盧潮

廣東省中山市人民醫(yī)院分級診療科 528400

慢性疾病主要指糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病等疾病，該類疾病具有發(fā)病機制復雜、病程長、發(fā)病率高、損害健康并會帶來一定的社會危害等特點，若不及時采取治療措施，隨著病情進展會嚴重威脅患者身體健康，影響患者日常生活和社會經濟發(fā)展［1-3］。近年來，生活方式和飲食結構的改變，我國糖尿病、高血壓的患病率呈不斷上升趨勢，由于該類慢性疾病需要長期服藥治療，患者依從性會隨著時間逐漸降低，導致治療效果不佳［4-5］。因此，在患者出院后可對患者施行慢性疾病管理，定期電話隨訪是最為常用的傳統慢性疾病管理方法，但該種方式難以全面掌握患者病情，存在一定的局限性［6-7］。隨著相關慢性疾病管理政策的提出，聯盟內慢性疾病管理平臺可聯合社區(qū)和三級醫(yī)院為患者提供醫(yī)療保障，并可通過慢性病管理平臺組織專業(yè)的糖尿病和高血壓醫(yī)生、護理人員為患者提供全面、系統的管理［8-9］?；诖耍敬窝芯客ㄟ^聯盟內慢性疾病管理平臺對社區(qū)內糖尿病、高血壓患者進行管理與傳統定期隨訪效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月至2019 年5 月中山市人民醫(yī)院收治的高血壓、糖尿病患者各200 例作為對照組，2019 年6 月至2020 年2 月中山市人民醫(yī)院收治的高血壓、糖尿病患者各200 例作為觀察組。納入標準：糖尿病患者符合世界衛(wèi)生組織所制定的2 型糖尿病診斷標準［10］；高血壓患者符合中國高血壓防治指南中的診斷標準［11］；糖尿病患者體質量指數（BMI）低于30。排除標準：伴有嚴重的肝腎損傷者；伴有嚴重的心血功能疾病者；妊娠期或哺乳期患者；繼發(fā)性高血壓患者；有精神疾病難以配合研究者。觀察組年齡 20～68（57.76±4.71）歲，其中男 228 例，女 172 例。對照組年齡 20～67（57.34±4.81）歲，其中男 216 例，女184 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。該研究經中山市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；患者及家屬均知情并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者在住院期間接受相同的治療方案。出院前向患者普及健康知識和防治方法，出院后對照組患者由臨床醫(yī)師每月進行1次電話隨訪，每3個月進行1次上門隨訪或面對面隨訪，以了解患者生活方式和生活質量、糖尿病和高血壓控制情況、用藥情況，與患者進行面對面交流并解答患者的問題，定期監(jiān)測患者血糖、血壓、血脂水平和體質量。

1.2.2 觀察組 觀察組通過聯盟內慢性疾病管理平臺對患者出院后行為進行監(jiān)督和管理。聯盟內管理平臺可將各社區(qū)服務中心、三級醫(yī)院聯合起來，打破地域限制。在慢性疾病管理平臺下對高血壓、糖尿病患者進行出院后管理，內容包括：每3 個月測量1 次血糖（空腹）、血壓，每年進行1次頭顱CT、心電圖、頸動脈彩超、心臟彩超、眼底檢查和全套生化檢測；通過微信公眾號、社區(qū)宣傳欄海報、定期健康宣傳講座、電臺廣播等多種方式對患者進行健康教育宣傳，聯盟牽頭醫(yī)院每3個月至少組織1次糖尿病、高血壓的專家講座，與患者面對面交談，向患者全面講解慢性疾病的危險因素、防治知識、自我管理與保健等相關內容，鼓勵患者保持規(guī)律作息和良好的生活方式，解答患者在日常生活中存在的疑惑。通過慢性疾病管理平臺對社區(qū)內存在的高血壓和糖尿病患者的發(fā)現率、控制率、致殘率和管理情況進行統計分析，判斷高血壓、糖尿病的發(fā)展趨勢，制定高血壓、糖尿病防治策略。

1.3 觀察指標 比較兩組糖尿病患者出院前（T0）及出院后 3 個月（T1）、6 個月（T2）、9 個月（T3）時三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbAlc）和總膽固醇（TC）水平；比較兩組高血壓患者出院前（T0）及出院后3個月（T1）、6個月（T2）、9個月（T3）時舒張壓（DBP）和收縮壓（SBP）水平；比較兩組患者出院后9 個月生活質量評分，采用健康調查簡表（SF-36），進行評價該表包括軀體功能、心理功能、社會關系、物質功能4 項內容，分值越高表示患者生活質量越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計分析軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者年齡、性別、文化程度、家庭收入、婚姻狀況等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1、表2。

喪偶8.00）7.00）0.04 0.84（%）］96（4 94（4例況已［ 婚5.00）1.07 0.30 23（1狀姻30（1身單婚81（40.50）76（38.00）0.26 0.61/月上（%）］以例［平3 000元1.50）44（22.00）53（26.50）水0.39 0.47收入/月庭家3 000元于156（78.00）147（73.50）低上以較 及比學0.11 0.74料58（29.00）般資（%）］大61（30.50）一例學［中0.82 0.36者度83（41.50）92（46.00）患程病化尿文下以糖5.00）及8.00）組學0.46 0.50后兩小56（2 50（2施實1臺表 別（男/女，例）平理性106/94 110/90 0.16 0.69管病疾性慢史［例（%）］內酒盟飲92（46.00）96（48.00）0.16 0.69聯為組察觀，前煙施吸史［例（%）］120（60.00）117（58.5）0.09 0.76實臺平理管病齡（歲，xˉ± s）4.81 4.71疾年4±.36±.7性57 570.88 0.37慢內盟聯數2000為例20組照組組 ：對別 照察 注組對觀t/χ2值P值

喪20.00）偶25.00）1.43 0.23%）］40（50（例婚.5（［0）0）.0 410.01 81（況已40 82（0.92婚身狀姻單39.50）79（34.00）68（1.30 0.25/月上%）］ 以47.00）0）.5（51平［3 0例00元94（103（0.81水/月0.37家3 000元.0入收0）于106（48.50）庭53 97（低以.0.5上0）0）學較 及25大50（333.49 67（0.06比料（%）］資例般［度學中45.00）41.50）一0.50 90（0.48程83（者患化下0）0）壓文血 以.0及30.0高251.25 0.26組 學 后兩 小60（50（ 施實2臺）表 別（男/女，例平性110/90 118/82 0.65 0.42理管病疾性慢史［例（%）］.5內酒51盟飲97（48.50）0）103（0.36 0.55聯為組察史［例（%）］0） 觀.0，煙54前吸108（46.00）92（1.21 0.27施實臺平理齡（歲，images/BZ_22_1909_2665_1980_2698.png）4.71 4.62管病年58.16±57.37±1.69 0.09疾性慢內數200盟聯例200為組照：對組察組別 照 注組對觀t/χ2值P值

2.2 兩組糖尿病患者血糖情況比較 兩組患者T0 時TG、LDL-C、HbAlc、TC 水平較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），T1、T2、T3 時觀察組TG、LDL-C、HbAlc、TC 水平均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組糖尿病患者的血糖情況比較（）

表3 兩組糖尿病患者的血糖情況比較（）

注：對照組為聯盟內慢性疾病管理平臺實施前，觀察組為聯盟內慢性疾病管理平臺實施后；TG 為三酰甘油，LDL-C 為低密度脂蛋白，HbAlc為糖化血紅蛋白，TC為總膽固醇；T0為出院前，T1、T2、T3分別為出院后3個月、6個月、9個月

組別觀察組對照組t值P值例數200 200 TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）T0 2.61±1.43 2.65±1.39 0.28 0.78 T1 2.01±1.25 2.27±1.30 2.04 0.04 T2 1.54±1.03 1.83±1.14 2.67 0.01 T3 1.32±0.79 1.59±0.92 3.15＜0.01 T0 3.22±1.24 3.27±1.30 0.40 0.69 T1 2.46±1.35 2.79±1.41 2.39 0.02 T2 2.14±1.07 2.50±1.19 3.18＜0.01 T3 1.98±0.95 2.23±1.12 2.41 0.02 HbAlc（%）TC（mmol/L）T3 3.65±0.91 3.98±1.02 3.41＜0.01組別觀察組對照組t值P值例數200 200 T0 10.69±2.11 10.74±2.03 0.24 0.81 T1 8.23±1.78 9.56±1.82 7.39＜0.01 T2 7.14±1.40 8.31±1.63 7.70＜0.01 T3 5.83±1.12 6.94±1.34 8.99＜0.01 T0 5.16±1.09 5.20±1.14 0.36 0.72 T1 4.79±1.03 5.01±0.98 2.19 0.03 T2 4.36±0.94 4.77±1.01 4.20＜0.01

2.3 兩組高血壓患者血壓水平比較 兩組患者T0 時SBP、DBP 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），T1、T2、T3 時觀察組SBP、DBP 水平明顯低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組高血壓患者血壓水平比較（mmHg，）

表4 兩組高血壓患者血壓水平比較（mmHg，）

注：對照組為聯盟內慢性疾病管理平臺實施前，觀察組為聯盟內慢性疾病管理平臺實施后；DBP為舒張壓，SBP為收縮壓；T0 為出院前，T1、T2、T3分別為出院后3個月、6個月、9個月；1 mmHg=0.133 kPa

SBP DBP T3 79.12±5.31 83.24±5.10 7.91＜0.01組別 例數觀察組 200對照組 200 t值P值T0 147.59±21.34 145.32±19.87 1.10 0.27 T1 136.76±15.59 140.29±16.13 2.23 0.03 T2 125.63±10.44 137.98±12.56 10.69＜0.01 T3 116.70±7.33 122.85±8.45 7.78＜0.01 T0 94.37±7.20 94.59±7.13 0.31 0.76 T1 88.75±6.23 90.29±6.34 2.45 0.01 T2 84.23±5.56 88.12±5.33 7.14＜0.01

2.4 兩組高血壓、糖尿病患者生活質量評分比較 與對照組相比，觀察組軀體功能、心理功能、社會關系、物質功能評分均明顯更高（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組高血壓、糖尿病患者生活質量評分比較（分，）

表5 兩組高血壓、糖尿病患者生活質量評分比較（分，）

注：對照組為聯盟內慢性疾病管理平臺實施前，觀察組為聯盟內慢性疾病管理平臺實施后

組別觀察組對照組t值P值物質功能86.47±7.10 82.69±6.38 7.92＜0.01例數400 400軀體功能87.56±4.12 79.33±4.07 28.42＜0.01心理功能88.12±5.03 81.38±5.89 17.40＜0.01社會關系83.45±5.41 80.29±5.63 8.09＜0.01

3 討 論

近年來，隨著我國社會逐漸步入老齡化時代，慢性疾病患者人數呈不斷增長趨勢，已成為致死的重要原因，是老年人最常面臨的衛(wèi)生問題［11-12］。慢性疾病由于病程較長、遷延不愈且病因不明，患者需長時間治療、反復就診，給患者家庭和衛(wèi)生行政管理部門均帶來沉重的經濟壓力［13］。因此，慢性疾病患者的就診問題已經成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內容，解決好慢性疾病患者小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院的問題，保障好患者就醫(yī)的自主選擇權利是治療慢性疾病的關鍵［14］。從減輕患者醫(yī)療經濟壓力和保障患者就醫(yī)自主權，提高患者生命質量的角度出發(fā)，建立了盟內慢性疾病管理平臺，通過建設慢性疾病管理網絡平臺并調整醫(yī)保支付方式、藥品定制和采購目錄，將社區(qū)和三級醫(yī)院聯系起來可保證患者治療時自主選擇醫(yī)院，實現小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院的分診措施［15-17］。

基于此，本次研究通過聯盟內慢性疾病管理平臺的建立對糖尿病、高血壓患者進行出院后管理，結果顯示，兩組糖尿病患者T0 時TG、LDL-C、HbAlc、TC 水平比較，差異均無統計學意義，T1、T2、T3 時觀察組TG、LDL-C、HbAlc、TC水平均明顯低于對照組，兩組高血壓患者T0時SBP、DBP比較，差異均無統計學意義，T1、T2、T3 時觀察組 SBP、DBP 水平明顯低于對照組，表明通過聯盟內慢性疾病管理平臺對糖尿病、高血壓患者進行管理可有效控制患者血糖、血壓水平，這與既往研究結果基本一致［18］。分析原因可能為高血壓、糖尿病作為常見慢性疾病，通過聯盟的統一管理和雙向轉診可對患者門診醫(yī)療費用進行分級，節(jié)約醫(yī)療費用。此外，本項目在市相關部門政策的扶持下，對于慢性疾病充分完善了慢性疾病就診和報銷制度，嘗試由聯盟牽頭醫(yī)院建立醫(yī)保費用包干，調整了相關醫(yī)療保險政策，簡化了結算辦法，嘗試采用結余留用、超支合理分擔的機制，充分為患者醫(yī)療就診提供了保障，減輕了患者醫(yī)療負擔，鼓勵了患者進行高血壓和糖尿病診治，極大地提高了患者對于糖尿病、高血壓防治積極性。高血壓、糖尿病患者需長期用藥，但受到藥物總量控制，患者就診時藥量往往受到限制，在聯盟內慢性疾病管理平臺下可提高患者取藥量，提高患者治療及時性和便捷度。聯盟內慢性疾病管理平臺還可聯合三級醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生和護理人員并將其與社區(qū)醫(yī)院聯合起來，通過多種形式為患者提供全面的防治知識宣教并監(jiān)督患者日常防治行為，有效提高了患者治療依從性，進而有效控制患者血糖、血壓水平。此外，通過聯盟內慢性疾病管理平臺可實現雙向轉診，聯盟內的社區(qū)和三級醫(yī)院可制定糖尿病、高血壓雙向轉診的標準，使轉診流程規(guī)范化，以便于患者就診和轉診順暢［19-20］。本研究結果顯示，較對照組，觀察組軀體功能、心理功能、社會關系、物質功能評分均更高，表明通過聯盟內慢性疾病管理平臺對糖尿病、高血壓患者進行管理，可有效提高患者生活質量。分析原因可能為應用聯盟內慢性疾病管理平臺更便于對患者開展定期體檢，有效監(jiān)控患者血糖、血壓水平，并由專家組織健康知識教育宣傳講座，可有效調動患者對糖尿病、高血壓防治的積極性，增進患者對慢性疾病的認識和主觀能動性，使患者自我管理能力提高，進而有效改善病情和生活質量。同時，通過慢性疾病聯盟的建立，可對聯盟內藥品目錄進行統一，由牽頭單位負責藥品的采購和配送，同時，在聯盟取藥點配備智能藥柜，讓患者使用的藥品更加統一和便利。

綜上所述，聯盟內慢性疾病管理平臺對高血壓、糖尿病患者出院后進行管理，可有效控制患者血壓和血糖水平，改善患者生活質量。