張 琦，齊 艷

疾病給病人帶來(lái)痛苦體驗(yàn)的同時(shí),也造成精神和社會(huì)的壓力[1]。研究顯示，伴侶作為照顧病人的首要資源，承受著照顧者負(fù)擔(dān)和巨大的精神壓力[2]，疾病會(huì)對(duì)伴侶產(chǎn)生負(fù)面影響，并且伴侶是病人情感和實(shí)踐支持者，與病人共同承受著相同的痛苦[3]。疾病也會(huì)致伴侶間的功能關(guān)系發(fā)生深刻變化，如角色變化、夫妻活動(dòng)以及性功能受限制。有研究證實(shí)，將病人與伴侶視為一個(gè)整體而不是孤立的個(gè)體，提高病人與伴侶二元應(yīng)對(duì)(dyadic coping)能力，有助于彼此相互支持、相互溝通，共同面對(duì)壓力，從而減輕困擾并提高生活質(zhì)量[4]。將疾病視為共同的壓力源，也可提高照顧者的照護(hù)能力并促進(jìn)照顧者的身心健康[5]?，F(xiàn)綜述病人與伴侶二元應(yīng)對(duì)的概念、理論模型、影響因素和干預(yù)現(xiàn)狀，旨在為我國(guó)臨床護(hù)理及科研提供參考依據(jù)。

1 二元應(yīng)對(duì)概念的緣起與發(fā)展

長(zhǎng)期以來(lái)，壓力和應(yīng)對(duì)策略的研究主要集中在病人或個(gè)人身上，忽視了伴侶的感受與壓力[6]。20世紀(jì)90年代有學(xué)者認(rèn)為，壓力是一個(gè)人利用超出其可用資源來(lái)解決某事件，此事件對(duì)人造成危害或威脅時(shí)發(fā)生[7]。隨后Folkman等[8]提出交互模型(transactional model)，認(rèn)為壓力解決與應(yīng)對(duì)主要依靠個(gè)人，評(píng)估其過(guò)程可通過(guò)兩步驟，首先個(gè)人將壓力事件感知為挑戰(zhàn)或威脅，作為初步評(píng)估，再根據(jù)初步評(píng)估結(jié)果，評(píng)估其應(yīng)對(duì)情況的能力和可用資源，此為二次評(píng)估。隨著研究的深入，學(xué)者們對(duì)二元應(yīng)對(duì)的認(rèn)識(shí)更系統(tǒng)和全面，致使對(duì)壓力源的看法也產(chǎn)生了轉(zhuǎn)變，即僅影響病人，到對(duì)病人與伴侶都會(huì)產(chǎn)生影響，夫妻雙方都面臨相同的壓力事件[9]，將這種影響到病人與伴侶雙方的壓力源，稱為二元壓力。Bodenmann[10]將二元壓力(dyadic stress)定義為：伴侶間遭遇到直接關(guān)系雙方的壓力源，或者當(dāng)一方的壓力蔓延到伴侶間關(guān)系中，影響到伴侶雙方時(shí)，直接或間接地影響伴侶間關(guān)系。針對(duì)這種二元壓力，學(xué)者們提出了相應(yīng)的二元應(yīng)對(duì)理論，并定義二元應(yīng)對(duì)是伴侶雙方之間面對(duì)壓力事件時(shí)的共同反應(yīng)與決策[11]。

2 二元對(duì)理論模型的發(fā)展

2.1 一致性模型(congruence model,CM) 早期研究主要關(guān)注一方應(yīng)對(duì)自身壓力和伴侶壓力的方式，以及個(gè)體應(yīng)對(duì)方式之間的相互作用，是否存在相似性和特異性對(duì)個(gè)體和關(guān)系的影響[12]，逐漸地研究者認(rèn)識(shí)到伴侶間壓力和應(yīng)對(duì)過(guò)程的人際關(guān)系，這標(biāo)志著二元應(yīng)對(duì)領(lǐng)域的開(kāi)始。1994年，Revenson[13]提出“一致性”應(yīng)對(duì)模型，認(rèn)為協(xié)調(diào)應(yīng)對(duì)或合作應(yīng)對(duì)的策略可以帶來(lái)積極的社會(huì)心理作用。該模型注重伴侶間應(yīng)對(duì)壓力所采取個(gè)體策略之間的相互作用，而不是伴侶間應(yīng)對(duì)共同壓力源的聯(lián)合策略或伴侶對(duì)病人壓力的應(yīng)對(duì)策略。一致性模型現(xiàn)已被應(yīng)用于夫妻應(yīng)對(duì)乳腺癌的研究[14]。

2.2 系統(tǒng)交互模型(systemic-transactional model,STM) 為應(yīng)對(duì)夫妻之間的壓力和挑戰(zhàn)，并應(yīng)對(duì)人際關(guān)系的轉(zhuǎn)變，有學(xué)者又提出了二元應(yīng)對(duì)系統(tǒng)交互模型[15]。該模型著重研究伴侶在應(yīng)對(duì)日常煩惱或輕微慢性壓力源時(shí)的應(yīng)對(duì)過(guò)程[16]。系統(tǒng)交互模型概述了3種應(yīng)對(duì)方式。①共同應(yīng)對(duì)：伴侶雙方都試圖共同應(yīng)對(duì)壓力大的情況。②支持應(yīng)對(duì)：伴侶一方向另一方提供支持與幫助。③委托應(yīng)對(duì)：伴侶要求另一方根據(jù)其能力，資源或經(jīng)驗(yàn)來(lái)應(yīng)對(duì)壓力大的情況。研究證實(shí)，此種模型多是當(dāng)伴侶雙方遇到壓力時(shí)，采取個(gè)人和二元應(yīng)對(duì)策略，具體表現(xiàn)為一方通過(guò)語(yǔ)言或(和)非言語(yǔ)等表達(dá)，將自己的壓力、經(jīng)歷傳達(dá)給伴侶，使伴侶感知并采取應(yīng)對(duì)措施[17]，同時(shí)也在伴侶關(guān)系之外尋求支持，但這種應(yīng)對(duì)過(guò)程被認(rèn)為受多種因素的影響，如背景、壓力源的類型、關(guān)注伴侶程度、個(gè)人、動(dòng)機(jī)和關(guān)系等[18]。系統(tǒng)交互模型目前已被應(yīng)用于伴侶應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)疾病的研究[19]，也適用于其他非醫(yī)學(xué)壓力源等研究[20]，成為國(guó)際公認(rèn)的理論和伴侶應(yīng)對(duì)方式指南[16]。

2.3 發(fā)展情景應(yīng)對(duì)模型(developmental-contextual model,DCM) 發(fā)展情景應(yīng)對(duì)模型由Berg等[21]于2007年開(kāi)發(fā)，用于了解伴侶應(yīng)對(duì)慢性病的過(guò)程。該模型側(cè)重于伴侶之間的反應(yīng)，主張模型中二元應(yīng)對(duì)的維度應(yīng)該是4個(gè)應(yīng)對(duì)策略之一，即不參與、支持、協(xié)作和控制[22]。模型強(qiáng)調(diào)發(fā)展和背景因素在評(píng)估壓力源和應(yīng)對(duì)措施中的作用，認(rèn)為文化差異、性別差異、夫妻關(guān)系的質(zhì)量和疾病類型會(huì)影響壓力評(píng)估和伴侶的應(yīng)對(duì)方式，要考慮不同因素之間的相互作用，如不同文化群體以不同的速度、方式經(jīng)歷疾病。與其他模型比較，發(fā)展情景應(yīng)對(duì)模型提供更全面的框架，包括壓力評(píng)估、伴侶對(duì)病人的正面和負(fù)面反應(yīng)、伴侶間的協(xié)作應(yīng)對(duì)以及可能影響壓力評(píng)估和應(yīng)對(duì)的背景因素等。該模型的獨(dú)特貢獻(xiàn)在于其認(rèn)為夫妻的應(yīng)對(duì)策略會(huì)根據(jù)疾病的不同階段而有所不同[22-23]，表明即使面對(duì)相同的壓力源，夫妻也可能隨著時(shí)間的推移而有所不同，而在其他模型研究中似乎缺乏這種應(yīng)對(duì)的動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)。

3 二元應(yīng)對(duì)的影響因素

3.1 婚姻滿意度 婚姻滿意度是夫妻關(guān)系質(zhì)量的一個(gè)重要評(píng)價(jià)指標(biāo),也是影響人們晚年身心健康的主要變量,婚姻滿意度高的伴侶往往有更高的幸福感、更少的消極情緒[24]。研究表明，在二元應(yīng)對(duì)過(guò)程中保持穩(wěn)定、高質(zhì)量的滿意度可以促進(jìn)雙方的幸福和健康[25]。而當(dāng)夫妻面臨壓力大的生活事件時(shí)，伴侶間關(guān)系的滿意度對(duì)二元應(yīng)對(duì)的方式和結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生不利影響[4]。研究顯示，婚姻滿意度可以通過(guò)某種方式緩和二元應(yīng)對(duì)中的痛苦，滿意度較高的伴侶更有可能將痛苦轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N獲得支持的認(rèn)知策略[26]，更積極采取二元應(yīng)對(duì)，表現(xiàn)出更好的應(yīng)對(duì)功能以及更高的婚姻滿意度[27]。

3.2 年齡 研究認(rèn)為，年輕伴侶在二元應(yīng)對(duì)過(guò)程中較中年人水平高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，積極和消極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)于年輕夫婦來(lái)說(shuō)都具有相互影響[28]。但根據(jù)Bodenmann等[29]的研究顯示，老年夫婦在積極情緒二元應(yīng)對(duì)上存在差異，應(yīng)對(duì)水平較低，與老年固有思維邏輯和應(yīng)對(duì)知識(shí)缺乏有關(guān)。因此，未來(lái)的研究應(yīng)繼續(xù)研究整個(gè)生命過(guò)程中二元應(yīng)對(duì)的發(fā)展軌跡，以促進(jìn)二元應(yīng)對(duì)低水平人群的應(yīng)對(duì)努力，發(fā)展社會(huì)心理干預(yù)措施。

3.3 性別 迄今為止，關(guān)于男性和女性之間的二元應(yīng)對(duì)差異還知之甚少。長(zhǎng)期以來(lái)，僅在癌癥樣本中分析了二元應(yīng)對(duì)在性別方面的差異[30]，且這種差異主要影響一種性別，如乳腺癌、前列腺癌。在癌癥病人研究中無(wú)論其角色如何，女性始終比男性承受更大的困擾[31]。傳統(tǒng)觀念中女性角色被視為照護(hù)者，與男性照護(hù)者相比，缺乏有效的支持，更易產(chǎn)生一系列負(fù)性情緒[32]。研究顯示，在等待器官移植的病人中，如心臟、肝臟和腎臟移植，女性病人比女性照顧者和男性病人能更好地應(yīng)對(duì)疾病壓力，二元應(yīng)對(duì)有明顯差異[33]。研究認(rèn)為，其原因是男性照顧者的女性病人比女性照顧者的男性病人更傾向于使用社會(huì)支持作為應(yīng)對(duì)方式[32]。研究顯示，照顧者負(fù)擔(dān)均會(huì)隨著時(shí)間增加，特別對(duì)于女性護(hù)照護(hù)者而言，配偶健康狀況不佳對(duì)負(fù)擔(dān)的影響隨著時(shí)間的推移而增加，滿足感的影響則隨著時(shí)間的推移而降低，而男性照護(hù)者的影響不會(huì)隨時(shí)間變化[34]。因此，今后二元應(yīng)對(duì)研究應(yīng)針對(duì)特定性別開(kāi)展干預(yù)措施，減輕照護(hù)者和病人的壓力。

4 二元應(yīng)對(duì)干預(yù)措施

4.1 短期培訓(xùn) 有學(xué)者認(rèn)為，多數(shù)伴侶隨著婚姻持續(xù)時(shí)間的增加，對(duì)婚姻滿意度降低并伴隨著離婚率的提高[35]。對(duì)二元應(yīng)對(duì)的干預(yù)從預(yù)防伙伴關(guān)系失調(diào)入手變得越來(lái)越重要。積極的二元應(yīng)對(duì)培訓(xùn)多采取溝通和問(wèn)題解決策略。研究認(rèn)為，參加以短期認(rèn)知行為干預(yù)的培訓(xùn)計(jì)劃，如伙伴學(xué)習(xí)計(jì)劃，可在伴侶婚姻穩(wěn)定方面取得長(zhǎng)期效果[36]。也有研究顯示，病人和伴侶共同進(jìn)行技能培訓(xùn)和疾病健康教育，可減少雙方在疾病方面的回避，增加創(chuàng)傷后的成長(zhǎng)，擁有更好的人際交往能力，并幫助伴侶間的生活恢復(fù)到令人滿意的關(guān)系[37]。因此，增強(qiáng)伴侶間的二元應(yīng)對(duì)技巧能改善壓力應(yīng)對(duì)產(chǎn)生的功能變化。

4.2 溝通交流 疾病確診后病人對(duì)伴侶的反應(yīng)行為十分敏感，使伴侶間婚姻關(guān)系產(chǎn)生社會(huì)角色的改變，可導(dǎo)致病人負(fù)性情緒，如抑郁、焦慮等癥狀[38]，伴侶的理解和彼此之間的溝通在二元應(yīng)對(duì)中就顯得尤為重要。研究結(jié)果表明，令人滿意的伴侶關(guān)系，需要有共識(shí)、凝聚力、安全感和情感，通過(guò)分享積極或消極情緒，抵消所有先前考慮到的壓力和負(fù)面事件對(duì)感知生活質(zhì)量水平的負(fù)面影響，而溝通交流技巧的提高對(duì)二元應(yīng)對(duì)及夫妻關(guān)系滿意度有顯著的交互作用[39]。

5 展望

二元應(yīng)對(duì)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，疾病事件發(fā)生后病人及伴侶的生活及角色發(fā)生改變，病人與伴侶應(yīng)適應(yīng)新的環(huán)境。伴侶作為最主要的照顧者，承受巨大的社會(huì)壓力和精神負(fù)擔(dān)，隨著對(duì)伴侶壓力的重視，二元應(yīng)對(duì)已逐漸在病人和其伴侶中應(yīng)用及推廣，并取得良好的成果和進(jìn)展。目前，我國(guó)二元應(yīng)對(duì)主要應(yīng)用于慢性疾病，如心腦血管疾病、癌癥等，還未廣泛應(yīng)用于其他疾病領(lǐng)域。同時(shí)，二元應(yīng)對(duì)只針對(duì)疾病診斷后的評(píng)估和治療，未做到疾病診斷前伴侶間的相互交流和傾訴。短期培訓(xùn)初期雖達(dá)到了良好的效果，改變病人及伴侶的生活方式改變，但未能做到長(zhǎng)期跟蹤和獲取效果反饋。我國(guó)開(kāi)展二元應(yīng)對(duì)的研究較少，有必要在我國(guó)相關(guān)疾病二元應(yīng)對(duì)方式做研究。