周劍鵬 蔡迎峰 田天照 劉保新 秦啟寧 周沛

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 510130

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是導(dǎo)致腰腿痛的主要原因，嚴重者可致截癱，給患者及社會帶來沉重的負擔(dān)，其患病率高，但LDH 的病理機制仍不完全清楚［1-2］，目前通過手術(shù)或保守治療LDH，都難以取得滿意的效果［3］。因而對LDH 的治療方法及相關(guān)病理機制的研究成為國內(nèi)外目前相關(guān)研究的焦點。對初發(fā)者首選保守治療，但牽引推拿治療操作不當(dāng)可引起副損傷及加重。各種治法療效不一，缺乏滿意的治療手段及藥物，亟需尋找一種能對傳統(tǒng)中醫(yī)藥治法取長補短的安全、有效技術(shù)［4］。本項課題研究采用前瞻性研究，將40例LDH 患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組20 例。對照組采用臥床休息、貼敷療法及相關(guān)理療治療等基礎(chǔ)治療，治療組在對照組采用的治療基礎(chǔ)上應(yīng)用俯臥牽抖整脊法，并服用椎間盤方，觀察期為2 周，初步取得了較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的研究對象為2021年1月1日至11 月1 日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診或住院治療的40例LDH患者。采用前瞻性研究，經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批準文號：2020NK007），患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書，入選此次試驗。

將40 例LDH 患者按隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組，每組20 例。治療組：男6 例，女14 例，年齡38～80（59.1±12.1）歲；對照組：男8 例，女 12 例，年齡52～78（61.9±7.4）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 診斷標準 參照胡有谷主編第4 版《腰椎間盤突出癥》中相關(guān)的LDH 中西醫(yī)診斷標準，并且影像學(xué)X 線、CT和（或）MRI 檢查與臨床表現(xiàn)相符合。中醫(yī)為痹證（肝腎虧虛型）。

1.3 納入標準 18～80 歲，性別不限；符合診斷標準；能配合試驗相關(guān)要求；家屬和受試者知情同意。

1.4 排除標準 患嚴重及影響研究的相關(guān)疾?。惶幱谌焉锲诨虿溉槠诘呐?；創(chuàng)傷性腰椎疾病及腰椎腫瘤者，腰椎嚴重畸形及椎體滑脫、不穩(wěn)者；對相關(guān)藥物及貼劑過敏者；最近正在參加其他相關(guān)臨床試驗者。

1.5 中止標準 發(fā)生相關(guān)嚴重并發(fā)癥危及生命，需要采取其他相關(guān)救治措施的患者。

1.6 剔除標準及脫落標準 未按規(guī)定完成研究的患者。

1.7 安全性評價 實驗室觀察指標包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、大便潛血；相關(guān)不良反應(yīng)的臨床觀察包括：胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物過敏及其他不良反應(yīng)等。

1.8 治療方法

1.8.1 對照組 采用臥床休息、貼敷療法及相關(guān)理療治療等基礎(chǔ)治療，持續(xù)2周。

1.8.2 治療組 基礎(chǔ)治療+牽抖整脊法，并服用椎間盤方2 周。牽抖整脊法：患者俯臥于三維電動間歇牽引床，牽引重量為15～30 kg，牽引時間為20～30 min/次，在牽引狀態(tài)下用一手拇指按壓腰部壓痛點，同時輔以另外一手掌也按壓其上，雙上肢肘部伸直，腰部用力行按壓抖動手法治療，在每次牽引狀態(tài)下行5～6 次牽抖整復(fù)手法，同時行彈撥豎脊肌，點按腎俞、大腸俞、腰俞、志室、命門、腰眼、次髎、阿是穴、委中，刺激穴位產(chǎn)生酸脹感，最后用腰椎斜扳法整復(fù)，1 次/d，持續(xù) 2 周。應(yīng)用椎間盤方，每天 1 劑，持續(xù) 2 周。椎間盤方：杜仲15 g、巴戟天15 g、淫羊藿15 g、薏苡仁40 g、路路通15 g、桑枝15 g、蜈蚣3 g、土鱉蟲10 g、牡丹皮15 g、地骨皮15 g、兩面針10 g、山藥20 g、寬筋藤10 g、威靈仙10 g、獨活5 g、熟附子10 g、王不留行10 g。以上藥物由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一代煎，加水500 ml左右煎煮，去渣取藥汁約150 ml，袋裝，每天1 次，服用前以熱水浸泡，餐后30 min溫服。

1.9 療效評定標準 觀察比較兩組患者治療前、治療后2 周的疼痛［采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）］評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、血 清 中腫瘤壞死 因 子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）指標的變化及相關(guān)安全性指標，評估牽抖整脊法合用椎間盤方的臨床療效。

1.10 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過治療2 周后，治療組患者的VAS 評分、ODI 改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；治療組血清中的TNF-α、IL-6濃度均較同時期對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后2 周兩組的VAS評分、ODI 均較治療前明顯改善，血清中TNF-α、IL-6 濃度均較治療前明顯下降（均P＜0.05）。見表1、表2。所有患者在治療期間未出現(xiàn)肝、腎功能損害，消化道出血、藥物過敏及其他嚴重不良反應(yīng)等；治療組有2 例患者服用中藥后出現(xiàn)輕度的胃部不適，經(jīng)過對癥處理后患者能繼續(xù)服用中藥并未再次出現(xiàn)相關(guān)不適癥狀。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評分及ODI比較（）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評分及ODI比較（）

注：對照組采用臥床休息、貼敷療法、相關(guān)理療等基礎(chǔ)治療，持續(xù)2周；治療組采用基礎(chǔ)治療+牽抖整脊法，并服用椎間盤方2周。VAS為視覺模擬量表，ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)，a與對照組同期相比（取兩組樣本治療前后的差值比較），t=3.885、3.671，P＜0.001、0.001

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別治療組例數(shù)20對照組20指標VAS評分（分）ODI評分（%）VAS評分（分）ODI評分（%）治療前6.26±0.59 61.90±5.41 6.25±0.64 61.30±4.51治療后2周1.91±0.60a 21.80±4.76a 2.77±0.65 29.40±4.90 t值23.948 24.575 26.959 20.917

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后血液中TNF-α、IL-6濃度變化比較（pg/ml，）

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后血液中TNF-α、IL-6濃度變化比較（pg/ml，）

注：對照組采用臥床休息、貼敷療法、相關(guān)理療等基礎(chǔ)治療，持續(xù)2周；治療組采用基礎(chǔ)治療+牽抖整脊法，并服用椎間盤方2周。TNF-α為腫瘤壞死因子，IL-6為白細胞介素6。a與對照組同期相比（取兩組樣本治療前后的差值比較），t=2.259、2.178，P=0.03、0.04

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別治療組例數(shù)20對照組20指標TNF-α IL-6 TNF-α IL-6治療前8.90±3.16 5.09±2.60 8.52±3.44 4.68±2.49治療后2周5.82±2.20a 2.31±0.69a 6.83.±2.67 3.35±1.93 t值6.254 5.080 4.554 3.523

3 討 論

目前國內(nèi)外相關(guān)報道治療LDH的方法主要是減輕神經(jīng)壓迫癥狀及疼痛。相關(guān)研究也表明，80%～90%的LDH 患者經(jīng)一系列相關(guān)保守治療措施能得到明顯緩解甚至痊愈［5］。比較熟悉的保守治療措施主要包括臥床休息、牽引、按摩等理療和消炎鎮(zhèn)痛藥物的對癥治療。相關(guān)研究表明，傳統(tǒng)仰臥狀態(tài)下牽引治療或一些不當(dāng)?shù)陌茨χ委熆赡軙够颊甙Y狀加重，甚至導(dǎo)致患者癱瘓等嚴重并發(fā)癥，長期服用類固醇激素或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥會導(dǎo)致患者感染風(fēng)險增加、消化性潰瘍等一系列的并發(fā)癥，動搖患者對該治療措施的信心［6-8］。而且對于大多數(shù)LDH 患者而言，椎間盤退變是不可避免的，國外學(xué)者研究也指出，有60%～90%的LDH患者采用保守治療后取得良好效果，國內(nèi)外有相關(guān)報道部分突出的椎間盤髓核組織能被自行吸收［9-10］。因此，應(yīng)該重視LDH 的相關(guān)保守治療措施，對其進行相關(guān)研究是非常有必要和迫切的，有著重要的臨床意義。

國內(nèi)外學(xué)者在LDH 患者的突出腰椎間盤組織中發(fā)現(xiàn)TNF-α、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6 表達陽性細胞［11-12］，相關(guān)的炎性細胞因子特別是TNF-α、IL-1β等已被認為是引起關(guān)節(jié)破壞和炎癥發(fā)生的重要炎性因子［13］。研究表明，活化的NF-Kβ因子通過NF-Kβ通路引起IL-6 等促炎性因子的合成和釋放，如TNF-α、IL-1β 等炎性因子，IL-1β 可以抑制正常椎間盤細胞，增加其他炎性因子而導(dǎo)致椎間盤退變，進而出現(xiàn)腰椎間盤突出癥腰腿疼的癥狀［14-16］。TNF-α 是一種促炎細胞因子，在機體炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮多種作用，是炎性反應(yīng)中重要的啟動因子；通過瀑布樣連鎖反應(yīng)使炎癥過程逐級擴大，促使IL-6、氧自由基等炎 癥 介 質(zhì) 釋 放［17-18］。 TNF- α 可 促 使 P38 激 活 ，通 過P38-MAPK（mitogen-activated protein kinase）通道形成正反饋循環(huán)，繼發(fā)外周神經(jīng)炎性免疫反應(yīng)。本研究兩組LDH 患者經(jīng)過一系列綜合治療措施后均能觀察到血清中TNF-α、IL-6 水平較治療前顯著降低，同時患者腰腿疼等臨床癥狀能明顯緩解，相關(guān)功能也明顯改善。這些研究發(fā)現(xiàn)和國內(nèi)外相關(guān)報道相一致，同時也能進一步證明這些炎性因子會導(dǎo)致腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根炎性反應(yīng)，從而出現(xiàn)腰腿疼的癥狀。

中醫(yī)藥辨證論治治療LDH是中醫(yī)的特色。相關(guān)研究也表明，通過中藥內(nèi)服能減輕LDH患者腰腿疼的癥狀，從而改善相關(guān)功能［19-21］。在本次臨床研究中也發(fā)現(xiàn)椎間盤方對LDH 患者早期能有效降低體內(nèi)炎性因子（TNF-α、IL-6）水平，減輕患者腰腿疼痛等臨床癥狀，改善患者功能。相關(guān)研究表明腰椎牽引和推拿治療LDH時可能會改善椎間盤內(nèi)外的生物力學(xué)功能，取得一些較好的臨床療效［22］。

本研究中LDH 患者經(jīng)過綜合治療措施后，兩組患者的VAS 評分、ODI 均較治療前明顯改善，同時兩組患者血清中TNF-α、IL-6 的濃度均較治療前顯著降低。治療組患者在基礎(chǔ)治療上加用牽抖整脊法并服用椎間盤方治療2 周后，患者的VAS 評分及ODI 改善程度均優(yōu)于對照組，這些現(xiàn)象表明牽抖整脊法并服用椎間盤方在早期更能有效緩解LDH患者腰腿疼痛癥狀、改善患者相關(guān)功能，有利于患者早期康復(fù)。于此同時，治療組患者經(jīng)過治療后，血清中TNF-α、IL-6 的濃度也較同時期對照組患者顯著降低，表明牽抖整脊法并服用椎間盤方還能在早期有效抑制減少患者體內(nèi)TNF-α、IL-6等相關(guān)炎性因子的釋放，降低血清中相關(guān)炎性因子水平，從而緩解疼痛，改善臨床癥狀及功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，牽抖整脊法合用椎間盤方能早期有效降低LDH 患者體內(nèi)炎性因子水平，從而緩解患者腰腿疼痛等癥狀、改善患者的生活質(zhì)量，對患者快速康復(fù)起到良好療效，能提高患者滿意度，在臨床中值得應(yīng)用。但本研究相關(guān)納入的病例相對較少，觀察時間也較短，需要進一步多中心、大樣本的研究，其中遠期療效也有待于進一步觀察隨訪和評估。