張麗娟，王 真，王永泉

躁狂癥屬于精神疾病類中的雙相障礙疾病，臨床以易激惹為主要表現(xiàn)，患者一般情緒高漲、精力旺盛，嚴(yán)重者會(huì)伴隨妄想及幻覺[1]。臨床上常以碳酸鋰作為首選藥物，可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放，進(jìn)而達(dá)到可觀的治療效果[2]，但其治療劑量與中毒劑量相接近，長期服藥治療不良反應(yīng)明顯，許多患者無法耐受[3]。有研究表明，針刺、推拿等外治療法治療躁狂癥具有療效確切、不良反應(yīng)小、無藥物依賴性等優(yōu)勢(shì)[4]。本研究旨在觀察整脊療法聯(lián)合針刺放血治療躁狂癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科2018 年9 月-2020 年12 月我院收治的72 例躁狂癥患者為受試對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組患者各36 例，觀察組 男14 例（38.89%），女22 例（61.11%）；年齡（39.39±7.09）歲；病程（2.01±0.61）年。對(duì)照組男16例（44.4%），女20例（55.6%）；年齡（40.12±7.40）歲；病程（2.21±0.65）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0. 05），具有可比性，本研究已獲得本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（CCMD-3）[5]為標(biāo)準(zhǔn)，治療前由醫(yī)師根據(jù)Bech-Rafaelsen躁狂量表（Bech-Rafaelsen mania rat‐ing scale,BRMS）[6]進(jìn)行評(píng)分，總分均在16分以上。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡為20～60 歲；③入組前3 個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)針灸推拿治療；④對(duì)本研究知情同意者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①正在接受其他治療者；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；③治療期間不遵醫(yī)囑者；④孕婦或哺乳期婦女；⑤腦部器質(zhì)性損傷者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組予以針刺放血治療。①針刺。取穴：巨闕、鳩尾、豐隆、心俞、長強(qiáng)。操作：穴位常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm 毫針，豐隆直刺40 mm，長強(qiáng)直刺25 mm，心俞斜刺25 mm，巨闕透鳩尾平刺30 mm，其中豐隆、心俞采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，其余均用補(bǔ)法，留針20 min。②放血。取穴：膈俞、血海。操作：患者取側(cè)臥位，局部皮膚常規(guī)消毒后，采用三棱針點(diǎn)刺放血，出血后，膈俞、血海加拔火罐，以助出血。 觀察組在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上加用整脊。操作：①患者坐在牽引椅上，套上牽引頸托并固定，下頜向胸內(nèi)收15°，根據(jù)患者體質(zhì)量及頸肌強(qiáng)弱調(diào)整牽引的重量一般為12～25 kg，牽引10～15 min。②待頸肌放松后，術(shù)者立于患者背后，雙手拇指分別置于椎體棘突兩側(cè)，逐節(jié)向前推動(dòng)時(shí)探查棘突偏歪方向，加力以正之。③使患者頸椎做前屈后伸活動(dòng)，找到病變位置，一手拇指按在患椎棘突側(cè)面，另一手托住患者的下頜向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部達(dá)一定角度，作一“閃動(dòng)力”使其復(fù)位。④術(shù)者一手虎口扶于患者錯(cuò)位頸椎旁隆起處定住，另一手握患者對(duì)側(cè)前臂向下拉使患者頸部側(cè)屈到最大位，往返數(shù)次（以上操作均在牽引狀態(tài)下，首次手法宜輕）。兩組操作均隔日治療1次，1周為1療程，共治療4周。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 BRMS 評(píng)分 患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行BRMS測評(píng)，分?jǐn)?shù)越高說明狂躁情況越明顯。

1.2.2.2 CGⅠ-SⅠ評(píng)分 醫(yī)生對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度按照臨床療效總評(píng)量表-病情嚴(yán)重度（clinical global impression-severity of illness scale，CGI-SI）進(jìn)行評(píng)定，采用0～7 分的8 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高，病情嚴(yán)重程度越明顯。

1.2.2.3 椎-基底動(dòng)脈流速 采用經(jīng)顱彩色多普勒分析儀檢測，檢測指標(biāo)為椎動(dòng)脈（VA）及基底動(dòng)脈（BA）的收縮期血流速度（Vp）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm），椎動(dòng)脈3 個(gè)指標(biāo)取左右支脈的平均值，檢測值標(biāo)準(zhǔn)參考周永昌等[7]綜合國內(nèi)16家單位的數(shù)據(jù)。

1.2.2.4 神經(jīng)遞質(zhì)水平 分別采集兩組患者的外周靜脈血5.0 mL，并對(duì)血清神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)包括5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）。4 組觀察指標(biāo)分別在治療前，治療4周后檢測并記錄。

1.2.2.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)BRMS、CGI-SI評(píng)分減分率評(píng)定臨床療效。減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。（減分率取兩者平均值）痊愈：減分率＞75%；顯效：減分率51%～75%；有效：減分率26%～50%；無效:減分率≤25%。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)，P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BRMS 評(píng)分比較 治療前兩組患者BRMS 評(píng)分無差異（P＞0. 05）治療4 周后，兩組患者BRMS 評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0. 05），表1。

表1 兩組BRMS評(píng)分比較（±s,分）

表1 兩組BRMS評(píng)分比較（±s,分）

與對(duì)照組治療前比較，aP＞0.05，bP＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，cP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 36 36治療前22.08±2.51a 21.28±2.65治療后10.86±3.67c 14.25±3.81b

2.2 兩組治療前后CGⅠ-SⅠ評(píng)分比較 治療前兩組患者CGI-SI評(píng)分無差異（P＞0. 05）治療4 周后，兩組患者CGI-SI評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0. 05），表2。

表2 兩組CGI-SI評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組CGI-SI評(píng)分比較（±s，分）

與對(duì)照組治療前比較，aP＞0.05，bP＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，cP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 36 36治療前5.47±0.97a 5.36±0.90治療后1.61±0.93c 3.44±0.77b

2.3 兩組治療前后VA 流速比較 治療前兩組患者VA 的Vp、Vd、Vm 無差異（P＞0. 05）治療4 周后，觀察組患者VA 各項(xiàng)值均較治療前降低（P＜0. 05），對(duì)照組較治療前無差異（P＞0. 05），表3。

表3 兩組VA流速比較（±s,cm/s）

表3 兩組VA流速比較（±s,cm/s）

與對(duì)照組治療前比較，aP＞0. 05，bP＞0.05；與觀察組治療后相比，cP＜0.05，dP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后Vp 64.31±10.26ac 49.25±5.07 60.37±7.36 59.11±6.12bd Vd 31.08±3.35ac 23.00±2.26 30.09±3.60 29.82±3.30bd Vm 46.92±3.96ac 32.17±2.53 45.48±3.04 45.76±2.93bd

2.4 兩組治療前后BA 流速比較 治療前兩組患者BA 的Vp、Vd、Vm 無差異（P＞0. 05）治療4 周后，觀察組患者BA 各項(xiàng)值均較治療前降低（P＜0. 05），對(duì)照組較治療前無差異（P＞0. 05），表4。

表4 兩組BA流速比較（±s,cm/s）

表4 兩組BA流速比較（±s,cm/s）

與對(duì)照組治療前比較，aP＞0. 05，bP＞0. 05；與觀察組治療后相比，cP＜0.05，dP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后Vp 67.28±4.11ac 58.51±3.47 65.31±4.31 65.64±3.63bd Vd 34.12±3.21ac 28.57±2.34 33.63±2.86 34.13±2.04bd Vm 50.23±3.26ac 38.93±3.22 50.74±2.66 50.69±2.74bd

2.5 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)比較 治療前兩組神經(jīng)遞質(zhì)無差異（P＞0. 05）治療4周后，兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0. 05），表5。

表5 兩組神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（±s）

表5 兩組神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（±s）

與對(duì)照組治療前比較，aP＞0.05，bP＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，cP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后5-HT（ng/mL）207.98±14.54a 126.41±9.56c 205.80±12.28 144.12±11.21b DA（ng/mL）227.68±11.14a 129.89±8.63c 224.42±15.64 160.65±8.62b NE（ng/mL）295.06±7.72a 204.59±14.60c 296.20±12.19 243.21±11.89b

2.6 兩組治療后臨床療效比較 治療4 周后，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0. 05），表6。

表6 兩組治療效果比較［n（%）］

3 討論

躁狂癥屬于中醫(yī)的“狂證”范疇，多因七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，或先天稟賦不足等因素導(dǎo)致臟腑功能紊亂，七情化火，煎熬津液為痰，痰火瘀結(jié)，蒙蔽心竅，神機(jī)逆亂而成[8]。治療當(dāng)從清熱化痰祛瘀，開竅安神定志著手，整脊有理氣活血之功，針刺放血可以化痰祛瘀、安神定志?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為：“癲狂之證，乃痰火上泛，瘀塞其心與腦相連竅絡(luò)，以致心腦不通，神明皆亂”，說明躁狂癥與心腦息息相關(guān)?！峨y經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者……并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。骨正筋柔，氣血以流，整脊在牽引下進(jìn)行操作，可使患者頸部肌肉完全放松，通過3 個(gè)方向的操作，可調(diào)整頸椎各個(gè)方向的錯(cuò)位，還可有效的拉開患者的椎間隙，使督脈暢通無阻，并可緩解對(duì)于椎-基底動(dòng)脈的卡壓，使腦有所養(yǎng)。督脈入絡(luò)腦，長強(qiáng)穴作為督脈絡(luò)穴及起始穴，遵循“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的規(guī)律，針刺長強(qiáng)穴可治療多種腦部疾病。鳩尾穴為任脈絡(luò)穴，能夠聯(lián)絡(luò)任督二脈，而督脈循行于腦，針刺鳩尾穴可起到醒腦開竅的作用，正如《針灸資生經(jīng)》云：“鳩尾，療癲癇，狂歌，不擇言”，鳩尾可廣泛應(yīng)用于神志病證。巨闕為心之募穴，巨闕透鳩尾可加強(qiáng)心與腦的聯(lián)系，心俞為心之背俞穴，主神志，養(yǎng)心安神，與巨闕俞募配穴，可達(dá)到安神定志的效果，心俞還可泄日久所化之熱，正如《類經(jīng)圖翼》云：“心俞主泄五臟之熱”。痰結(jié)為狂證的關(guān)鍵，足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴豐隆為治痰要穴。瘀滯不除，邪氣難散，新血難生，疾病難愈，遂采用放血療法，膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，有調(diào)血活血，祛瘀生新的作用。血海又名血郗，是血液聚斂的通路，《針灸甲乙經(jīng)》記載：“若血閉不通，逆氣脹，血海主之”，放血療法可加強(qiáng)膈俞、血海的調(diào)血活血、祛瘀生新的作用。上述療法共奏行氣泄熱，化痰祛瘀，安神定志的功效。

BMRS、CGI-SI評(píng)分作為最常用的躁狂評(píng)分，可有效評(píng)估躁狂癥患者的癥狀和病情嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后BMRS、CGI-SI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明整脊聯(lián)合針刺放血治療躁狂癥的療效顯著，能夠有效改善躁狂癥患者的臨床不適癥狀，提升生活質(zhì)量。有研究表明，躁狂癥患者多存在不同程度的神經(jīng)遞質(zhì)水平改變，其中尤以5-HT、DA 及NE 等遞質(zhì)水平異常改變對(duì)疾病的影響最為明顯[9]。胡震亞等[10]研究表明，針刺、放血等外治療法可以正性調(diào)節(jié)DA、5-HT、NE水平。因此，本研究將5-HT、DA、NE 水平作為觀察指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后5-HT、DA、NE水平均低于對(duì)照組，提示整脊聯(lián)合針刺放血可以顯著降低神經(jīng)遞質(zhì)水平，緩解患者癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，躁狂癥的發(fā)生和發(fā)展與椎-基底動(dòng)脈流速的改變有關(guān)[11]，但鮮有研究在治療時(shí)將該指標(biāo)作為觀察指標(biāo)。當(dāng)椎-基底動(dòng)脈受壓時(shí)，血管攣縮，進(jìn)而加快局部血流量，導(dǎo)致血小板在聚集同時(shí)釋放多種血管神經(jīng)遞質(zhì)如DA、5-HT 等而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后椎-基底動(dòng)脈流速顯著降低，對(duì)照組變化不大，這可能和整脊療法糾正頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位有關(guān)，當(dāng)頸椎各序列恢復(fù)后，可緩解對(duì)椎-基底動(dòng)脈的卡壓，進(jìn)而減少上述神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，這可能是其作用機(jī)制。

綜上，本研究以主觀量表和客觀指標(biāo)相結(jié)合，增強(qiáng)了研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。整脊+針刺+放血和針刺+放血兩種方案治療躁狂癥均有效果，但以聯(lián)合整脊療法效果更好，本研究能有效的改善躁狂癥患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，且無不良反應(yīng)、成癮性等不良后果，值得臨床推薦。