秦韶杰 陳勝江

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，洛陽 471000

橋本甲狀腺炎（hashimotos thyroiditis，HT）是因機(jī)體免疫功能破壞而產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺的免疫應(yīng)答反應(yīng)，部分患者還合并有甲狀腺結(jié)節(jié)［1］。HT患者如合并惡性結(jié)節(jié)則需盡快行手術(shù)治療，防止其侵犯周圍組織而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸消化功能障礙，危及患者生命。因而對(duì)HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷對(duì)惡性結(jié)節(jié)的早期診斷及治療有極高意義。大量臨床實(shí)踐證明，超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評(píng)估有一定價(jià)值［2］?；诖?，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)82 例HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)及惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在對(duì)惡性結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)及治療提供更多的方案參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月至12 月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院行超聲檢查的HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者82 例作為研究對(duì)象，其中53 例患者結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（Fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）結(jié)果為良性（良性組），29 例患者結(jié)節(jié)FNAC 結(jié)果為惡性（惡性組）。良性組男8 例，女 45 例，年齡 27～59（48.94±3.12）歲；惡性組男 5 例，女24 例，年齡26～57（47.77±3.51）歲。兩組患者一般資料具有可比性（均P＞0.05）。本研究符合2013 年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 入組條件 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及相關(guān)檢查符合HT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②影像學(xué)檢查提示有甲狀腺結(jié)節(jié)；③患者臨床資料完整，已通過電話或門診形式告知患者及家屬并獲得同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺危象；②有頸部手術(shù)史；③合并其他重要臟器疾??；④合并其他惡性疾?。虎莺喜⑵渌庖吖δ苷系K。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 比較患者年齡、性別、家族史、促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）及游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）水平。應(yīng)用超聲診斷儀探查患者頸部結(jié)節(jié)情況，并記錄結(jié)節(jié)及周圍組織血管狀況。比較患者甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、結(jié)構(gòu)、形態(tài)、邊界、回聲性質(zhì)、縱橫比、鈣化情況以及周圍血流情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；單因素及多因素分析用logistics 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者臨床資料見表1，良性組患者有惡性甲狀腺結(jié)節(jié)家族史的比例低于惡性組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者超聲表現(xiàn) 超聲顯示良性組患者結(jié)節(jié)邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、血流雜亂、縱橫比≥1、實(shí)性結(jié)節(jié)及實(shí)性成分低回聲所占比例均低于惡性組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲表現(xiàn)

2.3 HT 合并惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素分析 依據(jù)表1、2 結(jié)果將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistics 回歸分析，以HT 患者合并甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)為因變量（良性結(jié)節(jié)=0，惡性結(jié)節(jié)=1），以家族史（無=0，有=1）、邊界清晰度（清晰=0，不清晰=1）、形態(tài)（規(guī)則=0，不規(guī)則=1）、結(jié)構(gòu)（囊實(shí)性=0，實(shí)性=1）、實(shí)性成分回聲（非低回聲=0，低回聲=1）、鈣化情況（無鈣化或粗大鈣化=0、微鈣化=1）、血流情況（正常=0，雜亂=1）及縱橫比（＜1=0，≥1=1）為自變量，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、血流雜亂、縱橫比≥1及實(shí)性成分低回聲均為HT合并惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表3。

表1 兩組橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料比較

表3 82例橋本甲狀腺炎合并惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

部分HT患者頸部甲狀腺腫質(zhì)地堅(jiān)硬，尤其在合并有甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)常難以鑒別結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)，但不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)所選擇的治療方式差異較大，因此對(duì)HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)性質(zhì)的早期鑒別對(duì)其治療方案的確定有重要意義［4］。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影、彈性成像等均被大量應(yīng)用與各類疾病的檢查鑒別以及輔助治療中［5］。本次研究顯示，超聲影像中兩組患者結(jié)節(jié)的形態(tài)性質(zhì)、鈣化程度及周圍血流情況均有較大差異，說明HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的超聲表現(xiàn)可一定程度鑒別結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)，這一結(jié)論可與張磊等［6］的臨床研究相印證。

本次研究結(jié)果顯示，患者的家族史、結(jié)節(jié)邊界清晰度、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、實(shí)性成分回聲、鈣化情況、血流情況及縱橫比均與HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)有關(guān)。HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的具體病因尚不明確，但大量臨床實(shí)踐表明其與患者的激素水平、免疫功能及遺傳因素相關(guān)［7］。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)多有較強(qiáng)的侵襲性，淋巴細(xì)胞的浸潤更明顯，使得超聲影像下常表現(xiàn)邊界不清的不規(guī)則結(jié)節(jié)［8］。惡性結(jié)節(jié)可加快組織的纖維化，限制結(jié)節(jié)的垂直生長，因而與良性結(jié)節(jié)相比惡性結(jié)節(jié)在超聲表現(xiàn)下縱橫比≥1更為常見［9］。砂粒體是診斷惡性結(jié)節(jié)的特異性指標(biāo)，其在超聲影像下多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化，因而超聲顯示有微鈣化的結(jié)節(jié)較無鈣化或粗大鈣化的惡性概率更高。惡性結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞大量增殖，需更多的養(yǎng)分供給，因而甲狀腺周圍代償性生成較多側(cè)支血管以供給結(jié)節(jié)生長，同時(shí)因細(xì)胞數(shù)量的增多，其對(duì)聲波的吸收能力增強(qiáng)，因而反射的聲波較少，超聲檢查多表現(xiàn)為低回聲［10］。logistic 回歸性分析提示結(jié)節(jié)邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、血流雜亂、縱橫比≥1 及實(shí)性成分低回聲均為HT 合并惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而對(duì)于超聲檢查有上述表現(xiàn)的患者，需盡早進(jìn)行FNAC 確認(rèn)結(jié)節(jié)性質(zhì)，如檢測(cè)為惡性需盡早行手術(shù)切除，檢測(cè)為良性仍需多次復(fù)檢并定期復(fù)查，降低結(jié)節(jié)惡性發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲檢測(cè)對(duì)HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別有較高的價(jià)值，為臨床選擇治療手段提供一定參考，且結(jié)節(jié)邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、血流雜亂、縱橫比≥1 及實(shí)性成分低回聲均為HT 合并惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行及時(shí)的FNAC鑒別。