徐繼峰 李巍

下鼻甲骨一般認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的骨片，國(guó)內(nèi)外曾有下鼻甲氣化伴發(fā)囊腫的報(bào)道[1，2]，而單純的下鼻甲囊腫則鮮有報(bào)道[3]，現(xiàn)將我院收治的1例下鼻甲囊腫并行手術(shù)治療的病案進(jìn)行報(bào)道，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，46歲，因右側(cè)鼻塞伴頭痛15d入院，患者15d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)鼻塞，伴有頭痛，無(wú)鼻出血及視力下降，外院MRI示右側(cè)下鼻道鼻淚管開(kāi)口旁見(jiàn)類(lèi)圓形占位（圖3），短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，大小約1.5cm×1.5cm×2.0cm，彌散不受限，增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化，鼻中隔無(wú)偏曲，右側(cè)上頜竇黏膜增厚，左側(cè)上頜竇側(cè)壁見(jiàn)骨樣隆起，大小約1.0cm×0.6cm。鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)下鼻甲后端隆起，觸之囊性感，對(duì)麻黃素不敏感。臨床診斷：①右側(cè)下鼻甲囊腫。②左側(cè)上頜竇側(cè)壁骨瘤可能。術(shù)前完善相關(guān)檢查，患者無(wú)明顯異常，于我院行鼻內(nèi)鏡下鼻甲囊腫切除術(shù)，以利多卡因腎上腺素棉片收縮右側(cè)鼻腔3次，在下鼻甲前端做一縱行切口，剝離分開(kāi)下鼻甲骨，沿骨膜分離至右側(cè)鼻淚管開(kāi)口后端處，見(jiàn)一囊性新生物，夾取破裂后流出渾濁膿性分泌物，完整剝除囊壁，見(jiàn)無(wú)明顯殘留后，充分止血，復(fù)位下鼻甲黏膜，縫合切口。膨脹海綿一根填塞鼻腔壓迫止血，術(shù)后48h后取出填塞。病理結(jié)果返回示：符合囊腫，局部囊內(nèi)壁襯覆鱗狀上皮，囊壁纖維組織增生伴較多急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及泡沫細(xì)胞反應(yīng)，局部玻璃樣變伴出血，見(jiàn)圖1-3。

圖1 鼻竇CT平掃

圖2 鼻竇CT冠狀位

圖3 鼻竇MRI

2 討論

下鼻甲囊腫的發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為和鼻竇黏膜囊腫的機(jī)制相似，其多因黏液腺阻塞，腺體內(nèi)分泌物潴留所引起，此為分泌型者，其囊壁為黏液腺管的上皮，即假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，囊腫有混濁黏液，另一種可能是由于炎癥或者變態(tài)反應(yīng)，由毛細(xì)血管內(nèi)滲出的漿液潴留于黏膜下層結(jié)締組織內(nèi)，逐漸膨大形成囊腫，此類(lèi)囊腫無(wú)明顯囊壁上皮，是為非分泌型者，稱(chēng)為漿液囊腫，該型表皮覆以炎癥改變的鼻竇黏膜，囊內(nèi)有半透明草黃色或姜黃色易凝結(jié)的液[4]。該例患者病理回報(bào)示該黏液囊腫內(nèi)壁有較多急慢性炎癥細(xì)胞及泡沫細(xì)胞積聚，且囊腫內(nèi)壁局部襯覆鱗狀上皮，符合非分泌性囊腫的表現(xiàn)。

對(duì)于該患者囊腫內(nèi)壁鱗狀上皮的出現(xiàn)，我們認(rèn)為：一是炎癥導(dǎo)致的鱗狀上皮化生，患者囊壁內(nèi)有較多急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及泡沫細(xì)胞反應(yīng)。大量的炎性細(xì)胞滲出、腺體增生導(dǎo)致黏膜受損，之后黏膜的修復(fù)以再生的形式完成，上皮細(xì)胞可能是由基底細(xì)胞分化，移行而來(lái)，修復(fù)后的黏膜上皮大部分失去了正常纖毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)，代之以化生的鱗狀上皮[5]；二是該患者可能有過(guò)鼻腔手術(shù)史。國(guó)內(nèi)曾有文獻(xiàn)報(bào)道，鼻腔手術(shù)后黏膜的修復(fù)會(huì)導(dǎo)致鱗狀上皮的產(chǎn)生[6]，通過(guò)我們的了解，病人并無(wú)任何鼻腔手術(shù)史，患者影像學(xué)表現(xiàn)及鼻內(nèi)鏡下表現(xiàn)均無(wú)術(shù)后改變的征象。因此，我們更傾向于第一種解釋?zhuān)椿颊吣冶趦?nèi)鱗狀上皮的產(chǎn)生是由于患者炎癥導(dǎo)致的鱗狀上皮化生。

下鼻甲囊腫主要與氣化的下鼻甲伴發(fā)囊腫相鑒別，最主要的鑒別手段是兩者CT表現(xiàn)的不同，Bolger把氣化的下鼻甲分為三類(lèi)：大泡型，薄片型與廣闊型，而無(wú)論是哪一種情況，因?yàn)闅饣南卤羌變?nèi)含有氣房的原因，在高分辨CT下可見(jiàn)鼻甲黏膜下有類(lèi)似鼻竇的空腔，因此國(guó)外有學(xué)者報(bào)道CT完全可以作為氣化下鼻甲的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]該患者CT表現(xiàn)為下鼻甲骨中間段可見(jiàn)半圓形骨質(zhì)缺損，未見(jiàn)完整骨殼及氣房，所以應(yīng)當(dāng)不是氣化的下鼻甲伴發(fā)的囊腫。

對(duì)于下鼻甲囊腫，目前的治療方法仍然是以鼻內(nèi)鏡手術(shù)為首選，術(shù)式簡(jiǎn)單，術(shù)后癥狀改善較明顯。但要注意的是要盡量完整切除囊壁，另外，對(duì)于特殊位置的下鼻甲囊腫，如該患者的下鼻甲囊腫緊鄰鼻淚管，術(shù)中進(jìn)路的選擇十分重要，盡量避免造成鼻淚管的損傷。至于下鼻甲囊腫具體產(chǎn)生的病理及生理機(jī)制，切除后是否會(huì)復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)的幾率等問(wèn)題，目前仍待進(jìn)一步的研究。