余奇 何于一 任帥嶺

新一輪醫(yī)改啟動以來，為促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力，讓老百姓在家門口就能“看上病、看好病”，國家積極推進分級診療制度改革。但重慶市集大城市、大農(nóng)村、大山區(qū)、大庫區(qū)為一體，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系雖然健全，但仍存在硬件設施不完善、服務能力不強、人才短缺等問題，亟待改善。為此，重慶探索出區(qū)縣域內(nèi)醫(yī)共體“三通”改革路徑，本文全面總結(jié)了“三通”系列經(jīng)驗，并結(jié)合國家最新要求，對下一步工作提出建議。

一、“三通”醫(yī)共體改革的必要性

習近平總書記指出“沒有全民健康，就沒有全面小康。要推動醫(yī)療工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題”。新一輪醫(yī)改以推進分級診療建設為首要任務，積極構建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”就醫(yī)新秩序。

重慶集大城市、大農(nóng)村、大山區(qū)、大庫區(qū)于一體，城鄉(xiāng)二元結(jié)構突出。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，突出表現(xiàn)在區(qū)縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構差距較大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在區(qū)縣級醫(yī)療機構，基層服務能力較弱，大醫(yī)院虹吸效應明顯，基層首診落實不到位且服務量連續(xù)多年下降，與國家分級診療制度設計相去甚遠。2018年實施“三通”（醫(yī)通、人通、財通）改革前，明顯存在“四個不足”：一是財政投入不足。財政對衛(wèi)生健康事業(yè)總投入8%左右，增速明顯低于其他直轄市、甚至部分西部省市;尤其是渝東北、渝東南等部分邊遠區(qū)縣財政收入有限，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入更是“有心無力”。二是設備配置不足?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構硬件設施嚴重滯后于群眾需求、滯后于公立醫(yī)院。截至2017年底，醫(yī)院萬元以上設備臺數(shù)和總價值分別為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的5.4倍和8.7倍。三是服務能力不足?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設沒有全覆蓋，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生等功能不健全。很多該由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔的職責“錯位”給了醫(yī)院，出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的情況。比如，對慢性病等重點疾病管理和干預不夠，開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的基層醫(yī)療機構僅占17%。四是人才保障不足。人才引不進，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構空編率高達14.08%;結(jié)構不合理，在崗非編人員達35%;職稱級別低，副高級以上職稱占比僅2.91%;薪酬待遇低，普遍低于同等級別教師工資。

二、重慶市“三通”醫(yī)共體改革實踐探索

針對以上問題，重慶市于2018年啟動“三通”醫(yī)共體改革，選擇區(qū)縣級人民醫(yī)院、中醫(yī)院為牽頭單位，“劃片包干”基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，實行“醫(yī)通、人通、財通”。首批在忠縣、彭水、潼南3個區(qū)縣開展試點并逐步擴大到25個區(qū)縣，2021年實現(xiàn)區(qū)縣全覆蓋。2020年，全市縣域內(nèi)診療率達91.6%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療9048萬人次，占全市醫(yī)療總診療量的52.97%，同比增長2.25個百分點;25個試點區(qū)縣基層診療人次增幅明顯，基層診療量占比平均值60.59%，高于全市平均水平7.62個百分點，扭轉(zhuǎn)了全市基層診療占比連續(xù)十年“只跌不升”的趨勢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率達78.1%，居全國第一位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構出院患者二級手術占比提高到43.59%，逐步實現(xiàn)“大病不出區(qū)縣、常見病多發(fā)病不出基層”的目標。

（一）“三聚焦”實現(xiàn)“醫(yī)通”

針對基層首診能力弱、診斷和醫(yī)療技術與上級醫(yī)院不同質(zhì)問題，構建醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療用藥相通機制，著力提升基層醫(yī)療服務水平。聚焦“健全機制”，統(tǒng)一標準、統(tǒng)一規(guī)范“三通”醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等管理制度和管理模式，明確牽頭單位和成員單位職責。聚焦“上下對接”，區(qū)縣級牽頭醫(yī)院對口制定基層建設標準，出臺基層首診病種目錄;制定醫(yī)共體內(nèi)兩級疾病診療目錄、雙向轉(zhuǎn)診標準和規(guī)范，建立醫(yī)共體內(nèi)網(wǎng)上網(wǎng)下對口培訓、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等級創(chuàng)建互助制度。聚焦“點上突破”，在區(qū)縣域內(nèi)統(tǒng)籌建設區(qū)域性遠程診治“五大中心”，實現(xiàn)“基層檢查、醫(yī)院診斷”，形成基層收費、縣鄉(xiāng)共享的利益分配機制;完善城鄉(xiāng)醫(yī)院慢病用藥銜接機制，實行上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構之間藥品管理“六統(tǒng)一”，滿足慢病患者康復期回基層就近拿藥需求。近兩年來，59個基層首診病種診治能力實現(xiàn)提升，占全部首診病種的89.39%;10種慢病用藥在醫(yī)共體內(nèi)上下級醫(yī)療機構銜接度達到95%，藥品配送到貨率達100% ;重慶市遠程醫(yī)療已經(jīng)覆蓋了100%的區(qū)縣，70%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，年均服務患者200多萬例。

（二）“三解決”實現(xiàn)“人通”

聚焦醫(yī)共體內(nèi)成員單位醫(yī)務人員不足、區(qū)縣級醫(yī)院人員不愿下去、基層醫(yī)療機構人員留不住等問題，創(chuàng)新編制管理方式，盤活編制存量，配套完善人才政策，為分級診療提供人才支撐。解決“引得進”問題，推行編制備案制，備案人員與在編人員享受同等待遇，解決醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在編人員緊張問題;推行“縣聘鄉(xiāng)用”，允許區(qū)縣統(tǒng)籌醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“余編”，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一招聘、培訓、分配，促進縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生技術人員流動。解決“留得住”問題，實施職稱改革，基層醫(yī)療機構職稱單獨評審，實行“定向評價，定向使用”，取消計算機、外語、論文要求，基層全科醫(yī)生可提前一年晉升中高級職稱，二級以上醫(yī)療機構醫(yī)生晉升副高職稱需要到基層服務一年;提升薪酬待遇，落實“兩個允許”，推行醫(yī)共體內(nèi)部“績效工分制”，設立基層全科醫(yī)生崗位津貼。解決“用得好”問題，開展基層醫(yī)務人員大輪訓，基層服務滿10年優(yōu)秀醫(yī)務人員可遴選到上級醫(yī)院工作，引進中高級職稱人才，不受編制、結(jié)構等限制。試點以來，全市上級醫(yī)療機構下派專業(yè)技術人員累計2.3萬人次，下級醫(yī)療機構上派進修人員超過5000人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構技術人員新增了27.2%，增速超過同期醫(yī)院3.9個百分點。每萬人全科醫(yī)生的數(shù)量，從2018年的2.01人增加至2020年的3.15人;全市每萬常住人口擁有全科醫(yī)生數(shù)從2018年的1.03人增加至2020年的3.15人。

（三）“三制”實現(xiàn)“財通”

聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍體量小、底子薄、發(fā)展“無資金”實際，創(chuàng)新醫(yī)療發(fā)展資金統(tǒng)籌、醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)療設備使用模式，著力解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可持續(xù)發(fā)展的財力保障問題。建立共同發(fā)展機制，創(chuàng)建醫(yī)療發(fā)展“雙資金池”，按一定比例提取成員單位醫(yī)療收入，整合財政補助的運行、建設等資金，作為醫(yī)共體共同發(fā)展基金?！盎鶎影l(fā)展資金池”用于基層醫(yī)療機構環(huán)境改造、基礎設施建設、人才培養(yǎng)、?？平ㄔO等，“技術協(xié)作服務資金池”用于人員上派下掛和開展遠程醫(yī)療等費用。完善醫(yī)保引導機制，政府投入責任保持不變，醫(yī)保以醫(yī)共體為單位實行“打包”付費，實行“總額付費、結(jié)余留用、合理超支分擔”。完善資產(chǎn)管理制度，成立醫(yī)共體事務管理中心，對設施設備實行統(tǒng)籌調(diào)配， 將醫(yī)共體內(nèi)閑置設施設備流轉(zhuǎn)到急需的醫(yī)療衛(wèi)生機構，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設施設備“資源共享、物盡其用”。近年來，全市各區(qū)縣“雙資金池”資金達到9億多元。此外，成立醫(yī)共體事務管理中心，統(tǒng)籌醫(yī)共體內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資產(chǎn)管理和財務收支管理，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)資源共享。

三、深入推進“三通”醫(yī)共體改革建議

區(qū)縣域醫(yī)共體“三通”建設，是重慶市深化新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。下一步，重慶市要加深度破解影響和制約醫(yī)共體“三通”建設高質(zhì)量發(fā)展的堵點和難點，通過學科聯(lián)建、管理聯(lián)動、人才聯(lián)用、資源聯(lián)享、藥械聯(lián)購、上下聯(lián)轉(zhuǎn)、信息聯(lián)通、績效聯(lián)考等，進一步推動“醫(yī)通、人通、財通”落地落實，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，滿足廣大人民群眾對醫(yī)療資源的需求。

（一）將“醫(yī)防融合”理念融入“三通”建設

健康中國明確提出“醫(yī)防融合”理念， 2020年已在5個區(qū)縣推進醫(yī)防融合新機制試點，在“三通”基礎上增加“防通”，取得一定成效。為做實“醫(yī)防融合”，一是進一步完善運行機制，將婦幼保健、中醫(yī)、疾病預防等機構納入“三通”建設范圍，深化拓展“醫(yī)防融合”新內(nèi)涵，推進疾控等專業(yè)公共衛(wèi)生機構改革，增強區(qū)縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生職能;為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設計標準化婦幼健康部和中醫(yī)康復部，提供標準化人員培訓和技術服務規(guī)范，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)熱診室標準化建設，充分發(fā)揮基層“哨點”作用。二是進一步提升醫(yī)療水平，落實公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，提升區(qū)縣級醫(yī)院診療水平，加強臨床?？平ㄔO和質(zhì)控中心建設，推進醫(yī)療服務模式創(chuàng)新，加快智慧醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設，不斷激發(fā)內(nèi)生發(fā)展動力，發(fā)揮區(qū)縣帶頭引領示范作用;提升基層服務能力，嚴格落實醫(yī)共體內(nèi)發(fā)展資金主要用于基層，嚴格落實醫(yī)保資金分配政策，實施基層醫(yī)療機構能力提升工程，加強醫(yī)療用房和設施設備投入，開展醫(yī)務人員培訓、培養(yǎng)和引進，讓基層醫(yī)療機構有能力承接基層首診和上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人，不斷提升基層服務水平。三是進一步強化保障措施，強化頂層設計，參照其他省市做法，以市委、市政府的名義下發(fā)《進一步深化“三通”醫(yī)共體改革的指導意見》，明確“三通”組建模式和組織架構，推進“權、責、利”統(tǒng)一;強化制度保障，明確行政部門與醫(yī)共體牽頭單位權責管理，減少行政部門對醫(yī)共體內(nèi)部事務的過多干預，讓醫(yī)共體依法自主管理和自我發(fā)展;強化財政保障，建立“?；?、買服務”的財政補償機制，激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機構活力;強化人才保障，進一步健全“縣聘鄉(xiāng)用”機制，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部人員有序流動，穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才供給。

（二）以“能力提升”深化拓展醫(yī)共體內(nèi)涵

針對新冠肺炎疫情暴露出的問題，以及群眾日益增長的健康服務需求，一是注重應急能力建設，建好縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生應急監(jiān)測體系，完善傳染病監(jiān)測預警機制，持續(xù)提高預防疾病能力，有效解決傳染病、地方病、慢性病防治工作，織密防護網(wǎng)、筑牢隔離墻;以基層66個首診病種為基礎，實現(xiàn)區(qū)縣域內(nèi)醫(yī)療規(guī)章制度、技術規(guī)范、質(zhì)量控制等方面同質(zhì)化管理。二是注重信息化支撐，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、藥品保障、醫(yī)療保障等信息系統(tǒng)整合，推進區(qū)縣域醫(yī)學影像、心電、病理、檢驗和消毒供應等中心建設試點，構建區(qū)縣域健康信息平臺，為數(shù)字化健康服務提供技術支撐;完善遠程診療等利益共享機制，實現(xiàn)基層檢查、上級診斷;建立完善居民健康信息系統(tǒng)，實現(xiàn)患者健康檔案、電子病歷、檢查檢驗互聯(lián)互通。三是注重群眾就醫(yī)感受，進一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施條件，持續(xù)開展等級創(chuàng)建、社區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建、美麗醫(yī)院創(chuàng)建和星級村衛(wèi)生室創(chuàng)建，實現(xiàn)硬件和軟件共同提升;在檢驗檢查結(jié)果互認、遠程診療、預約掛號等便民惠民措施方面實現(xiàn)突破，改善群眾基層就醫(yī)感受;持續(xù)改善行風，開展處方點評、杜絕“大處方”，進一步規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理醫(yī)療檢查，開展“以案四說”“以案四改”活動。

（三）將“績效評價”作為“三通”建設指揮棒

一是明確評價內(nèi)容，建立“三通”醫(yī)共體建設評判標準和監(jiān)測指標體系，評判標準要與國家政策要求保持一致、與全市實際相結(jié)合，以區(qū)縣域整體為單位，注重定性和定量相結(jié)合。二是開展績效評價，分層分級考核，實行醫(yī)共體內(nèi)部、縣級、市級三級考核，實行日常掌握、年度考核、定期總結(jié)，注重發(fā)掘推廣，對考核中發(fā)現(xiàn)的典型經(jīng)驗、優(yōu)秀做法要在全市推廣。三是強化結(jié)果運用，以評判標準和監(jiān)測指標為導向，建立完善監(jiān)測評價制度，相關評價結(jié)果與市政府對真抓實干成效明顯區(qū)縣的激勵掛鉤，與分級診療成效掛鉤，與醫(yī)保支付、財政資金分配、干部人才選拔等掛鉤。

作 者：余 奇，重慶市人口計生研究院研究員

何于一，重慶市衛(wèi)生健康委員會辦公室副主任

任帥嶺，重慶市衛(wèi)生健康委員會辦公室一級主任科員

責任編輯：張 波