唐歐風(fēng)，陳小鳳，周 慧，黃思敏，詹陳菊

呼吸系統(tǒng)是終末期腎病最常累及的系統(tǒng)之一，維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多表現(xiàn)為非感染性肺水腫、肺動脈高壓、呼吸肌功能障礙、呼吸道感染和肺間質(zhì)病變等[1]。肺功能障礙是慢性腎病病人死亡的獨立預(yù)測因子，尤其是限制性通氣障礙，與腎功能損害程度和合并癥密切相關(guān)[2]?，F(xiàn)綜述MHD病人肺功能的研究進(jìn)展，以期為今后的相關(guān)研究提供參考。

1 血液透析對MHD病人肺功能的影響

1.1 血液透析對MHD病人呼吸容積和流量的影響

1.1.1 血液透析對MHD病人呼吸容積和流量的急性影響 眾所周知，MHD病人在透析前普遍存在肺通氣功能障礙，但血液透析對肺功能的可逆程度仍然存在爭議。Karacan等[3]通過肺量計結(jié)合胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)，雖然納入的受試者在透析前都不存在慢性肺部疾病，但有高達(dá)90%的病人胸部X線片顯示異常，其中最常見的體征是肺紋理增多、胸片透明度增加和肺上區(qū)血管直接增加，透析前肺量計檢查也有40% MHD病人存在異常，且以限制性通氣障礙為主，透析后呼吸容積和流速無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kovelis等[4]發(fā)現(xiàn)47%的MHD病人透析前存在中度限制性通氣障礙，但在透析后用力肺活量(FVC)占預(yù)計值百分比(FVC% Pre)有所改善，呼吸容量的下降呈現(xiàn)可逆性變化。隨著血液透析和檢測技術(shù)的提高，Yilmaz等[5]觀察54例使用高通量透析器和生物相容性透析膜的MHD病人，并結(jié)合多頻生物阻抗分析儀探討血液透析對病人肺功能的急性影響，進(jìn)一步分析肺功能與體內(nèi)液體負(fù)荷的關(guān)系。液體超負(fù)荷定義為體內(nèi)多余水分/細(xì)胞外液(OH/ECW)≥7%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)透析后FVC、FVC% Pre和第1秒用力呼氣容積(FEV1)顯著提高，但液體超負(fù)荷組呼吸容積和流量均低于液體容量未超負(fù)荷組，并且OH/ECW比值與FVC、FVC%Pre、FEV1、FEV1%Pre和呼氣峰值流量(PEF)等指標(biāo)呈明顯負(fù)相關(guān)，說明液體超負(fù)荷可能是導(dǎo)致MHD病人呼吸容量和流量下降主要原因。因此，血液透析通過減少體內(nèi)容量負(fù)荷，對MHD病人肺功能存在積極影響。Sharma等[6]觀察了血液透析對MHD病人肺功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阻塞性和限制性肺通氣障礙普遍存在于透析前，透析后雖然有所改善，但仍然低于正常預(yù)計值，該研究納入了不同透析頻率的病人，包括每周3次(占30%)、每周2次(占58%)，每周≤1次(占12%)，這與其他研究對象明顯不同，透析頻率與透析充分性密切相關(guān)，這可能是造成與其他研究結(jié)果不同的主要原因。

1.1.2 血液透析對MHD病人肺功能的長期影響 目前關(guān)于血液透析對MHD病人肺功能長期影響的研究稀缺，Kovacevic等[1]首次觀察了血液透析對肺功能的長期影響，30例透析齡為(52.4±44.7)個月的MHD病人，在隨訪第1年透析前20%的病人FVC%Pre<80%，透析后1 h與透析前1 h相比，肺量計檢查所有參數(shù)均有所改善，肺功能下降呈現(xiàn)可逆性變化；但在隨訪第5年30%的病人死亡，剩余病人中61.9%的病人在透析前即存在明顯的FVC%Pre下降，透析后仍然有57.1%的病人存在FVC%Pre下降，并且透析后FVC%Pre較透析前顯著下降，其他指標(biāo)均無明顯變化，結(jié)果表明肺功能下降逐漸呈現(xiàn)出不可逆變化，提示長期MHD病人可能存在慢性肺部病變，但此研究缺乏對肺功能與臨床結(jié)局關(guān)系的探討。

1.2 血液透析對MHD病人肺彌散功能的影響 Herrero等[7]對26例MHD病人在HD后12～18 h內(nèi)進(jìn)行肺彌散功能檢查，并結(jié)合超聲心動圖和肺量計檢查，探討短期MHD(透析齡<12個月)和長期MHD(透析齡>5年)對病人肺彌散功能的影響及相關(guān)因素，納入對象透析頻率均為每周3次，使用生物不相容性透析膜和碳酸鹽透析液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)短期MHD病人肺彌散功能下降者僅占10%，長期MHD病人占75%，而且長期MHD伴彌散功能下降的病人中62.5%病人肺通氣功能正常，雖然此研究納入標(biāo)準(zhǔn)中已排除中度心臟疾病、肺部疾病、藥物、吸煙和透析液等因素對肺部的潛在影響，但長期血液透析病人仍然可能存在肺間質(zhì)病變，這是由多種因素共同作用導(dǎo)致的，其中肺鈣化引起廣泛的臨床關(guān)注，并認(rèn)為可能與腎病病人呼吸系統(tǒng)損害的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，但其作用機(jī)制尚不清楚。Karacan等[3]發(fā)現(xiàn)MHD病人保留較好的肺彌散功能，可能與使用生物相容性透析膜相關(guān)。長期使用生物不相容性透析膜可使補體介導(dǎo)的粒細(xì)胞活化，并促進(jìn)黏附分子的表達(dá)，粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附明顯增加，導(dǎo)致肺組織中的白細(xì)胞聚積，這又可促進(jìn)炎癥因子釋放，啟動免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肺動脈高壓和膠原蛋白沉積，這些病理生理改變均可能導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管壁的慢性病變，從而使肺彌散功能下降[8]。

1.3 血液透析對MHD病人呼吸肌功能的影響 呼吸肌肌力下降是MHD病人呼吸功能障礙的主要原因之一[9]，但血液透析對呼吸肌肌力的改善不明顯。Karacan等[3]發(fā)現(xiàn)透析前MHD病人最大吸氣壓(MIP)和最大呼氣壓(MEP)均低于正常預(yù)計值，分別為(67.4±20.9)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)和(36.3±13.4)cmH2O，透析后MIP和MEP分別為(60.9±18.0)cm H2O和(33.7±10.9)cmH2O，透析后MIP顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且透析前后MIP和MEP存在明顯相關(guān)性，說明兩者可能存在相同的發(fā)病機(jī)制。Kovelis等[4]也發(fā)現(xiàn)透析前后病人MIP和MEP無明顯變化，但MIP和MEP與透析齡呈負(fù)相關(guān)，隨著透析齡增加，呼吸肌肌力進(jìn)行性下降，其認(rèn)為HD對呼吸肌損害要超過肺功能本身，臨床中應(yīng)重視呼吸肌訓(xùn)練，改善呼吸肌功能。Rocha等[10]也同樣發(fā)現(xiàn)透析前后MIP和MEP均低于預(yù)計值，MHD病人存在嚴(yán)重的呼吸肌功能障礙，且單次的血液透析并不能改善病人呼吸肌肌力，但透析前MIP<60 cmH2O者，透析后有輕度改善。MHD病人呼吸肌肌力下降可能與血液透析導(dǎo)致高代謝狀態(tài)有關(guān)，加上MHD病人活動量減少，肌肉萎縮，導(dǎo)致全身骨骼肌功能障礙，累及呼吸肌時可出現(xiàn)呼吸肌肌力下降[11]。

2 MHD病人肺功能下降的治療現(xiàn)狀

MHD病人肺功能下降除了優(yōu)化透析方案，保證透析充分性以外，還應(yīng)同時糾正貧血、改善營養(yǎng)狀態(tài)、控制全身炎癥和適當(dāng)運動。運動康復(fù)雖然在MHD病人中仍是輔助療法，還不像肺臟、心臟和外科手術(shù)等疾病已成為常規(guī)治療方法，但早在2005年腎臟疾病生存質(zhì)量倡議小組(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI)就已提出，鼓勵所有病情穩(wěn)定的MHD病人進(jìn)行適當(dāng)運動[12]，且越來越多的研究證實了透析中運動的安全性和有效性，運動可改善病人的心肺功能，提高生存質(zhì)量，降低病人死亡率[13-14]。

3 呼吸訓(xùn)練對MHD病人肺功能的影響

在運動康復(fù)的過程中MHD病人由于心肺功能下降，訓(xùn)練時常出現(xiàn)運動不耐受的癥狀，呼吸訓(xùn)練作為運動訓(xùn)練的一種替代/補充治療方式，具有一定臨床意義[15]。呼吸訓(xùn)練是指通過各種控制性的呼吸技術(shù)，糾正病人異常的呼吸模式，以獲得更有效的呼吸方式，從而改善病人呼吸功能和日常生活能力，有效緩解呼吸困難癥狀和疲乏感，提高生存質(zhì)量[16]。

目前呼吸訓(xùn)練主要應(yīng)用于慢性肺部疾病[17]和心臟疾病[18]等領(lǐng)域，近年來也逐漸運用于MHD病人中，且以呼吸肌力量訓(xùn)練為主[19]。Pellizzaro等[20]對MHD病人采用50% MIP閾值負(fù)荷，3次/周，共10周的呼吸肌訓(xùn)練(RMT)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)前MHD病人呼吸肌力量普遍下降，與預(yù)計值相比，MIP和MEP分別下降了37%和25%，干預(yù)后RMT顯著改善MHD病人的呼吸肌功能、肺功能和活動能力。Campos等[21]觀察MHD病人8周的RMT，結(jié)果短期RMT也可改善MHD病人肺功能，降低血清血管緊張素-Ⅱ、聚癸烷-1水平，并且在訓(xùn)練期間可獲得更佳的血壓控制。韓素英等[22]也認(rèn)為吸氣肌訓(xùn)練可改善MHD病人肺功能、肌肉力量和微炎癥狀態(tài)，吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合纈沙坦的效果更佳。

Medeiros等[23]一項隨機(jī)雙盲試驗顯示，8周RMT或傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練均可提高病人呼吸肌肌肉力量，并且在干預(yù)后試驗組83.3%病人自我效果評價感覺比干預(yù)前更好，對照組高達(dá)91.7%，說明無論是高負(fù)荷呼吸肌阻力訓(xùn)練還是傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，均能提高M(jìn)HD病人呼吸肌肌力。Figueiredo等[24]將34例HD病人隨機(jī)分配至RMT組(負(fù)荷為40%MIP)或生物反饋治療組，鼓勵病人吸氣壓和呼氣壓達(dá)到+30 cmH2O，相當(dāng)于40%MIP，干預(yù)6周后兩組病人肺功能均得到明顯改善，但干預(yù)后兩組肺功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，呼吸訓(xùn)練是改善血液透析病人呼吸肌功能和肺功能有效方法，且呼吸訓(xùn)練可達(dá)到與呼吸肌阻力訓(xùn)練相同效果，病人通過自主地控制膈肌運動，從而改善病人肺通氣功能和呼吸肌肌力，是血液透析病人肺康復(fù)有效治療方法之一。

4 展望

目前關(guān)于血液透析對MHD病人肺功能的影響仍然存在爭議。第一是可能與MHD病人肺功能受多因素的影響有關(guān)，其中傳統(tǒng)因素包括性別、種族、年齡、身高、體重、吸煙史、用藥情況、肺部疾病和心臟疾病等，非傳統(tǒng)因素包括腎臟疾病、HD本身和肺功能測量時間，如殘余腎功能、透析充分性、透析器、透析膜和透析液等影響，因不同研究對影響因素的處理不同，導(dǎo)致研究對象存在較大的臨床差異性。第二是大部分研究納入樣本量較小，存在一定偏倚。第三是肺功能檢查參數(shù)計算參考的標(biāo)準(zhǔn)不同，造成研究間結(jié)果不同。最后是呼吸肌訓(xùn)練可能會改善MHD病人肺功能、呼吸肌功能、活動能力和生存質(zhì)量，但研究設(shè)計上存在不足，導(dǎo)致證據(jù)級別較低，將來需要更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗來進(jìn)一步證實呼吸肌訓(xùn)練對MHD病人的療效[19]。