黃麗華，方 芳，蔣紅焱，向 平，凌春瓊

腦卒中(stroke)是指因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[1]。2015年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的第二位致死原因[2]。在我國(guó)腦卒中已超過(guò)心臟病成為首位死亡原因[3]，尤其農(nóng)村地區(qū)是腦卒中的重災(zāi)區(qū)，無(wú)論是腦卒中患病率、發(fā)病率還是死亡率，農(nóng)村地區(qū)均顯著高于城市[4]，因此農(nóng)村地區(qū)腦卒中問(wèn)題不容忽視。如何有效提高農(nóng)村腦卒中病人自我管理行為，改善腦卒中病人健康結(jié)局，已成為目前研究的重點(diǎn)?，F(xiàn)綜述農(nóng)村腦卒中病人康復(fù)期延續(xù)服務(wù)研究進(jìn)展，以期為農(nóng)村腦卒中康復(fù)期病人延續(xù)服務(wù)提供依據(jù)。

1 延續(xù)護(hù)理的概述

延續(xù)護(hù)理是通過(guò)一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)以確保病人的護(hù)理從醫(yī)院到社區(qū)、家庭所得到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)[5]，包括由醫(yī)院制訂出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸社區(qū)、家庭后的持續(xù)護(hù)理與指導(dǎo)[6-7]。腦卒中康復(fù)期病人延續(xù)服務(wù)通常是在腦卒中病人出院后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為促進(jìn)病人康復(fù)、預(yù)防再發(fā)腦卒中而提供的一系列醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、健康教育等服務(wù),以提高其生活質(zhì)量。

2 農(nóng)村腦卒中病人康復(fù)期延續(xù)服務(wù)的必要性

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告(2015)》指出，我國(guó)60%左右的腦卒中病人處于復(fù)發(fā)高危險(xiǎn)狀態(tài)[8]，腦卒中復(fù)發(fā)率超30%[9]。調(diào)查者發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)是腦卒中的重災(zāi)區(qū)，無(wú)論是腦卒中患病率、發(fā)病率還是死亡率，農(nóng)村地區(qū)均顯著高于城市[4]。 目前大多數(shù)農(nóng)村腦卒中病人由于經(jīng)濟(jì)條件限制，病情穩(wěn)定后便回歸家庭康復(fù)?？刂颇X卒中危險(xiǎn)因素、識(shí)別腦卒中發(fā)作癥狀、腦卒中后康復(fù)功能鍛煉、突發(fā)腦卒中事件處理措施等，均為出院后繼續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)，成為減少腦卒中復(fù)發(fā)率、降低再住院率的控制點(diǎn)。但國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道腦卒中病人及其家庭照顧者對(duì)腦卒中自我康復(fù)知識(shí)、發(fā)病的危險(xiǎn)因素、藥物知識(shí)、疾病預(yù)防等健康知識(shí)知曉率較低[10-11]。但因農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療資源的限制，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建立、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)、設(shè)施的完善等方面都存在著空白或薄弱的環(huán)節(jié)，使得很多農(nóng)村腦卒中病人不能得到及時(shí)、有效、規(guī)范的康復(fù)[12]。有研究表明，98.3%的腦卒中病人及家屬在出院后需要得到規(guī)范、系統(tǒng)的醫(yī)療健康服務(wù)[13]。因此，為農(nóng)村腦卒中康復(fù)期病人提供專業(yè)、規(guī)范的延續(xù)服務(wù)，有效提高農(nóng)村腦卒中病人自我管理行為，改善農(nóng)村腦卒中病人健康結(jié)局已刻不容緩。

3 農(nóng)村腦卒中病人延續(xù)服務(wù)模式

有研究顯示，中國(guó)現(xiàn)幸存腦卒中病人將近700萬(wàn)例，其中致殘率高達(dá)86.5%[8]。尤其農(nóng)村地區(qū)是腦卒中的重災(zāi)區(qū),無(wú)論是患病率、發(fā)病率還是死亡率，農(nóng)村地區(qū)均顯著高于城市[4]。腦卒中的高致殘率嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及身心康復(fù)，已成為家庭和社會(huì)的共同負(fù)擔(dān)[14]。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)腦卒中延續(xù)護(hù)理進(jìn)行研究，并有顯著成效。

3.1 居家康復(fù)護(hù)理 居家康復(fù)護(hù)理是將現(xiàn)代整體護(hù)理融入社區(qū)康復(fù)，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下社區(qū)護(hù)士以家庭為單位、社區(qū)為范圍，為居家病人提供康復(fù)護(hù)理活動(dòng)[15]。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理能夠提高腦卒中病人出院后的康復(fù)效果[16]，這是腦卒中康復(fù)至今仍是延續(xù)性護(hù)理研究者關(guān)注的熱點(diǎn)的原因。孫林霞等[17]研究顯示：成立由神經(jīng)科醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師組成的延續(xù)護(hù)理小組對(duì)出院的腦卒中病人進(jìn)行家庭訪視和健康指導(dǎo)，證明了延續(xù)性護(hù)理模式有利于提高病人的日常生活能力，改善其生活質(zhì)量，提高病人及家屬滿意度。農(nóng)村的腦卒中病人因經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療資源的限制得不到規(guī)范、長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉，家庭則是他們主要的社會(huì)支持來(lái)源。朱翠平等[18]通過(guò)給予農(nóng)村家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)，提高了農(nóng)村腦卒中偏癱病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能。有研究報(bào)道，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員定期上門隨訪，由康復(fù)科醫(yī)生對(duì)病人在干預(yù)前進(jìn)行日常生活能力評(píng)定、制訂個(gè)體化的康復(fù)干預(yù)措施，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的綜合干預(yù)，顯著提高農(nóng)村腦卒中病人的日常生活能力和生活滿意度，促進(jìn)病人康復(fù)[12]。但國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道腦卒中病人及其家庭照顧者對(duì)腦卒中自我康復(fù)知識(shí)、發(fā)病的危險(xiǎn)因素、藥物知識(shí)、疾病預(yù)防等健康知識(shí)知曉率較低[10-11]，而這方面的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)研究報(bào)道尚少，尤其是農(nóng)村地區(qū)。

3.2 出院計(jì)劃模式 出院計(jì)劃是延續(xù)性護(hù)理的一種主要模式。是由一個(gè)跨專業(yè)、多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)小組從病人入院即進(jìn)行干預(yù)，依據(jù)需求制訂個(gè)性化干預(yù)內(nèi)容，同時(shí)在出院前將病人病情資料共享到社區(qū)，出院后開(kāi)展隨訪[19]。完整的出院計(jì)劃可以分為4個(gè)階段[20]。①評(píng)估階段：對(duì)病人及家屬的問(wèn)題及需求進(jìn)行評(píng)估。②計(jì)劃階段：根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)案出院計(jì)劃內(nèi)容。③執(zhí)行階段：依據(jù)需求提供個(gè)性化服務(wù)，如指導(dǎo)病人、家屬及照顧者護(hù)理相關(guān)知識(shí)及技巧。④追蹤及效果評(píng)價(jià)階段。出院計(jì)劃服務(wù)對(duì)象主要是具有高風(fēng)險(xiǎn)、高再住院率或出院后有較多健康護(hù)理需求的老年病人及慢性疾病病人等[21]。出院后的康復(fù)治療能提升病人的自我護(hù)理能力，對(duì)降低再住院率、改善生活質(zhì)量具有重要意義。在英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、加拿大、日本等將出院計(jì)劃列為醫(yī)院服務(wù)體系中內(nèi)容之一，目的在于使病人做好充分準(zhǔn)備后再出院，同時(shí)確保治療和護(hù)理不會(huì)因?yàn)槌鲈憾袛郲22]。我國(guó)出院計(jì)劃應(yīng)用最早的是我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)。我國(guó)香港有學(xué)者報(bào)道：出院計(jì)劃模式顯著降低了病人對(duì)住院服務(wù)的利用度[23]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)出院計(jì)劃準(zhǔn)備從入院時(shí)就有計(jì)劃地向病人提供適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o(hù)，整合其所需的健康資源，讓病人在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)性的照顧[24]。我國(guó)大陸的學(xué)者從對(duì)腦卒中病人出院后延續(xù)護(hù)理需求進(jìn)行了調(diào)查分析[25]、探討腦卒中病人應(yīng)用出院計(jì)劃的方法[26]的逐步嘗試后，開(kāi)始深入地對(duì)出院計(jì)劃改善腦卒中病人預(yù)后的護(hù)理研究。許多研究證明：出院計(jì)劃模式能減輕腦卒中病人的抑郁癥狀[27]，提高對(duì)腦卒中疾病和康復(fù)知識(shí)的認(rèn)識(shí)[28]，改善腦卒中病人出院后的健康行為[29]，減少病人住院時(shí)間及提高自理能力[19]，降低腦卒中病人再發(fā)率[30]，證實(shí)了出院計(jì)劃是一種可行的臨床護(hù)理模式。我國(guó)大陸地區(qū)腦卒中出院計(jì)劃模式尚處于起步階段，具體實(shí)施還在探索中，而出院計(jì)劃模式應(yīng)用于農(nóng)村腦卒中的延續(xù)護(hù)理尚無(wú)報(bào)道，這將成為研究的方向。

3.3 個(gè)案管理模式 個(gè)案管理模式由多學(xué)科溝通協(xié)作的過(guò)程，包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)來(lái)選擇醫(yī)療服務(wù)，以滿足病人的健康需求，通過(guò)多種交流和選擇治療條件而達(dá)到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，收費(fèi)又合理的結(jié)果[31]，是院內(nèi)護(hù)理服務(wù)的拓展和延伸。目前，我國(guó)人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻以及病人平均住院日的縮短，腦卒中出院病人對(duì)社區(qū)和家庭護(hù)理的需求將增加，如何改善腦卒中病人出院后康復(fù)療效及長(zhǎng)期的生活質(zhì)量是醫(yī)患共同關(guān)注的問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，腦卒中的高致殘率,已成為家庭和社會(huì)的共同負(fù)擔(dān)[14]。在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下使有限的照護(hù)資源整合運(yùn)用，為腦卒中病人提供高質(zhì)量的健康照護(hù)服務(wù)，同時(shí)又有效降低醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)成為當(dāng)前的迫切需求。有研究證明,個(gè)案管理在促進(jìn)病人康復(fù)和降低醫(yī)療成本方面起到了重要作用[32]。王蕾等[33]根據(jù)腦卒中分為急診、病房、社區(qū)三階段開(kāi)展個(gè)案管理，將院前急救、院內(nèi)系統(tǒng)化治療護(hù)理、院外康復(fù)三階段服務(wù)體系有效銜接，為病人及家屬提供持續(xù)性的照護(hù)服務(wù)，促進(jìn)腦卒中病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。有多名學(xué)者報(bào)道個(gè)案管理模式改善了腦卒中出院病人的日常生活能力和功能結(jié)局；實(shí)現(xiàn)了腦卒中病人出院后信息、資源、人員的連續(xù)性，協(xié)調(diào)多學(xué)科管理，保證醫(yī)療資源的合理利用，是一種有效的健康照護(hù)方式[34-36]。

4 移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序(APP)在腦卒中康復(fù)期延續(xù)服務(wù)中的應(yīng)用

世界衛(wèi)生組織將移動(dòng)醫(yī)療定義為使用移動(dòng)通信技術(shù)如掌上電腦, 移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信提供醫(yī)療服務(wù)和信息支持一種服務(wù)方式[37]。移動(dòng)醫(yī)療的信息化突破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)在時(shí)間和空間上的限制，擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)的潛能[38]。 2016年《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出：規(guī)范和推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療服務(wù)”，要求全面建立遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用體系，發(fā)展智慧健康醫(yī)療。國(guó)家力推“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，而智能手機(jī)作為移動(dòng)醫(yī)療新的載體已經(jīng)成為民眾生活必需品。截至2017年6月，我國(guó)網(wǎng)民達(dá)到7.51億人，手機(jī)上網(wǎng)比例達(dá)96.3%[39]。APP開(kāi)發(fā)和應(yīng)用是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，目前，在腦卒中病人延續(xù)服務(wù)中的應(yīng)用已經(jīng)開(kāi)始被關(guān)注和研究。

有研究證明，智能手機(jī)和 APP 在腦卒中病人管理中發(fā)揮多重作用，能改善病人健康結(jié)局，并能提高照顧者的健康水平、影響其他同伴，改善社區(qū)健康大環(huán)境[40]。荊瑤等[41]將康復(fù)助手APP應(yīng)用于腦卒中病人出院后居家康復(fù)護(hù)理，應(yīng)用APP推送腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)等并及時(shí)指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，通過(guò)3個(gè)月的干預(yù)，腦卒中病人自我管理能力和鍛煉的依從性顯著提高。常紅等[42-43]研發(fā)并應(yīng)用手機(jī)APP完成腦卒中病人的延續(xù)護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了住院模式到居家模式的無(wú)縫對(duì)接，及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)專業(yè)指導(dǎo)及連續(xù)性的照護(hù)，腦卒中病人專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)獲得感好，提高病人生活質(zhì)量。鐘代曲等[44]采用腦卒中網(wǎng)絡(luò)化管理平臺(tái)對(duì)腦卒中出院病人實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化遠(yuǎn)程管理，提高了病人腦卒中高危因素管控達(dá)標(biāo)率,減少了腦卒中相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥。綜上所述，移動(dòng)醫(yī)療APP開(kāi)發(fā)和應(yīng)用與腦卒中延續(xù)服務(wù)，其社區(qū)推廣具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)采用移動(dòng)醫(yī)療APP對(duì)農(nóng)村腦卒中病人開(kāi)展延續(xù)服務(wù)的報(bào)道，尚待探索。

5 醫(yī)療聯(lián)合體在腦卒中延續(xù)服務(wù)模式中的作用

從實(shí)踐看，醫(yī)療聯(lián)合體主要是指將相對(duì)統(tǒng)一管理體制下不同級(jí)別、性質(zhì)或者管理體制、隸屬關(guān)系下的大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化整合，形成統(tǒng)一規(guī)范管理的服務(wù)模式，達(dá)到集預(yù)防保健、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救治全程服務(wù)一體化[45]。醫(yī)療聯(lián)合體是構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式的有效舉措。國(guó)務(wù)院《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》提出：要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將護(hù)理服務(wù)延伸至居民家庭，完善治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈。醫(yī)療聯(lián)合體是推進(jìn)建立大醫(yī)院帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系,在醫(yī)療聯(lián)合體模式下, 作為大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)資源，在做好臨床護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)探索構(gòu)建三級(jí)、二級(jí)、社區(qū)、居家連續(xù)性的護(hù)理照護(hù)，拓展慢性病延續(xù)服務(wù)管理模式[46]，如腦卒中。研究顯示，98.3%的腦卒中病人及家屬有延續(xù)服務(wù)需求[13]。胡世紅等[47]報(bào)道，基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的腦卒中社區(qū)康復(fù)模式可以為腦卒中病人提供全程、連續(xù)、規(guī)范的康復(fù)服務(wù)，可以有效提高腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)功能和日常活動(dòng)能力。在醫(yī)療聯(lián)合體模式的腦卒中延續(xù)服務(wù)的研究才剛起步，作為醫(yī)療聯(lián)合體主體單位，應(yīng)深入探索、構(gòu)建病人照護(hù)一體化的同質(zhì)化的模式，更好地滿足農(nóng)村群眾就醫(yī)需求。

6 展望

延續(xù)服務(wù)模式是一種將醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭的新型的模式，但醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接仍不完善，有待尋找更適合的方法。近年來(lái)更多學(xué)者開(kāi)始重視腦卒中病人的延續(xù)護(hù)理[48]。但對(duì)腦卒中病人康復(fù)期延續(xù)護(hù)理的研究目前依然較為淺顯，研究方法比較簡(jiǎn)單[49]，而對(duì)農(nóng)村腦卒中病人延續(xù)服務(wù)報(bào)道較少。在大數(shù)據(jù)、移動(dòng)醫(yī)療等信息技術(shù)快速發(fā)展之時(shí)，采用“互聯(lián)網(wǎng)+”在腦卒中延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用研究，是大勢(shì)所趨，也是延續(xù)性護(hù)理的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。