變化，提示IPL治療可能不能改變患者的眨眼習(xí)慣，這可能因?yàn)檎Ｑ哿?xí)慣是受到多種因素影響有關(guān)。

本研究LipiView瞼板腺照相沒(méi)有發(fā)現(xiàn)萎縮的腺體重新出現(xiàn)，提示瞼板腺一旦萎縮，要恢復(fù)會(huì)較為困難，所以MGD應(yīng)早期診斷并治療。有5例受試者在基線時(shí)觀察到瞼板腺邊緣較模糊，腺體變形彎曲，試驗(yàn)結(jié)束后，部分瞼板腺邊界模糊程度得到一定改善(圖2)，對(duì)照組中未出現(xiàn)此現(xiàn)象?？紤]這是因?yàn)椴€板腺分泌能力提升，且局部炎癥因子釋放減少，炎癥減輕，從而能得到更清晰的圖像。這與既往的研究結(jié)果類(lèi)似[30]。

在本研究中我們采用OQASⅡ來(lái)客觀評(píng)價(jià)兩種治療方式的視覺(jué)質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)3次治療，兩組MTF cut off、SR均升高，OSI均降低，說(shuō)明兩種治療方法都能改善視覺(jué)質(zhì)量，這與既往的研究結(jié)果類(lèi)似[31]。既往研究中，IPL組MTF cut off、SR均升高，OSI降低，且改變都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)照組也得到了相似的結(jié)果。但治療后IPL組與對(duì)照組指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明治療組改善更為明顯[32]。本研究中相同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IPL聯(lián)合按摩和單純瞼板腺按摩療效相似，均可以提高視覺(jué)質(zhì)量。若淚膜不穩(wěn)定，會(huì)影響到淚膜的完整性和厚度，導(dǎo)致經(jīng)過(guò)眼表的光線發(fā)生散射、衍射等，從而增加相差，降低視覺(jué)質(zhì)量[33]?；颊邷I膜穩(wěn)定性增加，角膜上皮缺損修復(fù)，從而視覺(jué)質(zhì)量得到改善。這也與兩組角膜染色評(píng)分降低相符。

淚液分泌試驗(yàn)在兩組治療前后未見(jiàn)明顯變化，也提示IPL治療對(duì)水液缺乏型干眼患者無(wú)明顯效果，和既往研究結(jié)果類(lèi)似[34]，即IPL并不能促進(jìn)淚液分泌。雖然經(jīng)3次治療，試驗(yàn)組和對(duì)照組的主觀癥狀、客觀體征和檢查結(jié)果都有好轉(zhuǎn)，但是BUT、LLT仍未達(dá)到正常狀態(tài)，考慮可能是因?yàn)椋?1)治療次數(shù)和隨訪時(shí)間不夠；(2)治療效果受例如內(nèi)分泌因素、心理狀態(tài)、生活環(huán)境等影響；(3)患者依從性可能不高，不良生活習(xí)慣可能仍然存在。

安全性方面，少數(shù)受試者在治療時(shí)感覺(jué)面部皮膚有灼熱刺痛等不適，少數(shù)出現(xiàn)面部治療區(qū)域皮膚稍紅，治療后未觀察到皮膚、睫毛、眉毛損害。所有患者未出現(xiàn)視力下降，反而有所上升，這與患者的視覺(jué)質(zhì)量改善相符。未觀察到眼壓上升、葡萄膜炎、虹膜損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。Toyos等[9]發(fā)現(xiàn)13%受試者出現(xiàn)水皰、臉紅、結(jié)膜水腫、飛蚊癥、眉毛或前額毛發(fā)脫落、光敏感等不良反應(yīng)，最典型的是紅腫，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)且不良反應(yīng)緩解迅速(大多<1wk)。Guilloto等[34]報(bào)道，有2例患者在IPL治療后出現(xiàn)臉紅及光敏感，但未予處理，情況在7d內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。治療應(yīng)對(duì)眼睛進(jìn)行必要的保護(hù)，例如配戴眼罩，否則會(huì)明顯增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。Pang等報(bào)道了1例患者，在接受IPL治療時(shí)未配戴眼罩，從而導(dǎo)致治療后患者發(fā)生了雙眼虹膜睫狀體炎[35]。

該研究也有一定局限：(1)本研究觀察指標(biāo)為短期療效，隨訪距離最后一次治療為2wk，長(zhǎng)期療效的觀察和療程時(shí)間安排的確立，還有待于繼續(xù)研究。(2)相比大樣本試驗(yàn)，本試驗(yàn)樣本量不大。(3)OSDI和SPEED問(wèn)卷評(píng)分較為主觀，受患者心理狀態(tài)的影響。(4)本研究中各觀察指標(biāo)均在每次治療前測(cè)得，距離上一次治療時(shí)間為2wk，不能觀察到2wk內(nèi)的指標(biāo)變化情況。(5)若對(duì)照組設(shè)計(jì)為雙眼熱敷或蒸汽熏蒸再加瞼板腺按摩會(huì)更客觀，今后會(huì)改進(jìn)設(shè)計(jì)繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究。

綜上所述，IPL作為治療MGD的最新物理療法，具有相對(duì)簡(jiǎn)單方便、安全有效的特點(diǎn)。研究結(jié)果顯示IPL聯(lián)合瞼板腺按摩與瞼板腺按摩均可改善MGD患者的主觀癥狀、體征，穩(wěn)定淚膜，提升瞼板腺功能，均具有安全性和有效性。IPL治療見(jiàn)效更快，效果可能有累積效應(yīng)，在達(dá)到一定治療次數(shù)后療效可能超過(guò)單純瞼板腺按摩。