張欣，王渝，符佩姝，靳迺詩，唐敏（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400038）

藥學(xué)查房是臨床藥師對住院患者藥物治療經(jīng)過進(jìn)行全程追蹤和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程，是臨床藥學(xué)實(shí)踐的核心組成部分[1]。藥學(xué)教學(xué)查房是臨床藥師培訓(xùn)工作的重要組成部分，對于如何將藥學(xué)查房與臨床藥師帶教工作有機(jī)結(jié)合，形成一套科學(xué)高效的藥學(xué)教學(xué)查房工作模式，仍處于研究和探索階段。目前絕大部分醫(yī)院的藥學(xué)教學(xué)查房模式仍參考臨床醫(yī)師查房制度，即帶教臨床藥師為查房過程中的講授主體，培訓(xùn)學(xué)員被動接受帶教老師的知識灌輸，使得培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)主觀能動性不強(qiáng)，不利于創(chuàng)新型、實(shí)踐型、綜合型臨床藥師人才的培養(yǎng)[2]。筆者以“臨床藥師培訓(xùn)”“帶教”“教學(xué)查房”“藥學(xué)教學(xué)查房”等關(guān)鍵詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）等中文數(shù)據(jù)庫，其中系統(tǒng)探討藥學(xué)教學(xué)查房的文獻(xiàn)僅2篇[3-4]，其作者所在單位均為臨床藥師師資培訓(xùn)資質(zhì)的教學(xué)基地，并由此建立了“臨床藥師學(xué)員、師資學(xué)員和帶教老師”的三級臨床藥師教學(xué)查房團(tuán)隊，該教學(xué)查房模式，對臨床藥師師資培訓(xùn)基地有一定的借鑒參考價值，但不太適用于非師資培訓(xùn)基地。

建構(gòu)主義是一種認(rèn)知理論[5-6]。根據(jù)建構(gòu)主義理論，學(xué)習(xí)的過程是學(xué)習(xí)者在原有知識和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在教師設(shè)計的特定情境下，利用必要的學(xué)習(xí)資料，借助他人，對外部信息進(jìn)行主動地選擇、加工和處理，從而主動構(gòu)建知識的過程[7]。建構(gòu)主義的教學(xué)理念主張學(xué)生是認(rèn)知的主體，是知識的建構(gòu)者，而教師是教學(xué)過程的組織者，是學(xué)習(xí)情境的創(chuàng)設(shè)者，是學(xué)生意義建構(gòu)過程中的指導(dǎo)者和促進(jìn)者[8]。筆者結(jié)合自身藥學(xué)查房帶教經(jīng)驗(yàn)，將建構(gòu)主義理論與藥學(xué)教學(xué)查房實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)行了初步探索與實(shí)踐，形成了一套藥學(xué)查房帶教的新模式，并取得了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)和成效。

1 基于建構(gòu)主義理論建立藥學(xué)教學(xué)查房新模式

1.1 緊扣培訓(xùn)大綱創(chuàng)設(shè)主題情境

建構(gòu)主義理論提倡情境教學(xué)模式，認(rèn)為學(xué)習(xí)發(fā)生的最佳情境不應(yīng)是簡單抽象的，只有在真實(shí)世界的情境中才能使學(xué)習(xí)變得更為有效[5]。帶教臨床藥師正是在整個教學(xué)查房實(shí)踐中的情境創(chuàng)設(shè)者[9-10]。在藥學(xué)教學(xué)查房開始前，帶教臨床藥師依據(jù)本專業(yè)的培訓(xùn)大綱要求，確定臨床藥師學(xué)員所在輪轉(zhuǎn)科室的重點(diǎn)學(xué)習(xí)病種。以抗感染藥物專業(yè)為例，緊扣培訓(xùn)大綱要求，帶教老師可在呼吸科選取社區(qū)獲得性肺炎、普通外科選取急性闌尾炎等作為重點(diǎn)學(xué)習(xí)病種，并在輪轉(zhuǎn)病區(qū)中選取較為典型的且病情相對穩(wěn)定的在院病例進(jìn)行藥學(xué)教學(xué)查房實(shí)踐。

藥學(xué)教學(xué)查房前1～2日，帶教老師可將擬學(xué)習(xí)病種以及確定的教學(xué)病例患者告知學(xué)員，并設(shè)置3～4個相關(guān)問題，問題設(shè)置以能夠覆蓋所學(xué)病種的相關(guān)知識要點(diǎn)為宜。以社區(qū)獲得性肺炎為例，根據(jù)該病種的學(xué)習(xí)側(cè)重點(diǎn)設(shè)定問題可為該疾病的診斷要點(diǎn)、流行病原學(xué)特點(diǎn)、重癥病例的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及初始抗感染方案的選擇等，讓學(xué)員帶著問題去查閱相關(guān)指南、文獻(xiàn)，熟悉教學(xué)病例的基本信息、病史、診治經(jīng)過、當(dāng)前的診斷以及現(xiàn)階段正在使用的藥物等，充分做好查房前資料準(zhǔn)備工作。

1.2 建立以臨床藥師學(xué)員為主體的協(xié)作學(xué)習(xí)組

根據(jù)國家衛(wèi)健委臨床藥師培訓(xùn)管理的相關(guān)規(guī)定，一名專職的臨床藥師帶教師資一次最多招收三名學(xué)員，故我們設(shè)定由一名帶教老師、三名學(xué)員組成一個協(xié)作學(xué)習(xí)小組。對某一例教學(xué)病例患者進(jìn)行藥學(xué)查房時，可指定學(xué)員A進(jìn)行病史匯報、審核醫(yī)囑，學(xué)員B對患者進(jìn)行藥學(xué)問診、用藥教育；學(xué)員C對患者藥物治療方案制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。完成病房床旁教學(xué)的內(nèi)容后，可在病區(qū)學(xué)習(xí)室進(jìn)行相關(guān)問題討論以及學(xué)員查房過程的教學(xué)點(diǎn)評。藥學(xué)查房結(jié)束后，由學(xué)員共同整理藥學(xué)查房記錄，完成相關(guān)文書書寫，如藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄、藥歷、患者用藥教育等。通過這樣的分工協(xié)作，學(xué)員共同完成一次完整的藥學(xué)教學(xué)查房實(shí)踐活動，而帶教臨床藥師則在整個過程中充當(dāng)組織者、引導(dǎo)者和幫助者的角色。

基于建構(gòu)主義理論的藥學(xué)查房實(shí)踐過程中，學(xué)員的臨床藥學(xué)知識以及實(shí)踐技能的獲得不再是被動地由外向內(nèi)“輸入”，而是在通過查閱相關(guān)指南、工具書等完善自身藥學(xué)知識和進(jìn)行臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，在帶教老師創(chuàng)設(shè)的特定情境中自內(nèi)而外的“生長”。這樣的實(shí)戰(zhàn)式教學(xué)查房過程，更有助于培養(yǎng)學(xué)員主動觀察、分析、解決臨床實(shí)際問題的能力，有助于形成獨(dú)立思考能力與臨床決斷力，有助于學(xué)員臨床藥學(xué)思維的建立和培養(yǎng)，同時還能鍛煉學(xué)員的語言表達(dá)能力和溝通協(xié)作能力[11]，最終達(dá)到藥學(xué)查房的教學(xué)目的。

對于不同病種的病例進(jìn)行教學(xué)查房時，帶教老師對各學(xué)員分工負(fù)責(zé)的內(nèi)容進(jìn)行有序的輪換，注意確保在某個科室輪轉(zhuǎn)期間讓所有學(xué)員對學(xué)習(xí)病種的每部分藥學(xué)查房內(nèi)容都能擔(dān)任相應(yīng)的職能角色，讓每位學(xué)員都有充分的學(xué)習(xí)實(shí)踐機(jī)會。

1.3 藥學(xué)教學(xué)查房的具體實(shí)施過程

查房前，由學(xué)員A向帶教老師匯報擬查房教學(xué)病例的病史及藥物治療經(jīng)過，并對患者正在使用的藥物治療方案進(jìn)行合理性點(diǎn)評，帶教老師則對學(xué)員A病史匯報中不規(guī)范或不完整的地方進(jìn)行補(bǔ)充和點(diǎn)評，引導(dǎo)學(xué)員是否還有需要補(bǔ)充詢問病史的情況，如初期學(xué)員容易忽略的既往用藥史、患者用藥后治療反應(yīng)、用藥依從性、有無不良反應(yīng)及處置史等，對學(xué)員醫(yī)囑審核中點(diǎn)評不準(zhǔn)確的部分，進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。

在進(jìn)入病房與患者交流時，帶教藥師需交代注意事項，例如：面對患者時自我介紹、溝通態(tài)度、用語技巧、詢問要點(diǎn)等。由學(xué)員B與患者進(jìn)行藥學(xué)問診及用藥指導(dǎo)等藥學(xué)溝通，實(shí)時解答患者的用藥顧慮與疑問。帶教藥師從旁觀察，盡量不要打斷，除非患者出現(xiàn)不適或需要進(jìn)行其他診療操作。

藥學(xué)問診完畢后，在學(xué)習(xí)室由學(xué)員C對患者當(dāng)前的藥物治療制訂相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃，包括療效監(jiān)護(hù)和安全性監(jiān)護(hù)。最后，由帶教老師對整個藥學(xué)查房過程進(jìn)行綜合點(diǎn)評，指出優(yōu)點(diǎn)和欠缺的地方，這個過程也可以讓其他學(xué)員參與點(diǎn)評或?qū)W員間互評，增加學(xué)員的參與度。通過帶教老師的點(diǎn)評過程，最終讓學(xué)員完成對于該學(xué)習(xí)病種的新知識以及新技能的意義建構(gòu)。

整個藥學(xué)教學(xué)查房過程中，帶教老師應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮“導(dǎo)向”作用，努力調(diào)動學(xué)員的積極性，幫助他們發(fā)現(xiàn)問題，引導(dǎo)他們解決問題。此外，我們將與患者無關(guān)的教學(xué)過程，如病史匯報、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃制訂與實(shí)施、帶教老師的指導(dǎo)點(diǎn)評以及相關(guān)問題討論等均放在病房外進(jìn)行，而非床旁進(jìn)行，避免將患者當(dāng)作教學(xué)工具，充分體現(xiàn)臨床藥學(xué)以患者為中心的服務(wù)宗旨。

2 建構(gòu)主義應(yīng)用于藥學(xué)教學(xué)查房的難點(diǎn)與要求

2.1 建構(gòu)主義應(yīng)用于藥學(xué)教學(xué)查房的難點(diǎn)

首先，多數(shù)臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員均為初次接觸臨床，常常是熱情高于能力，但“打鐵終需自身硬”，沒有堅實(shí)的臨床理論基礎(chǔ)，是無法形成有效的自我知識體系的意義構(gòu)建；其次，一些學(xué)員已習(xí)慣被動接受帶教老師知識傳授的傳統(tǒng)教學(xué)模式，對建構(gòu)主義這種以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體的教學(xué)模式存在一定的適應(yīng)期；此外，各學(xué)員的臨床知識基礎(chǔ)參差不齊，個別學(xué)員初入臨床會出現(xiàn)緊張不安，面對病患手足無措的現(xiàn)象。同時臨床真實(shí)病例環(huán)境也存在不確定性，這對于帶教老師的人員協(xié)調(diào)能力、臨場把控能力也提出了新的挑戰(zhàn)。

2.2 建構(gòu)主義應(yīng)用于藥學(xué)教學(xué)查房對學(xué)員提出了更高的要求

基于建構(gòu)主義理論的教學(xué)模式，將藥學(xué)查房的主動權(quán)交給了臨床藥師學(xué)員，而帶教老師則在整個教學(xué)查房過程中，扮演組織者、引導(dǎo)者、幫助者及促進(jìn)者的角色，因此，對學(xué)員提出了較高的要求。

臨床藥師學(xué)員在進(jìn)行教學(xué)查房實(shí)踐前，應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作。對擬學(xué)習(xí)病種的疾病概念、發(fā)病機(jī)制、病理生理改變、臨床癥狀和體征、輔助檢查及治療原則、藥物治療方案、藥學(xué)監(jiān)護(hù)隨訪、患者用藥教育等，進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和有機(jī)的銜接，為后面構(gòu)建臨床思維、臨床藥學(xué)思維奠定基石。學(xué)員通過主動查閱相關(guān)指南，工具書等完善自身臨床知識和藥學(xué)知識，在后續(xù)的臨床藥學(xué)實(shí)踐過程中，逐步實(shí)現(xiàn)從知識的被動接受者，轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕抑R體系的建構(gòu)者。

2.3 建構(gòu)主義教學(xué)理論對藥學(xué)查房帶教老師的要求

建構(gòu)主義教學(xué)理論，特別突出和強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程中學(xué)生的主體地位和實(shí)踐體驗(yàn)，而帶教老師則由傳統(tǒng)教學(xué)中的講解者、執(zhí)行者轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)過程的組織者和學(xué)生學(xué)習(xí)的幫助者、引導(dǎo)者。這樣的轉(zhuǎn)變并不是對帶教臨床藥師作用的弱化，反而是對帶教老師提出了更高的要求。在臨床藥師教學(xué)查房實(shí)踐中，帶教臨床藥師和傳統(tǒng)教學(xué)模式一樣，除要具備扎實(shí)的臨床藥學(xué)知識、臨床藥學(xué)實(shí)踐技能以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力外，還應(yīng)具備深厚的教學(xué)底蘊(yùn)。帶教臨床藥師需要對各病種的學(xué)習(xí)要點(diǎn)深刻把握，并根據(jù)其精心設(shè)計教學(xué)情境并組織實(shí)施教學(xué)查房；在教學(xué)過程中充分調(diào)動臨床藥師學(xué)員的積極性和參與度，引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)員正確的思考方向和臨床實(shí)踐操作，順利完成自身臨床藥學(xué)知識體系的意義構(gòu)建；遇到突發(fā)事件，帶教藥師還需要具備良好的控場能力，避免不必要的醫(yī)患糾紛。因此，帶教臨床藥師在進(jìn)行藥學(xué)教學(xué)查房前，需要進(jìn)行大量地和充分地情境推想和教學(xué)準(zhǔn)備工作，才能最大限度地提升新模式下藥學(xué)教學(xué)查房的學(xué)習(xí)效果。

3 小結(jié)

目前，我國各臨床藥師培訓(xùn)基地的藥學(xué)教學(xué)查房模式仍處于研究探索階段，國家亦無統(tǒng)一規(guī)定。筆者將建構(gòu)主義教學(xué)理論與藥學(xué)查房帶教工作有機(jī)結(jié)合，形成以“服務(wù)患者為中心，以臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員為藥學(xué)查房實(shí)踐主體，以帶教臨床藥師為教學(xué)主導(dǎo)”的藥學(xué)教學(xué)查房新模式。通過兩年的教學(xué)實(shí)踐，該教學(xué)查房模式能夠充分激發(fā)臨床藥師學(xué)員的學(xué)習(xí)潛能，強(qiáng)化臨床思維和臨床藥學(xué)思維，增強(qiáng)臨床藥學(xué)實(shí)踐技能，從而提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，受到臨床藥師學(xué)員的好評。筆者認(rèn)為基于建構(gòu)主義理論的藥學(xué)教學(xué)查房模式更能培養(yǎng)臨床藥師學(xué)員的主動學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立分析判斷能力以及溝通交流、語言表達(dá)等綜合競爭實(shí)力，更能適應(yīng)新時期新形勢下對臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)的要求，實(shí)行建構(gòu)主義的藥學(xué)教學(xué)查房模式不僅是可行的，而且是必要的。