劉 娜，胡 偉，顏 霞，劉樹(shù)佳

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)首先通過(guò)采用大劑量放化療預(yù)處理后,經(jīng)中心靜脈置管輸注造血干細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)造血和免疫重建，已成為血液惡性疾病的一種規(guī)范化治療手段，超過(guò)60%的病人獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存[1-2]。雖然隨著醫(yī)療和護(hù)理技術(shù)的提升，HSCT病人長(zhǎng)期生存率有了很大提高，但由于預(yù)處理時(shí)大劑量放化療，病人的免疫功能受抑制，易繼發(fā)各類(lèi)感染。而肛周感染(perianal infection)是HSCT常見(jiàn)的感染部位之一，給病人帶來(lái)極大的痛苦，降低病人生存質(zhì)量，嚴(yán)重者可引發(fā)全身性感染和敗血癥，影響病人生命。因此，合理控制造血干細(xì)胞移植病人肛周感染的相關(guān)因素，根據(jù)肛周感染的特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，對(duì)降低肛周感染具有重要意義?，F(xiàn)針對(duì)造血干細(xì)胞移植病人肛周感染的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期減少肛周感染，提高移植成功率。

1 肛周感染的概述

1.1 肛周感染的定義 肛周感染是肛腸科常見(jiàn)疾病，肛周膿腫和肛瘺是肛周感染不同病理階段的臨床表現(xiàn)，早期臨床表現(xiàn)為肛周局部的紅、腫、痛以及功能障礙，發(fā)展到后期表現(xiàn)為肛周膿腫甚至引發(fā)敗血癥，慢性病變時(shí)表現(xiàn)為肛瘺反復(fù)發(fā)作，對(duì)病人生活質(zhì)量形成明顯影響[3-4]。肛周感染分為波動(dòng)性病變(膿腫)和非波動(dòng)病變，其診斷應(yīng)基于新發(fā)疼痛以及肛周至少有以下2種表現(xiàn)：①紅斑；②腫脹；③壓痛；④硬結(jié)；⑤波動(dòng)。

1.2 肛周感染發(fā)生率現(xiàn)狀調(diào)查 肛周感染是HSCT最為常見(jiàn)感染部位，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道血液腫瘤病人肛周感染發(fā)生率高達(dá)36.6%，在接受非體外去除T細(xì)胞異基因HSCT的646例病人肛周感染發(fā)病率為15.3%[5]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道白血病肛周感染的發(fā)生率為2.5%～30%，位居白血病相關(guān)感染的第2位，成人中急性白血病病人的患病率高達(dá)9%，7%的兒童急性髓系白血病病人發(fā)生肛周感染，其中許多為明確的膿腫[6-7]。

2 HSCT病人肛周感染的相關(guān)因素

2.1 肛門(mén)的特殊解剖結(jié)構(gòu) 肛門(mén)在非常隱蔽的位置，主要用來(lái)儲(chǔ)存糞便和大量的排泄物，且肛周?chē)笟庑圆睿亻T(mén)括約肌處形成皺褶，大便后不易清理干凈，潮濕溫暖的環(huán)境適宜細(xì)菌滋生。病人既往有肛周感染史和痔瘡史其增加了肛周感染的風(fēng)險(xiǎn)，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取有效的干預(yù)措施，會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致移植的失敗[8]，由此可見(jiàn)特殊的解剖結(jié)構(gòu)很易引起肛周的感染。

2.2 性別和年齡 近5年文獻(xiàn)報(bào)道中肛周感染因素均與年齡和性別有關(guān)，在性別方面，女性病人相對(duì)男性病人更注重個(gè)人衛(wèi)生和堅(jiān)持每天便后清洗，但女性由于月經(jīng)的影響，會(huì)增加肛門(mén)周?chē)腥镜母怕剩辉谀挲g上，年齡越大機(jī)體功能越差，免疫力越低，肛周破潰感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。費(fèi)珍芳[9]在對(duì)182例惡性血液病病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，23.8%的肛周感染與病人年齡較大有關(guān)。另外，由于少年病人對(duì)疾病的認(rèn)知較差，對(duì)自身行為的控制能力和遵醫(yī)行為差，不能主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員配合，少年組肛周感染的發(fā)生率最高，是肛周感染發(fā)生的高危人群[10-11]。在今后的護(hù)理中更應(yīng)關(guān)注少年和老年人，對(duì)其加強(qiáng)預(yù)防性的護(hù)理。

2.3 HSCT病人人類(lèi)白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)配型及化療方案的影響 丁小芳等[12]研究HSCT術(shù)后的感染發(fā)生率與HSCT病人HLA配型具有顯著相關(guān)性，大約60%的HSCT術(shù)后感染發(fā)生于移植早期(術(shù)后0～30 d)，全相合配型期可降低HSCT術(shù)后感染率。單倍體HSCT病人在預(yù)處理階段不僅用大劑量化療藥還需使用ATG/ACG，研究結(jié)果揭示ATG/ACG的應(yīng)用是HSCT術(shù)后血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使得肛周感染的風(fēng)險(xiǎn)和比例增高[13-14]。HSCT術(shù)后甲氨蝶呤(MTX)的使用，它的主要副作用損害皮膚黏膜，全相合病人在移植后第1天(d1)、d3、d6使用MTX，而半相合移植后d1、d3、d5、d11使用MTX，則增加了黏膜破損的發(fā)生。

2.4 血液病類(lèi)型 在近5年的研究指出肛周感染與血液病類(lèi)型有關(guān)，急性單核細(xì)胞和急性粒細(xì)胞單核細(xì)胞白血病中肛周感染的發(fā)生率相對(duì)較高，肛周感染發(fā)生率高達(dá)23%，而在慢性白血病中，其發(fā)生率則相對(duì)較低，因肛周感染而死亡的病人所占的比例為20%[10，15]。

2.5 HSCT預(yù)處理后粒細(xì)胞缺乏 HSCT病人大約回輸后+5 d左右粒細(xì)胞缺乏達(dá)到最低點(diǎn)最容易合并細(xì)菌感染；研究表明在異基因HSCT前既往曾有肛周感染或痔瘡病史的病人中性粒細(xì)胞植入前肛周感染率顯著升高，分別為79%(風(fēng)險(xiǎn)比=15.28,P<0.001)和35.3%(風(fēng)險(xiǎn)比=3.09,P=0.001)[16]。粒細(xì)胞缺乏期是肛周感染的危險(xiǎn)因素，因此在臨床中應(yīng)加強(qiáng)粒細(xì)胞值的關(guān)注。

3 HSCT病人肛周感染的預(yù)防

3.1 保護(hù)性隔離 HSCT病人在移植前需經(jīng)過(guò)大劑量的化療，之后髓抑制期長(zhǎng)達(dá)2～3周，因此給予HSCT病人保護(hù)性的隔離，病人入院后經(jīng)皮膚清潔后住在百級(jí)層流無(wú)菌室(LAFR)內(nèi)，給病人身體表面無(wú)菌化護(hù)理、腸道凈化，每天監(jiān)測(cè)粒細(xì)胞值，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中要確保無(wú)菌操作，防止粒細(xì)胞缺乏病人醫(yī)院感染的發(fā)生，降低病人的感染率及病死率；物體表面每天用季銨鹽濕巾及滅菌后濃度為500 mg/L含氯小毛巾擦拭各2次，季銨鹽濕巾擦拭法在實(shí)用性及無(wú)刺激性評(píng)分均高于傳統(tǒng)含氯消毒濕巾擦拭法[17-18]；病房使用等離子空氣消毒機(jī)24 h機(jī)械通風(fēng)，每季度做空氣中微生物的細(xì)菌培養(yǎng)，確保病房空氣的潔凈度。

3.2 肛周皮膚的評(píng)估 入院當(dāng)日詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)肛周疾病及手術(shù)史，認(rèn)真做好肛周皮膚檢查并詳細(xì)記錄在一般護(hù)理記錄單及肛周檢查記錄表中；每班次護(hù)士觀察病人肛周皮膚顏色、完整性、清潔度及有無(wú)腫痛情況并記錄。

3.3 肛周保持清潔 肛門(mén)的特殊解剖結(jié)構(gòu)不易清洗，研究證明坐浴是預(yù)防肛周感染的最好方法之一，坐浴能夠松弛病人肛門(mén)括約肌，改善血液循環(huán)，并且能夠保持肛門(mén)皮膚的潔凈，碘伏坐浴能有效降低惡性血液病化療病人肛周感染[19-20]。病人入層流室后常規(guī)給予0.005%碘伏水坐浴15 min，每日2次，坐浴后將碘仿軟膏均勻涂抹在2根棉簽上，一根深入肛周旋轉(zhuǎn)擦出，一根放射狀涂抹在肛周皮膚皺褶處，大便后仍需再次坐浴[21]；女性月經(jīng)期應(yīng)禁止坐浴，防止逆行感染，給予0.005%碘伏水會(huì)陰擦洗，每日2次。

3.4 肛周痔瘡的護(hù)理 病人在HSCT前，請(qǐng)肛腸科醫(yī)生診治，確診有痔瘡要提前做好預(yù)防痔瘡出血的措施；文獻(xiàn)報(bào)道病人進(jìn)入層流室后每日給予艾草水坐浴2次，肛門(mén)局部使用艾草水坐浴能減輕疼痛、減少滲出，促進(jìn)血液循環(huán)和炎性吸收。其方法：將艾草水倒入坐浴盆中，調(diào)節(jié)水溫為39～41 ℃，將肛門(mén)環(huán)狀混合痔完全浸泡在藥液中，坐浴時(shí)間15～20 min，浴后給予2%碘仿軟膏涂抹[22]；肛周痔瘡出現(xiàn)紅、腫、疼痛及破潰給予肛周紫外線(xiàn)照射5 d[17]；病人如出現(xiàn)發(fā)熱、肛周痔瘡紅、腫治療后沒(méi)有緩解，請(qǐng)肛腸科醫(yī)生會(huì)診給予對(duì)癥處理。

3.5 藥物預(yù)防 HSCT病人肛周感染的預(yù)防護(hù)理中用藥方面有局限性，藥物使用很謹(jǐn)慎，在近5年的文獻(xiàn)中只有通過(guò)聯(lián)合使用甲硝唑注射液以及莫匹羅星軟膏[23]、金霉素軟膏涂抹肛周[24]防止肛周感染發(fā)生的研究報(bào)道，藥物應(yīng)用能明顯降低移植后肛周感染的發(fā)生率，減輕肛周感染程度，具有良好的預(yù)防效果。

3.6 飲食指導(dǎo) 飲食遵從新鮮、干凈、衛(wèi)生原則；病人入層流室后開(kāi)始口服腸道消毒藥，藥物會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)，避免腸道發(fā)生感染，家中烹制后送至病房微波爐高火消毒加熱5 min再給予病人食用[21]；每日飲水需要煮沸后再飲用，保持飲水每天2～3 L，促進(jìn)化療藥物代謝產(chǎn)物的排出，減少對(duì)黏膜組織的破壞。

3.7 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) HSCT病人由于為細(xì)胞零期，大部分時(shí)間要絕對(duì)臥床休息，易造成胃腸蠕動(dòng)減弱，引發(fā)便秘，因此要指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。方法：起床前自行腹部順時(shí)針按摩10～15 min即可。由于臥床原因?qū)е赂亻T(mén)周邊血液循環(huán)受阻，護(hù)理人員定期指導(dǎo)病人進(jìn)行提肛肌運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)。

3.8 便秘與腹瀉的預(yù)防 在HSCT過(guò)程中病人排便習(xí)慣的改變是繼發(fā)肛周感染高危因素，需采用有效的藥物和物理治療方式保持病人大便通暢預(yù)防便秘[25]，也可鼓勵(lì)病人進(jìn)食有潤(rùn)腸通便作用的食物來(lái)緩解便秘。另外，HSCT病人在預(yù)處理期間胃腸道黏膜損傷而易大量腹瀉，張苗苗等[26]指出腹瀉刺激肛周皮膚而引起破潰增加感染。因此，要及時(shí)遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，肛周清洗后給予3M液體敷料涂抹，皮膚表層形成薄膜，避免了皮膚受尿液和糞便的刺激，很適合臨床應(yīng)用。

4 HSCT病人肛周感染的護(hù)理

感染是HSCT后常見(jiàn)的并發(fā)癥和移植相關(guān)死亡的主要原因之一，加強(qiáng)護(hù)理合理處理HSCT術(shù)后感染事件是造血干細(xì)胞移植治療成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一旦有感染征象選用廣譜抗生素全身抗感染治療并積極控制局部感染灶。

4.1 肛周感染皮膚做培養(yǎng) 肛周皮膚不明原因引起的感染，首先要做好分泌物培養(yǎng)，與其他皮膚問(wèn)題相鑒別，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行專(zhuān)科治療[27]；CRE肛周拭子檢測(cè)可提示血液病病人CRE血流感染，并可為臨床使用抗生素提供參考[28]，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予針對(duì)性用藥，早期控制感染，縮短治愈時(shí)間，減輕病人痛苦。

4.2 紫外線(xiàn)照射療法 文獻(xiàn)報(bào)道紫外線(xiàn)具有消腫鎮(zhèn)痛、殺菌及促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，副作用小，方法簡(jiǎn)單易掌握適合移植病人肛周感染后使用[29]。肛周出現(xiàn)紅、腫、痛立即給予紫外線(xiàn)照射。新鮮傷口:可用中等劑量(8～10個(gè)生物量劑量)照射；化膿性傷口:可用大劑量照射(30～60生物量劑量)，打開(kāi)紫外線(xiàn)治療儀預(yù)熱10 s，將冷光短波紫外線(xiàn)治療儀的石英導(dǎo)子插入肛門(mén) 0.5 cm，第1天照射9 s，每日遞增1 s，連續(xù)照射5 d，每次治療后使用75%乙醇紗布清潔導(dǎo)子，將導(dǎo)子放在導(dǎo)子盒內(nèi)，乙醇每日更換[22]。

4.3 藥物治療 在查閱文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)HSCT病人肛周感染后的藥物治療研究在近2年已得到護(hù)理同仁的關(guān)注。盧玲等[30]采用前后對(duì)照研究，認(rèn)為HSCT期病人使用雙八面體蒙脫石散明顯加快了肛周黏膜炎的愈合速度，有效改善黏膜炎愈合情況。姚曉丹等[3]通過(guò)用濃鹽水坐浴法，利用高滲透壓作用，使肛周的水腫組織脫水，減輕腫脹，治療的同時(shí)局部配合1.6%濃鹽水+0.1%甲硝唑溶液坐浴改善肛周感染。另外，在中藥外敷、坐浴以及TDP燈聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療肛周感染也取得良好的效果[31-32]。HSCT病人因處于骨髓抑制期，肛周感染后還需根據(jù)臨床具體情況謹(jǐn)慎選擇用藥，防止加重感染。

4.4 疼痛護(hù)理 HSCT術(shù)后肛周疼痛發(fā)生率占0.9%，術(shù)后 9～13 d發(fā)生率(占2.2%)最高，而且是疼痛程度最強(qiáng)的部位[33]，病人出現(xiàn)肛周問(wèn)題，難以忍受疼痛，易出現(xiàn)心理問(wèn)題甚至開(kāi)始抵觸治療。因此，應(yīng)主動(dòng)建立和諧的護(hù)患關(guān)系，講解相關(guān)疼痛知識(shí)和減壓方法，告知病人采取舒適臥位避免受壓引發(fā)疼痛，也可通過(guò)局部按摩等方式緩解病人的疼痛感，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛。

4.5 心理護(hù)理 HSCT費(fèi)用高昂，并發(fā)癥多，病人需獨(dú)立在層流間內(nèi)1個(gè)月，往往心理壓力大有情緒波動(dòng)。病人出現(xiàn)肛周不適時(shí)，又難以啟齒，對(duì)肛周感染的預(yù)防和治療效果產(chǎn)生影響。病人入層流凈化病房后護(hù)士應(yīng)主動(dòng)介紹移植相關(guān)知識(shí)，將肛周護(hù)理的過(guò)程和意義進(jìn)行詳細(xì)講解，通過(guò)有效溝通，保證治療順利。

5 問(wèn)題與展望

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，HSCT技術(shù)在越來(lái)越多的疾病治療中得到應(yīng)用，肛周感染是HSCT常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥[23]。肛周護(hù)理作為一項(xiàng)重要的護(hù)理貫穿了整個(gè)HSCT過(guò)程，對(duì)肛周感染因素分析，做好肛周感染的預(yù)防、針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)HSCT病人減少肛周感染尤為重要。肛周皮膚作為易感染部位，發(fā)生后不易控制，不僅給病人帶來(lái)身體上的痛苦，而且還加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于HSCT病人在粒細(xì)胞缺失期肛周感染后用藥有局限性，且肛周感染預(yù)防是關(guān)鍵，目前對(duì)HSCT病人肛周感染藥物預(yù)防的護(hù)理只有少數(shù)研究報(bào)道。本研究經(jīng)過(guò)對(duì)肛周感染因素分析，肛周感染與年齡有關(guān)，少年和老年人易出現(xiàn)肛周感染。目前HSCT病人肛周感染預(yù)防護(hù)理很少針對(duì)此類(lèi)人群的進(jìn)行前瞻性的護(hù)理研究，仍需今后進(jìn)一步的探討，制定HSCT病人預(yù)防肛周感染發(fā)生的精細(xì)化護(hù)理措施，為相關(guān)護(hù)理提供更多的選擇。