劉麗華，曹玲娟，陳絢，周志凌*（.珠海市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院），廣東 珠海 59000；.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣州 50440；.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 5800）

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）除可導(dǎo)致痛風(fēng)，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)的疾病發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，涉及多學(xué)科的管理，但各專科的管理往往各有側(cè)重，難以達(dá)成全面的綜合管理。HUA患者的表現(xiàn)形式和合并癥多樣，一經(jīng)確診，應(yīng)立即對患者進(jìn)行宣教并對其生活方式進(jìn)行干預(yù)，同時啟動綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合并癥的臨床癥狀/體征，啟動藥物治療，并制訂個體化的治療目標(biāo)，進(jìn)行分層管理[1]。

1 材料與方法

1.1 病例來源

2020年1—5月入住廣東省某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的HUA患者，包括既往有HUA或痛風(fēng)病史的患者，納入本項(xiàng)目研究，共計納入143例。其中，男性113人（占比79%），女性30人（占比21%），符合我國高尿酸血癥流行病學(xué)調(diào)查的性別差異[1]。年齡跨度較大，最小的26歲，最大的77歲?；颊咚械尼t(yī)囑執(zhí)行均按專科醫(yī)師的常規(guī)診療執(zhí)行。

1.2 分層管理方法的建立與實(shí)踐

按嚴(yán)格的工作流程進(jìn)行相關(guān)臨床實(shí)踐：

①設(shè)計并填寫HUA患者分層管理調(diào)查表（見表1），主要內(nèi)容包括患者基本信息、生活習(xí)慣、日飲水量、飲食習(xí)慣、煙酒史、血尿酸水平、腎功能、合并并發(fā)癥情況等信息。

表1 高尿酸血癥患者分層管理調(diào)查表

② 根據(jù)信息調(diào)查表采集的患者資料，將患者分為3組，包括HUA組（無癥狀HUA患者）、痛風(fēng)組（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的患者，或出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作的患者）、合并并發(fā)癥組[HUA、無痛風(fēng)發(fā)作，但伴發(fā)以下任一疾?。耗蛩嵝阅I石癥或腎功能損害（≥G2期）、高血壓、糖尿病或糖耐量異常、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全]。

③ 以作者既往進(jìn)行慢病管理的實(shí)踐為基礎(chǔ)[2-3]，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)?？脐P(guān)于高尿酸血癥及痛風(fēng)的最新臨床診療指南[1，4-9]，經(jīng)內(nèi)分泌代謝?？婆R床藥師、腎內(nèi)?？婆R床藥師、內(nèi)分泌代謝?？漆t(yī)師協(xié)商討論，設(shè)計并制訂高尿酸血癥及痛風(fēng)患者行動計劃表（見表2），給予患者個體化的行動計劃指引。

表2 高尿酸血癥及痛風(fēng)患者行動計劃表

④ 依據(jù)分組，對患者進(jìn)行分層指導(dǎo)和管理。結(jié)合指南推薦[1]，根據(jù)患者的基礎(chǔ)情況和臨床表現(xiàn)，將HUA組、痛風(fēng)組和合并并發(fā)癥組血尿酸的治療目標(biāo)分別設(shè)定為＜420 μmol·L－1、＜300 μmol·L－1和＜360 μmol·L－1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

基于分層管理方法實(shí)踐前后，每組的血尿酸監(jiān)測數(shù)據(jù)以±s表示，采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分層管理方法分組情況

根據(jù)HUA患者分層管理調(diào)查表采集的資料，將患者分為HUA組、痛風(fēng)組和合并并發(fā)癥組3個組。具體的分組情況見表3。

表3 HUA相關(guān)疾病患者的分組

2.2 分層管理方法實(shí)踐前后監(jiān)測指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

實(shí)施分層管理后，臨床藥師對患者進(jìn)行追蹤或門診隨訪，每月一次對患者的行動計劃執(zhí)行情況進(jìn)行提醒和監(jiān)督，詳細(xì)了解并收集、記錄入組患者分層管理實(shí)踐3個月后的血尿酸水平、伴發(fā)癥狀、合并并發(fā)癥及生活方式，結(jié)果各方面均明顯改善。患者經(jīng)分層管理后，血尿酸監(jiān)測值均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，HUA組、痛風(fēng)組、合并并發(fā)癥組血尿酸分別為（325.00±7.90）、（278.00±7.30）、（320.00±7.70）μmol·L－1，比管理前的血尿酸值明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見圖1）。痛風(fēng)組3個月內(nèi)無急性發(fā)作患者。

圖1 分層管理前后各組血尿酸達(dá)標(biāo)情況

3 討論

血尿酸升高除可引起痛風(fēng)之外，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。尿酸水平受年齡、性別、遺傳、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、藥物、環(huán)境等多種因素影響[1]。痛風(fēng)患者最常見表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但長期HUA可引起和/或加重其他多器官損傷，并發(fā)腎臟病變（急性尿酸性腎炎、慢性尿酸鹽腎病、腎石癥）、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及卒中等[10]，因此，HUA及痛風(fēng)一經(jīng)確診，應(yīng)立即對患者進(jìn)行宣教及生活方式干預(yù)。HUA患者需要綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的臨床癥狀/體征，決定藥物起始治療時機(jī)，并制訂相應(yīng)的治療目標(biāo)，進(jìn)行分層管理。目前，我國大型三甲醫(yī)院均存在診療量過飽和的情況，臨床醫(yī)師往往無暇與患者進(jìn)行詳細(xì)的交流和干預(yù)指導(dǎo)。新時期醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型中經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并成長起來的臨床藥師不僅具備良好的藥學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，能在藥物選擇、不良反應(yīng)識別與應(yīng)對、生活方式和隨訪監(jiān)測管理方面充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，而且臨床藥師均較好地掌握了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，能夠協(xié)同臨床醫(yī)師做好HUA相關(guān)疾病患者的長程管理。

本研究實(shí)踐中，內(nèi)分泌?？婆R床藥師結(jié)合文獻(xiàn)和指南對HUA患者的管理建議[1，4-9]，設(shè)計了HUA患者分層管理調(diào)查表，根據(jù)填表信息將患者分為HUA組、痛風(fēng)組、合并并發(fā)癥組，啟動分層管理。結(jié)果表明：基于分層管理方法能明顯改善HUA患者的血尿酸、伴發(fā)癥狀、合并并發(fā)癥及生活方式，其中，血尿酸監(jiān)測值的達(dá)標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因在于：① 該分層管理模式，能使患者快速認(rèn)識自身健康的危險級別，從而產(chǎn)生更高的警覺和重視度；② 藥師為各層級患者量身制訂的行動計劃，具有良好的可操作性，使患者能明確需要自我管理的內(nèi)容，從而更能配合醫(yī)務(wù)人員的建議，執(zhí)行自我管理，快速達(dá)到控制目標(biāo)；③ 藥師在其中的管理，包括分層管理的啟動、管理中的隨訪，都更好地與醫(yī)患進(jìn)行溝通，對慢病的有效管理起到了至關(guān)重要的推動作用。

2017年，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號文件《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》[11]中，就明確從國家政策層面指出：在破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為切入點(diǎn)和突破口的公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進(jìn)的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作面臨新的任務(wù)和挑戰(zhàn)。為適應(yīng)改革要求，進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，要求轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式。各地要結(jié)合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。促進(jìn)藥學(xué)工作更加貼近臨床，努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。HUA常伴隨其他系統(tǒng)疾病，如其他代謝性疾病、腎臟疾病、心腦血管疾病等，且HUA是慢性腎臟病、心腦血管疾病、2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素，是沿海城市亟需加強(qiáng)管理的一種代謝性疾病。

本項(xiàng)目選擇HUA作為臨床藥師貼近臨床，提供藥學(xué)服務(wù)的病種，開展臨床實(shí)踐，且結(jié)合疾病和患者的特點(diǎn)，首次設(shè)計并執(zhí)行分層管理模式，達(dá)到了更優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)目的。同時，本項(xiàng)目也契合國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號文《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》[11]中“圍繞患者需求和臨床治療特點(diǎn)開展?？扑帉W(xué)服務(wù)”的導(dǎo)向要求。

本項(xiàng)目在內(nèi)分泌代謝科成功開展的臨床實(shí)踐，為今后全面管理HUA相關(guān)疾病患者提供了一定的經(jīng)驗(yàn)，其分層管理方式，有望成為推動臨床藥師主導(dǎo)慢病個體化管理的有效方式。