于海燕，肖靜蓉，楊思銳，李 艷，徐澤俊

護理的專科化發(fā)展是臨床實踐發(fā)展的策略和重要方向,?？谱o士產(chǎn)生于順應(yīng)護理專業(yè)化發(fā)展、提高護理質(zhì)量和臨床實踐能力的背景下[1]?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》明確提出，選擇部分臨床急需、相對成熟的?？谱o理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o士隊伍，加大?？谱o士培訓(xùn)力度，不斷提高?？谱o理水平。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展、血液凈化應(yīng)用領(lǐng)域的拓展以及血液凈化病人的不斷增多[2-3]，臨床對血液凈化專科護士的需求日趨顯著。?？谱o士核心能力對病人透析的充分性及后期并發(fā)癥的發(fā)生率和生存期限的長短都有直接的影響[4]，是促進血液凈化護理專業(yè)持續(xù)發(fā)展的重要因素。我國從2009年開展血液凈化?？谱o士培訓(xùn)，目前各省已成立多家培訓(xùn)基地，但尚未形成統(tǒng)一的血液凈化?？谱o士核心能力評價體系和培訓(xùn)體系，客觀、高效的?？谱o士核心能力評價體系對于測評血液凈化?？谱o士核心能力、促進專科護理人力資源可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。為此，對血液凈化?？谱o士核心能力評價與培養(yǎng)的相關(guān)研究進展進行綜述，梳理血液凈化專科護士核心能力概念和維度，總結(jié)血液凈化?？谱o士核心能力評價體系構(gòu)建現(xiàn)狀，把握血液凈化專科護士核心能力培養(yǎng)的研究動態(tài)，為血液凈化專科護士核心能力培養(yǎng)工作實踐提供理論依據(jù)。

1 血液凈化?？谱o士核心能力概念與內(nèi)容

20世紀(jì)90年代美國提出了核心能力的概念，隨后被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域。關(guān)于?？谱o士核心能力，最早源于1970年美國助產(chǎn)護士學(xué)院提出的助產(chǎn)護士應(yīng)具備的核心能力標(biāo)準(zhǔn)[5]。后來，國際護士會將護士核心能力定義為：護士為病人提供符合倫理與安全需求的服務(wù)時所具備的能力，包括知識、技能、判斷力和個人特質(zhì)等。美國護理管理者組織認(rèn)為，高級護理管理能力應(yīng)該包括認(rèn)知能力、溝通能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)能力、人際管理能力等[6]。2003年我國也明確提出了護士應(yīng)具備的能力，即溝通能力、判斷能力、觀察能力、應(yīng)急能力等。此后，劉明等[7]根據(jù)美國、澳大利亞等對?？谱o士核心能力的概念界定，將核心能力劃分為臨床護理能力、教育與指導(dǎo)能力、科研能力、領(lǐng)導(dǎo)與決策能力。但是截至目前，關(guān)于?？谱o士核心能力還未有明確的概念界定。

隨著專業(yè)化發(fā)展程度的加深，血液凈化?？谱o士引起了廣泛的社會關(guān)注。血液凈化專科護士是指以血液凈化病人為對象，為病人提供一系列治療、監(jiān)控、支持和幫助等專業(yè)性較強服務(wù)的護理工作者[8]。在國內(nèi)，高少茹等[9]最早研究血液凈化專業(yè)護士核心能力，并提出了?？茖I(yè)能力、?？苹A(chǔ)能力、臨床思維判斷能力、教育與培訓(xùn)能力、協(xié)調(diào)組織與應(yīng)急能力五大維度。Rix等[10]認(rèn)為，血液凈化?？谱o士需要具有反思能力，這是開展血液凈化護理工作的關(guān)鍵，通過提高反思能力，能夠更好地為病人提供幫助，改善病人生活質(zhì)量。霍孝蓉等[11]結(jié)合血液凈化?？谱o士工作職責(zé)，將其核心能力劃分為臨床實踐、思維判斷、專業(yè)發(fā)展、科研、教學(xué)和管理綜合能力6個維度。也有研究表明，血液凈化?？谱o士的核心能力主要在于掌握血液凈化基本理論知識與操作技能，了解特殊血液凈化技術(shù)，熟練慢性腎臟病的綜合管理及治療，貫徹血液凈化中心的管理及質(zhì)量控制，包括教學(xué)、科研、護理、溝通等方面的綜合理論知識[12]。

通過國內(nèi)外學(xué)者對血液凈化?？谱o士核心能力概念界定與維度劃分可知，科研能力、護理管理能力、思維判斷能力、教育與咨詢能力、臨床實踐能力等是血液凈化?？谱o士核心的關(guān)鍵維度。在血液凈化專科護士核心能力中臨床實踐能力所占權(quán)重最大，是衡量血液凈化?？谱o士核心能力的關(guān)鍵指標(biāo)。相比較之下，教育與咨詢能力、思維判斷能力得分相對較低[13]。血液凈化?？谱o士核心能力維度的確定有利于專科護士得到專業(yè)的評估與認(rèn)定，但是綜合來看缺乏對其情感、態(tài)度與內(nèi)涵的評價，需進一步完善。

2 血液凈化?？谱o士核心能力評價

目前關(guān)于護士核心能力評價，醫(yī)院大多是采用量表的形式，其中通科護士核心能力評價主要是采用Liu等[14]提出的注冊護士核心能力量表，將護士核心能力定義為知識、態(tài)度和技能3個方面。Liu等[15]對其進行改進，形成了包含思維能力、科研能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)發(fā)展、教育咨詢、臨床護理等維度的量表，并在實踐中得到了廣泛的應(yīng)用。

隨著血液凈化護理工作專業(yè)性的不斷凸顯，部分學(xué)者也開始探索血液凈化?？谱o士核心能力評價指標(biāo)體系。例如，高少茹等[9]依據(jù)《血液凈化?？谱o士核心能力培訓(xùn)模塊》自行編制血液凈化?？谱o士核心能力調(diào)查問卷，并將其應(yīng)用于實踐中；霍孝蓉等[11]構(gòu)建了江蘇省血液凈化專科護士核心能力評價指標(biāo)體系，包括專業(yè)發(fā)展能力、臨床科研能力、臨床思維判斷能力、臨床實踐能力以及教學(xué)能力和管理能力；劉曉鑫等[16]構(gòu)建了以專業(yè)知識、專業(yè)技術(shù)、專業(yè)能力和心理特質(zhì)為核心維度的中南大學(xué)湘雅二院血液凈化專科護士核心能力指標(biāo)體系，具有一定的科學(xué)性和實用性。由此看出，血液凈化?？谱o士核心能力評價工具正在向?qū)嵱眯院途唧w化方向發(fā)展。

同時，針對血液凈化?？谱o士核心能力評價指標(biāo)體系，學(xué)者大多采用德爾菲法進行循證。例如，霍孝蓉等[11]采用德爾菲專家函詢法最終確定評價體系指標(biāo)，權(quán)威系數(shù)高達0.89；欒嵐[17]應(yīng)用德爾菲法對30名專家進行函詢，得到血液凈化?？谱o士核心能力27項指標(biāo)要素與權(quán)重，具有較強的適用性與科學(xué)性。

綜合血液凈化專科護士核心能力評價現(xiàn)狀可知，評價工具與方法實用性逐步提高，但是大多采用德爾菲法循證，會受到主觀因素的影響。因此，未來還需要不斷探索血液凈化?？谱o士核心能力評價的量化分析方法，從而提高評價結(jié)果的科學(xué)性。

3 血液凈化專科護士核心能力培養(yǎng)

3.1 培養(yǎng)內(nèi)容 國外關(guān)于血液凈化?？谱o士核心能力培養(yǎng)內(nèi)容，大多是根據(jù)血液凈化?？谱o士角色定位來設(shè)置。例如，有研究認(rèn)為，血液凈化專科護士擔(dān)負著許多角色，如教育者、合作者，有時還要承擔(dān)管理者的責(zé)任，因此需要進行3年的理論知識和臨床技能培訓(xùn)[18]；Manuel[19]認(rèn)為，血液凈化?？谱o士引導(dǎo)的管理在血液凈化發(fā)展過程中發(fā)揮了重大的作用，因此需要對管理能力進行培養(yǎng)；Davison等[20]表示，血液凈化?？谱o士需要承擔(dān)培訓(xùn)師和健康管理者的角色，因此需要展開一系列相關(guān)培訓(xùn)來保證對病人健康教育工作的正確實施。國外血液凈化?？谱o士的培訓(xùn)內(nèi)容不只是在醫(yī)院服務(wù)，還主張護士領(lǐng)導(dǎo)的社區(qū)血液透析服務(wù)[21]。

與國外相比，我國關(guān)于血液凈化?？谱o士核心能力培養(yǎng)起步較晚，在培養(yǎng)內(nèi)容方面主要集中于血液凈化技術(shù)的基本原理、血液凈化護理的操作流程、常見并發(fā)癥的護理操作程序、血液凈化中心的護理管理等方面，覆蓋面較窄，深度不夠。為了推動血液凈化專科護士的培訓(xùn)工作，2009年中華護理學(xué)會啟動了血液凈化專科護士培訓(xùn)項目；2010年制定了培訓(xùn)大綱和基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，評審確定了5個基地；2014年出版了《血液透析?？谱o理操作指南》；2016年12月《國家衛(wèi)生計生委印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知》。其中《血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》明確提出了對相關(guān)技術(shù)及管理人員經(jīng)過相關(guān)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的要求，并提出血液凈化專科護士核心能力培訓(xùn)內(nèi)容包括血液透析臨床工程技師的職責(zé)及日常工作、透析設(shè)備的消毒與感染控制、血液透析用反滲透水處理系統(tǒng)的常規(guī)配置與維護、血液透析中心規(guī)范化護理管理、血液透析中心健康管理等20項內(nèi)容。王晨[8]提出了血液凈化?？谱o士核心能力培養(yǎng)目標(biāo)，即加強臨床帶教老師隊伍建設(shè)，構(gòu)建以護士核心能力培養(yǎng)為目標(biāo)的課程體系，加強校與院、科與科、醫(yī)與護合作，重視學(xué)員的循證醫(yī)學(xué)思維及創(chuàng)新思維，落實?？谱o士導(dǎo)師指導(dǎo)機制，為我國血液凈化?？谱o士核心能力培養(yǎng)提供了目標(biāo)與范式。

3.2 培養(yǎng)方法 培養(yǎng)新型的護理人才，培訓(xùn)方法是關(guān)鍵。血液凈化?？谱o士培訓(xùn)方法主要是先學(xué)習(xí)理論知識，然后進入培訓(xùn)基地展開操作學(xué)習(xí)，最后進行理論及操作考試。我國血液凈化?？谱o士培訓(xùn)在中華護理學(xué)會的帶領(lǐng)下，以省護理學(xué)會為主導(dǎo)，以有資質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院為培訓(xùn)基地，采用理論培訓(xùn)和臨床實踐相結(jié)合的形式，培訓(xùn)時間多為2～3個月[22-25]。

國內(nèi)外學(xué)者探索了各種不同的培訓(xùn)方法。馬遜等[26]將行動學(xué)習(xí)法應(yīng)用到血液凈化?？谱o士的核心能力培訓(xùn)中，小組成員通過相互幫助解決學(xué)習(xí)中存在的問題，針對一個技術(shù)問題和臨床帶教教師、基地培訓(xùn)教師反復(fù)探討，有助于學(xué)員回自己單位開展特殊血液凈化技術(shù)。李玉芳等[27]運用導(dǎo)師制教學(xué)對少數(shù)民族血液凈化?？谱o士進行培訓(xùn)，具體是成立由理論培訓(xùn)導(dǎo)師、操作培訓(xùn)導(dǎo)師、臨床實踐帶教老師組成的培訓(xùn)小組對少數(shù)民族血液凈化?？谱o士展開一系列培訓(xùn)，并進行基礎(chǔ)理論、操作能力和綜合臨床實踐能力考核。鄭娟等[24]總結(jié)了對血液凈化?？谱o士進行系統(tǒng)培訓(xùn)，及在臨床實踐培訓(xùn)中取得的良好效果，認(rèn)為多元化的培訓(xùn)方式，系統(tǒng)、全面、規(guī)范的教材，完善的反饋評價機制，良好的師資力量是血液凈化?？谱o士培訓(xùn)的關(guān)鍵。張建蓉等[28]在血液凈化?？谱o士培訓(xùn)中采用思維導(dǎo)圖教學(xué)法，提出多元化的培訓(xùn)方式是培養(yǎng)?？谱o士的有效途徑。

此外，啟發(fā)式教學(xué)、合作式教學(xué)、問題討論式教學(xué)、情景模擬教學(xué)等多樣化教學(xué)方法也開始被應(yīng)用于血液凈化?？谱o士培訓(xùn)中，采用理論講座與技能培訓(xùn)結(jié)合、集中授課和臨床實踐相結(jié)合等組合培訓(xùn)方法[29]。由此可知，國內(nèi)關(guān)于血液凈化?？谱o士核心能力培養(yǎng)方法在逐步完善，并且呈現(xiàn)出培訓(xùn)方法多樣化的趨勢。

3.3 培養(yǎng)效果 培訓(xùn)效果評估是血液凈化?？谱o士核心能力評價與培養(yǎng)中的關(guān)鍵部分，是判斷培訓(xùn)內(nèi)容與方法是否科學(xué)合理的重要依據(jù)。現(xiàn)有研究表明，通過開展各種模式的培訓(xùn)，血液凈化?？谱o士在操作流程、?？谱o理安全、病人健康教育指導(dǎo)等方面都形成了一定的專業(yè)知識和技能，也能夠獨立地完成本職工作，特別是實踐教學(xué)法和多樣化培訓(xùn)方法，均取得了較好的培訓(xùn)成果。例如，孫仁蓮等[30]采用問卷調(diào)查法對血液凈化護士?？婆嘤?xùn)后病人滿意度和同行認(rèn)可度進行調(diào)查，結(jié)果顯示，96.2%以上的醫(yī)生和86.7%以上的普通護士認(rèn)為血液凈化?？谱o士的能力高于普通護士，透析病人對?？谱o士護理服務(wù)滿意度高于普通護士，專科護士在護理技術(shù)、護理操作規(guī)范、病情觀察、醫(yī)院感染意識和健康宣教、護患溝通等指標(biāo)方面占有顯著優(yōu)勢。張建蓉等[28]研究中對照組護士接受常規(guī)的專科培訓(xùn)，觀察組護士采取思維導(dǎo)圖模式進行內(nèi)容培訓(xùn)，結(jié)果表明，觀察組護士對培訓(xùn)方式的滿意度和培訓(xùn)考核成績均高于對照組，思維導(dǎo)圖教學(xué)法在血液凈化?？谱o士培訓(xùn)中的應(yīng)用可有效提升護士的學(xué)習(xí)效果。此外，有研究表明，血液凈化專科護士培訓(xùn)后在為病人提供?？谱o理服務(wù)的過程中，操作效率、完成質(zhì)量、病人滿意等明顯優(yōu)于未培訓(xùn)護士，但是在人力成本、材料成本、管理費用上明顯低于未培訓(xùn)護士[31]。由此可知，血液凈化?？谱o士核心能力培養(yǎng)不僅能夠提升血液凈化專科護士工作效率、工作技能、管理水平和病人滿意度，而且能夠降低護理成本，節(jié)約資源，提高醫(yī)院人力資源使用效率。

即便如此，血液凈化專科護士核心能力培養(yǎng)還是存在諸多問題。綜合來看，目前我國沒有統(tǒng)一的血液凈化?？谱o士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)血液凈化?？谱o士的培訓(xùn)起步較晚，尚缺乏統(tǒng)一的考核機制，師資力量薄弱，實習(xí)培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)化不統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容及方案，對血液凈化專科護士的教學(xué)、管理、科研、人文等方面的能力沒有足夠的重視等。由此可知，血液凈化?？谱o士核心能力培訓(xùn)工作任重而道遠。

4 展望

綜合現(xiàn)有研究成果可知，血液凈化專科護士是以血液凈化病人為服務(wù)對象，并為病人提供系統(tǒng)治療、監(jiān)測、支持和幫助等專業(yè)性護理服務(wù)工作者。血液凈化專科護士綜合能力對終末期腎病病人血液透析質(zhì)量及病人生活質(zhì)量有重要的影響。目前，關(guān)于血液凈化?？谱o士核心能力主要劃分為科研能力、護理管理能力、思維判斷能力、教育與咨詢能力、臨床實踐能力等，其中臨床實踐能力是關(guān)鍵。因此，在今后的血液凈化?？谱o士核心能力培養(yǎng)中應(yīng)該加強臨床實踐能力培訓(xùn)，并激發(fā)護士的評判性思維和自主探究能力。

在血液凈化護士核心能力評價方法上，現(xiàn)有研究成果主要是通過護士核心能力自評量表以及專家咨詢自制調(diào)查表進行評價，存在一定的主觀性，未來還需要不斷探索血液凈化?？谱o士核心能力評價的量化分析方法。在血液凈化?？谱o士核心能力培養(yǎng)方面，集中于培養(yǎng)內(nèi)容、培養(yǎng)方法和培養(yǎng)效果的評估，學(xué)者針對血液凈化?？谱o士核心能力培養(yǎng)存在的問題進行了探索，這也是其他?？谱o理發(fā)展過程所遇到的共性問題。血液凈化?？谱o士核心能力提升任重道遠，在培養(yǎng)內(nèi)容、培訓(xùn)方法方面還需要不斷完善。

總之，血液凈化?？谱o士核心能力培養(yǎng)是一項系統(tǒng)性工作，不可能一蹴而就，需要多方共同努力，在借鑒國外成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上不斷探索，尋找出一條適合中國特色的血液凈化?？谱o士發(fā)展道路，從而為血液凈化?？谱o士培訓(xùn)提供參考，切實提高血液凈化?？谱o士綜合服務(wù)質(zhì)量，促進我國血液凈化?？谱o理事業(yè)的發(fā)展。