秦娜娜，桑文鳳，賈冠華，王亞欣

心血管疾病嚴重危害著人們的健康。據(jù)統(tǒng)計，目前我國心血管疾病病死率高居首位，其死亡構成比高于城鄉(xiāng)居民疾病死亡例數(shù)的40%[1]。中國心血管疾病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[2]。當前，我國患有心血管疾病的病人例數(shù)高達2.9億例，其中患冠心病的病人有1 100萬例，冠心病病死率總體呈上升趨勢。大規(guī)模的人口調查發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與心力衰竭逐漸加重及心肌梗死的發(fā)生有很大相關性，它已成為亞臨床心臟疾病的象征，也是心血管疾病危險的獨立預測因子[3]。本研究對冠心病病人睡眠質量現(xiàn)狀及干預策略的研究進展進行綜述，以期為臨床工作中冠心病病人睡眠質量的改善提供參考依據(jù)。

1 冠心病病人睡眠質量的現(xiàn)狀

除了疾病給病人生活質量造成影響外，睡眠障礙是降低冠心病病人生活質量的一項重要原因。在臨床護理過程中，冠心病病人伴有的睡眠障礙不易被重視。Covassin等[4]的研究提出，睡眠障礙與心血管系統(tǒng)代謝失衡有密切關聯(lián)，是發(fā)生心血管意外的危險因素。王云等[5]的研究提出，冠心病病人因活動后易勞累、對預后過度擔憂等普遍存在焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，焦慮、抑郁的病人可引起其交感神經系統(tǒng)興奮，血漿中去甲腎上腺素分泌旺盛，進而導致病人快速動眼期睡眠時間縮短、降低睡眠質量和睡眠效率、增加入睡時間。冠心病病人由于入睡時間延長、易醒、夜間身體不適、夜間服用定點藥物、白天睡眠過多等而被迫晚睡，而晚睡也會引起交感神經興奮，進而促使心跳加速、呼吸變快、血壓升高，可進一步誘發(fā)冠心病或加重病情，使睡眠質量降低[6]。

1.1 國外冠心病病人睡眠障礙發(fā)生率 據(jù)國外調查顯示，30%～64%的人存在睡眠障礙。美國的一項大規(guī)模研究得出，約1/3的成年人存在睡眠障礙，并論述睡眠障礙長期存在可能與罹患疾病相關[7]。Michal等[8]的調查顯示，睡眠障礙會使血液中C反應蛋白處于高水平狀態(tài)，進一步激活自發(fā)的細胞免疫和信息傳遞，使機體易患心血管系統(tǒng)疾病。Clark等[9]對2 246例首次入院的急性心肌梗死(AMI)病人的一項跟蹤調查得出，多于1/5的男性病人和多于1/3的女性病人都伴有睡眠障礙。Andrechuk等[10]的一項針對AMI病人睡眠狀況的調査研究提出，AMI病人睡眠質量的優(yōu)劣與疾病的恢復有關聯(lián)，睡眠質量較差的AMI病人心血管意外發(fā)生率及病死率為12.4%。Domínguez等[11]的一項研究結果顯示，經常規(guī)危險因素調整后，與參照組相比，極短的睡眠時間與較高的三維血管超聲動脈粥樣硬化負擔獨立相關。O′Keefe-McCarthy等[12]對近20年發(fā)生心血管意外事件的文獻做了系統(tǒng)的回顧分析，結果表明病人發(fā)病前除了有心前區(qū)不適、氣促等癥狀外還存在一些前驅癥狀，如睡眠障礙、焦慮等。多項研究已證實，睡眠障礙會導致疾病發(fā)生，疾病使睡眠障礙更為嚴重，兩者相互影響[13]。睡眠障礙與冠心病等心血管疾病具有密切的相關性，是導致其發(fā)生發(fā)展的重要危險因素[14]。

1.2 國內冠心病病人睡眠障礙發(fā)生率 冠心病病人伴有的睡眠障礙可增加心臟不良事件發(fā)生的概率，直接或間接阻礙心臟生理功能的康復，進而加快病人的病情進展。長期的入睡困難和失眠影響病人的情緒和食欲，加重病情[15-16]。李艷[17]對178例冠狀動脈粥樣硬化病人進行問卷調查，結果顯示136例病人的睡眠質量較差，睡眠障礙發(fā)生率為76.40%。該研究結果表明冠狀動脈粥樣硬化病人大多伴有睡眠障礙。張耕瑞等[18]對138例接受經皮冠狀動脈介入術(PCI)的老年冠心病病人睡眠質量干預的研究結果顯示，兩組病人干預前匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)總分均在10分以上，說明干預前兩組病人均存在一定程度的睡眠障礙。張丹羊[19]研究睡眠質量對心臟X綜合征(微血管性心絞痛)病人中期預后的影響，結果表明伴有睡眠障礙的病人因心臟病復發(fā)再入院的概率是睡眠質量較好病人的3倍。溫麗影[20]對冠心病病人與其他疾病病人的PSQI得分進行對照研究，結論表明觀察組和對照組的PSQI各維度評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。王兆國[21]對84例冠心病病人進行觀察性研究，觀察組42例，對照組42例。其中男性占42.86%，女性占57.14%，結果顯示兩組PSQI總分及各維度得分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PSQI總分為(11.31±2.02)分，明顯高于國內成人常模。韓欣欣等[22]對心內科100例冠心病住院病人進行問卷調查，結果得出66%的冠心病病人存在睡眠障礙。睡眠障礙長期得不到治療可使病人血壓升高、新陳代謝變快、心血管和神經系統(tǒng)功能紊亂，進而加重冠心病病情和影響疾病康復[23]。

2 睡眠質量的常用測量工具

多導睡眠圖(polysomnogram,PSG)[24]應用多導睡眠監(jiān)測儀進行多導睡眠監(jiān)測，是目前國際公認的可以客觀和量化地記錄分析睡眠的一種技術方法，是睡眠障礙診斷的“金標準”?？梢杂涗洷辉囌咚郀顟B(tài)下的多項生理信號，如腦電圖、心電圖、血氧飽和度、胸腹運動、疲憊和鼾聲等，通過對睡眠結構進行詳細分期，客觀地反映睡眠的完整性，區(qū)分主觀睡眠感知錯誤與客觀失眠，是診斷失眠、對失眠類型鑒別的客觀指標，也是臨床催眠藥物使用及療效評價的重要參考。臨床常用PSG進行檢查，但因監(jiān)測技術要求較高、檢查費用昂貴，對其實用性有一定的限制。

PSQI由Buysse等[25]在1989年編寫，是用于反映睡眠質量好壞的自測量表，測量過程簡單易行，信度和敏感度較高，是研究者測量受試者睡眠質量的常用工具。共有18個自測項目和5個他評項目，其中參與計分的共有18個條目，含有睡眠質量主觀評價、入睡所用時間、實際睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的使用和日間功能障礙7個維度。采用0～3分4級評分的方法評分，PSQI總分為0～21分，PSQI總分反映睡眠質量好壞，如PSQI總分≥7分提示存在睡眠障礙，得分越高表示睡眠質量越差。劉賢臣等[26]在1996年將此量表引入我國并在人群中應用，證明量表信度與效度良好，此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，分半信度為0.87，重測信度為0.81。PSQI適用于評價受試者近1個月的睡眠情況。

失眠嚴重指數(shù)量表(Insomnia Severity Index,ISI)是Morin[27]于1994年編制的量表，與PSQI相比，該量表能夠反映受試者睡眠質量的損害程度?？傆?個條目，3個不同的版本分別針對性地用于被試者(病人)、被試者親屬、醫(yī)務或科研工作者的測評，每個條目0～4分，總分0～28分。0～7分反映無顯著失眠，8～14分反映輕度失眠，15～21分反映中度失眠，22～28分反映重度失眠。經驗證ISI的Cronbach′s α系數(shù)為0.83，重測信度為0.79[28]。目前ISI主要應用于成人尤其是老年人群睡眠障礙的研究，且適用于評價受試者近2周的睡眠情況。

阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)[29]是基于ICD-10失眠診斷標準編制的，屬于自評量表，共8個條目。條目1～條目5用于測量夜間睡眠情況，條目6～條目8用于測量日間功能情況，每個條目按照0～3分進行評價，總分為0～24分，總分越高代表失眠程度越嚴重。AIS適用于評價受試者近1個月的睡眠質量。

3 睡眠質量的影響因素

睡眠質量的優(yōu)劣是多方面因素共同作用的結果，主要包括人口學特征、軀體健康情況和社會心理因素[30-31]。An等[32]展開的一項流行病學調查結果顯示，睡眠障礙發(fā)生率和年齡呈正相關，且發(fā)生率在女性、未婚、失業(yè)者和社會經濟地位較低的人群中較高。Mchugh等[33]的研究得出，睡眠時間與年齡呈負相關。Spiegelhalder等[34]的研究表明，男性冠心病病人中有20%人群和女性冠心病病人中有28%的人群存在睡眠障礙，且女性病人睡眠障礙患病率較男性病人高。董建秀等[35]的相關研究也顯示，冠心病并發(fā)或繼發(fā)睡眠障礙病人的高危因素是女性、退休或離職、低收入、血壓高、抑郁、焦慮和晚睡。疾病本身也影響睡眠質量，冠心病病人易出現(xiàn)心悸、氣短、胸部疼痛、活動受限等臨床表現(xiàn)，導致其日?；顒邮芟?，病情較重的冠心病病人為避免心絞痛反復發(fā)作，大部分時間會選擇靜臥休息，晝夜睡眠不規(guī)律，使夜間入睡時間延長，日間疲倦、嗜睡等使睡眠質量進一步變差[36]。軀體癥狀和慢性病如關節(jié)疼痛、高血壓、心血管疾病等也屬于軀體疾病的范疇[37-38]。Javaheri等[39]的研究得出，血壓不穩(wěn)定、軟組織炎癥、神經系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等均可損害病人的睡眠質量，冠心病病人一般為年老病人，且大多數(shù)伴有多種慢性病，因而其睡眠質量受到的影響也較大。房玲[40]的相關研究得出相似的結論，疾病本身帶來的身體不適、不良的睡眠環(huán)境及服用的藥物、心理因素及經濟負擔等是引起老年冠心病病人睡眠障礙的主要因素。吳曉玲[41]的研究結果也顯示,軀體因素、睡眠習慣、社會心理因素、家庭因素、環(huán)境因素是冠心病老年病人睡眠質量的主要影響因素。另外，病人服用某些藥物如安眠藥、組胺藥及其他物質如咖啡因、酒精和尼古丁也是其睡眠質量的影響因素[31]。

4 冠心病病人睡眠質量的干預措施

目前，臨床中研究者對冠心病病人睡眠質量主要的護理干預方法有綜合護理干預、心理護理干預、延續(xù)性護理干預等。

4.1 綜合護理干預 Johansson等[42]的一項隨機對照試驗結果顯示，綜合護理干預可以促進冠心病病人自我護理的睡眠活動，具體干預措施包括給病人制訂以其院外日常睡眠日記和活動記錄為基礎的個性健康教育計劃、體能和放松訓練、發(fā)放有關睡眠和壓力的健康手冊。李瑩瑩[43]的研究對冠心病合并高血壓病人采用改善睡眠環(huán)境、與病人進行有效的溝通、疾病及睡眠相關知識講解、根據(jù)病人主訴采取針對性護理的干預策略，結果顯示觀察組病人睡眠質量更好，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),有效減輕了病人的睡眠損害程度，縮短了病人的入睡時間。張晶晶等[44]的研究分析了年輕冠心病病人睡眠障礙發(fā)生的原因，根據(jù)病人病情和檢查結果實施全面的護理評估，采取尊重病人的睡眠習慣、介紹成功案例、聽舒緩音樂、穴位按摩等針對性的護理干預措施，結果顯示提高了年輕冠心病病人住院期間的睡眠質量，促進了疾病康復，改善了生活質量。另外，閆倩倩[45]對易出現(xiàn)呼吸不暢、心絞痛胸悶的冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)病人實施生理護理以及引入心理分級+愉悅因子的個性化心理護理，結果發(fā)現(xiàn)干預后觀察組病人的PSQI得分及焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)得分均明顯低于對照組。

4.2 心理護理干預 冠心病發(fā)生發(fā)展除了與冠狀動脈粥樣硬化有關外，還與病人情緒、應激和性格特征密切相關。有效的心理護理干預可以減輕冠心病病人的心理感受負擔，提高其遵醫(yī)行為和治療效果，改善生活質量。宋青云[46]的研究對觀察組43例冠心病病人實施雙心護理，具體內容包括依據(jù)病人癥狀、文化程度、疾病認知、職業(yè)背景等實施個性化健康宣教，依據(jù)病人身體狀況、心功能給予適度的運動干預，針對不同病人的心理狀態(tài)給予心理支持，指導病人進行腹式呼吸、肌肉放松等訓練，結果顯示觀察組病人PSQI評分明顯低于干預前與對照組(P<0.05)。Richards等[47]的一項針對冠心病病人心理干預的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，心理干預能顯著改善影響其睡眠質量的抑郁、焦慮癥狀和精神壓力。Wang等[48]通過對病人實施睡眠認知心理干預，針對其睡眠問題與不良情緒應用以生物反饋為基礎的放松療法，可有效提高伴有睡眠障礙冠心病住院病人的睡眠質量，減少其對催眠藥物的需求。

4.3 延續(xù)性護理干預 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高和服務模式的轉變，開展延續(xù)性護理的主要目的在于全面滿足病人出院后的實際醫(yī)療服務需求，讓病人在不同的醫(yī)療系統(tǒng)或者相同健康服務系統(tǒng)不同條件下，享受到科學協(xié)調有序、連續(xù)性的治療與照護服務[49]。付樂等[50]的研究顯示，院外每月隨訪、定期舉辦健康知識座談會等延續(xù)性護理能提高老年冠心病住院病人術后心理彈性，幫助病人調整不良的睡眠習慣，減輕睡眠障礙，降低遠期心血管事件發(fā)生率。Zullig等[51]的研究顯示，加強醫(yī)護人員與病人的溝通、應用移動健康醫(yī)療技術、針對病人生活及行為方式開展健康宣教、心理社會支持等延續(xù)性護理措施可以提高病人服藥依從性，有益于病人的身心健康。訪視護理屬于延續(xù)性護理模式的一種，其通過定期訪視病人的方式對病人心理、生活、用藥等情況進行了解，并及時給予指導和糾正，通過改善病人心理狀態(tài)、控制其日常飲食和運動等方式緩解病人失眠癥狀、增強抵抗力、減少各類心臟意外事件的發(fā)生。劉海霞等[52]的研究通過建立訪視小組、病人個人檔案及干預組訪視檔案對病人進行認知干預、心理干預、行為干預，結果顯示訪視護理有助于冠心病病人保持積極樂觀的心理狀態(tài)，改善不良的生活方式，穩(wěn)定睡眠節(jié)律，減少急性心臟事件的發(fā)生及再入院次數(shù)。

4.4 其他護理干預 另外，有研究提出醫(yī)護一體化護理模式[53-54]、芳香療法[55]以及舒適護理[56-57]的應用價值。林劍珊[58]選取45例老年冠心病病人作為研究對象，隨機將其分為觀察組和對照組，分別對其實施循證護理與常規(guī)護理，研究結果顯示兩組病人干預前后的PSQI評分、SAS評分、SDS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明循證護理具有良好的應用效果。

5 小結

睡眠障礙在慢性病病人中普遍存在，保持規(guī)律的睡眠習慣對慢性病病人尤為重要，因為它直接關系到病人能不能較好地控制血壓、血糖和血脂水平，并降低可能由睡眠障礙導致的心腦血管不良事件的發(fā)生率。冠心病病人睡眠質量的影響因素、影響因素之間的相關性以及干預策略仍需繼續(xù)探索，以期在臨床診療的同時對病人實施有關睡眠的健康教育，使其優(yōu)化睡眠環(huán)境，形成健康的生活方式，同時對病人開展干預措施和心理健康教育，改善病人的睡眠狀況，提高其身心健康水平。