黃道禮 陳鴻 肖慶華 邱衛(wèi)東

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科 512000

脊柱手術(shù)包含椎管減壓術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)及椎骨骨折復(fù)位術(shù)等，是治療各類脊柱疾病的常用方式［1-2］。由于在臨床治療中，脊柱手術(shù)因其手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷面積大等特點(diǎn)導(dǎo)致大部分患者行脊柱手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，而老年群體由于其身體條件與青壯年人群相比較差，因此在脊柱手術(shù)后更容易出現(xiàn)嚴(yán)重睡眠障礙的情況［3-4］。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，大部分手術(shù)后的疼痛、焦慮及不適是造成睡眠障礙的誘導(dǎo)因素，而術(shù)后睡眠障礙導(dǎo)致康復(fù)時(shí)間加長，加重術(shù)后疼痛，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量［5］。目前針對(duì)老年患者脊柱手術(shù)后睡眠障礙一般采用鎮(zhèn)痛藥及眼罩等方法改善其睡眠質(zhì)量［6-7］，但效果無法達(dá)到預(yù)期效果。舒芬太尼是一種μ 阿片受體的鎮(zhèn)痛藥，常被用作靜脈復(fù)合麻醉的主要或輔助麻醉的鎮(zhèn)痛藥。有學(xué)者指出，老年患者由于其生理機(jī)能出現(xiàn)減退，導(dǎo)致對(duì)阿片類藥物更為敏感，但其耐受性差［8］。而右美托咪定作為一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，常被用于全身麻醉或機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜，最新研究中右美托咪定可通過減少N1期睡眠而增強(qiáng)N2 期睡眠，進(jìn)而改善患者術(shù)后睡眠［9］?；诖?，本文將右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于老年脊柱手術(shù)患者，旨在探究該方法對(duì)其術(shù)后睡眠障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年12 月期間韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的100 例老年脊柱手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將上述老年患者分為對(duì)照組和研究組，各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合老年脊柱手術(shù)相關(guān)要求；年齡大于65 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱手術(shù)前患有睡眠障礙；患有嚴(yán)重精神疾病影響本次試驗(yàn)者；有濫用或長時(shí)間使用止痛藥物史患者；臨床檢查資料及手術(shù)資料缺失者。所有納入老年脊柱手術(shù)患者均通過韶關(guān)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及其家屬知情本次藥物對(duì)比研究并簽署同意書。對(duì)照組男29 例，女 21 例，年齡 65～81（70.12±5.77）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ 級(jí) 18 例 ，Ⅱ 級(jí) 22 例 ，Ⅲ 級(jí) 10 例 ；體 質(zhì) 量 45～77（58.12±9.35）kg。研究組男 27 例，女 23 例，年齡 66～80（71.03±6.11）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 17 例，Ⅱ級(jí) 24 例，Ⅲ級(jí)9 例；體質(zhì)量46～76（57.84±10.22）kg。兩組患者性別構(gòu)成、年齡分布、ASA 評(píng)級(jí)及體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組老年脊柱手術(shù)患者在清醒時(shí)由護(hù)士帶入手術(shù)室，監(jiān)測其生命體征（如有創(chuàng)血壓、脈搏、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度等）。對(duì)兩組患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，并行機(jī)械控制呼吸，潮氣量控制在8～10 ml/kg，麻醉機(jī)控制呼吸頻率為10～14 次/min，吸呼比設(shè)置為 1∶2，PETCO2設(shè)置在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）區(qū)間內(nèi)。全身麻醉誘導(dǎo)藥物及劑量：丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051842）1.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171）2～3 μg/kg，羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183109）0.6～0.8 mg/kg。全麻維持藥劑使用量：靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171）4～8 μg（/kg·h）；丙泊酚2～5 mg（/kg·h），吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，藥準(zhǔn)字：H200070172）1%～3%，縫皮時(shí)追加舒芬太尼10 μg。術(shù)畢停用麻醉藥，靜脈連接術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。PCIA 配方，對(duì)照組：舒芬太尼1.5 μg/kg 及托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060470）5 mg 加生理鹽水稀釋至100 ml；研究組：舒芬太尼1 μg/kg、托烷司瓊5 mg 及右美托咪定（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183149）2 μg/kg 加生理鹽水稀釋至 100 ml。兩組鎮(zhèn)痛泵均設(shè)置背景持續(xù)輸注劑量均為2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛的單次劑量為1 ml，每次鎖定時(shí)間為20 min?；颊咔逍眩纬龤夤軐?dǎo)管后，送返病房，使用智能手環(huán)持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸及睡眠情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）對(duì)兩組老年脊柱手術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行自評(píng)，評(píng)分等級(jí)為0～10 分，分值越高說明疼痛越嚴(yán)重，采用鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）對(duì)兩組老年脊柱手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估，總分6 分，分值越高說明鎮(zhèn)靜程度越高，1 分為煩躁，6 分為深度睡眠狀態(tài)不可喚醒；（2）對(duì)比兩組患者當(dāng)晚睡眠障礙發(fā)生情況，在兩組患者的術(shù)后1 d的上午及下午詢問其睡眠情況，如自訴晚上存在顯著的睡眠減少或反復(fù)睡眠中斷，則說明患者存在術(shù)后睡眠障礙；（3）對(duì)比兩組患者鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件統(tǒng)計(jì)兩組老年脊柱患者的臨床數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 研究組患者脊柱手術(shù)后 2 h、4 h、8 h、12 h 及 24 h 的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），而術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h 及24 h的Ramsay均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間的疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分,)

表1 兩組老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間的疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分,)

注：對(duì)照組采用生理鹽水對(duì)舒芬太尼及托烷司瓊稀釋進(jìn)行泵注；研究組采用生理鹽水對(duì)舒芬太尼、托烷司瓊及右美托咪定稀釋進(jìn)行泵注；VAS為視覺模擬評(píng)分量表，Ramsay為鎮(zhèn)靜評(píng)分

24 h 2.01±0.25 1.09±0.13 23.09＜0.01 2.01±0.13 2.72±0.24 18.39＜0.01指標(biāo)VAS組別對(duì)照組研究組例數(shù)50 50 t值P值Ramsay 對(duì)照組研究組50 50 t值P值2 h 4.51±0.54 3.69±0.83 5.86＜0.01 1.63±0.14 2.51±0.23 23.11＜0.01 4 h 3.95±0.38 3.08±0.27 13.20＜0.01 1.71±0.31 2.61±0.48 11.14＜0.01 8 h 3.29±0.43 2.13±0.52 12.16＜0.01 1.82±0.21 2.58±0.50 9.91＜0.01 12 h 2.67±0.31 1.58±0.29 18.16＜0.01 1.97±0.35 2.64±0.19 11.90＜0.01

2.2 兩組患者當(dāng)晚睡眠障礙發(fā)生率比較 研究組患者當(dāng)晚睡眠障礙的有5 例，發(fā)生率為10.00%（5/50），而對(duì)照組當(dāng)晚睡眠障礙的有15 例，發(fā)生率為30.00%（15/50），研究組患者發(fā)生睡眠障礙的概率明顯低于對(duì)照組（χ2=6.25，P=0.01）。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的情況比較 兩組患者頭暈及皮膚瘙癢發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但對(duì)照組惡心嘔吐及呼吸抑制發(fā)生情況明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組老年脊柱手術(shù)患者鎮(zhèn)痛并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討 論

脊柱是人體的重要部位，對(duì)支撐身體直立及各類活動(dòng)起著重要作用，由于脊柱手術(shù)在背部的創(chuàng)面較大，患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛，同時(shí)由于脊柱手術(shù)需長時(shí)間俯臥，其氧合功能會(huì)受到限制，特別是老年脊柱手術(shù)患者其肺部不良感染事件發(fā)生率明顯升高［10-11］，同時(shí)老年患者由于其身體條件常常伴有各類心臟病等，因此對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的安全性有著更高要求。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，術(shù)后睡眠質(zhì)量大概率決定著患者的術(shù)后康復(fù)速度，良好的睡眠質(zhì)量可幫助患者加快恢復(fù)，減少住院時(shí)長，且降低了患者的住院費(fèi)用［12］。目前針對(duì)術(shù)后睡眠障礙大部分采取阿片鎮(zhèn)痛藥物［13］，而舒芬太尼就是一種常用μ 阿片受體鎮(zhèn)痛藥物，可有效緩解患者疼痛及抑制交感神經(jīng)，但存在惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，而老年患者不宜用量過高，且對(duì)術(shù)后睡眠質(zhì)量的改善作用較弱。臨床研究表明，右美托咪定可改善ICU 患者睡眠質(zhì)量，通過激活腦干藍(lán)斑上的受體而促進(jìn)患者睡眠，提高睡眠效率及延長N2期睡眠來改善睡眠結(jié)果，進(jìn)而降低患者術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生率［14］。

研究結(jié)果顯示，研究組患者脊柱手術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h 及 24 h 的 VAS 評(píng)分及 Ramsay 均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明對(duì)老年脊柱手術(shù)患者采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可有效降低其術(shù)后疼痛程度，提高鎮(zhèn)痛程度。這可能是因?yàn)椋紫仁娣姨嵊捎谄滏?zhèn)痛持續(xù)事件長，可緩解患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛，加之右美托咪定可激動(dòng)脊髓后角α2 腎上腺素受體，進(jìn)而抑制傷害性信號(hào)的傳導(dǎo)，同時(shí)通過激動(dòng)腦干藍(lán)斑α2 來抑制神經(jīng)的興奮程度，兩者聯(lián)合其鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜效果更強(qiáng)。同時(shí)本文研究結(jié)果還顯示，研究組患者當(dāng)晚睡眠障礙發(fā)生率為10.00%，而對(duì)照組發(fā)生率為30.00%，研究組患者發(fā)生睡眠障礙的概率明顯低于對(duì)照組，表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可有效降低老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生率。筆者認(rèn)為，由于術(shù)后持續(xù)泵注右美托咪定，可增加N2 期睡眠而減少N1 期睡眠，改善睡眠結(jié)構(gòu)，同時(shí)還保留患者晝夜睡眠周期，進(jìn)而提高患者的睡眠質(zhì)量，有效防止術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生。最后對(duì)照組惡心嘔吐及呼吸抑制發(fā)生情況明顯高于研究組，提示右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于老年脊柱手術(shù)患者還可降低不良情況的發(fā)生率。這是由于舒芬太尼用量越多，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率越高，而配合使用右美托咪定，可減少舒芬太尼劑量，進(jìn)而減少不良情況的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)老年脊柱手術(shù)患者采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，有利于減少患者術(shù)后疼痛，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且可減少術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生和降低不良癥狀的發(fā)生率，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。