黃曉晴 陸景紅

安徽醫(yī)科大學附屬阜陽人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 236000

飲酒是腦梗死的主要危險因素之一，大量飲酒會增加腦梗死的發(fā)生風險［1］。大量嗜酒者會出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，導 致 總 膽 固 醇（total cholesterol，TC）、甘 油 三 酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等促動脈粥樣硬化的物質(zhì)增高和高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）抗動脈粥樣硬化的物質(zhì)減少，使血管內(nèi)膜增厚，管腔狹窄閉塞，促進了腦梗死的發(fā)生。越來越多的證據(jù)表明，與傳統(tǒng)脂質(zhì)測量方法（例如TC 和LDL-C）相比，血脂指數(shù)低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比值（LDL-C/HDL-C ratio，LHR）可能是血管風險的更好預測指標［2］。飲酒會導致血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）增高，研究發(fā)現(xiàn)Hcy 與血脂異常和動脈粥樣硬化密切相關(guān)［3］。因此，本研究主要探討 LHR 聯(lián)合 Hcy 對飲酒導致腦梗死的診斷價值，旨在更加準確的評估飲酒所致的動脈粥樣硬化風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年1 月在阜陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的420 例腦梗死患者。（1）入選標準：所有病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》對急性腦梗死的診斷標準［4］；均由頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診；發(fā)病時間少于兩周；所有納入患者住院期間完成顱內(nèi)CT 血管成像（CT angiography，CTA）。（2）排除標準：①冠心病、心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、嚴重外周動脈硬化疾病患者；②有嚴重的心、肝、腎功能不全或其他實驗室檢查嚴重異常者；③腫瘤患者；④甲狀腺功能低下等免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤發(fā)病前1 個月內(nèi)有活動性消化性潰瘍等感染病史；⑥發(fā)病前3 個月內(nèi)有手術(shù)外傷史；⑦意識障礙、嚴重失語等精神病患者；⑧腦梗死后出血轉(zhuǎn)化或合并癥狀性腦出血患者；⑨不配合檢查者。患者入院時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估其臨床神經(jīng)功能缺損程度，以反映患者病情。該量表共涉及感覺、言語、肢體運動等方面的11 項內(nèi)容，評分越高表示神經(jīng)功能受損情況越重。

1.2 分組 將腦梗死患者分為飲酒組和非飲酒組。對所有患者進行詳細的飲酒史詢問（包括飲酒頻率、飲酒量、飲酒種類、是否戒酒、戒酒時間）。酒精攝入量的計算公式為：飲酒量（ml）×酒精含量（%，V/V）/100×0.8（g/ml）。由于不同種族、人群在飲酒習慣上存在差異，國內(nèi)外關(guān)于飲酒的定義尚無統(tǒng)一定論。WHO 提出安全飲酒界限為男性每天不超過40 g酒精，女性不超過20 g酒精［5］。將飲酒史定義為每日飲酒（男性＞40 g/d，女性＞20 g/d）且持續(xù)1 年，或每周1次、每次飲酒300 g以上，超過1年。無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40 g納入非飲酒組。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，利用二元logistic回歸模型分析LHR和Hcy診斷飲酒所致腦梗死的準確性，并繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估LHR、Hcy及二者聯(lián)合對飲酒所致腦梗死的診斷價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 由表1可見，飲酒組患者的吸煙比例、高血壓比例、糖尿病比例、入院時NIHSS評分、LDL-C、LHR和Hcy水平均高于非飲酒組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），飲酒組患者的年齡、HDL-C水平均低于均非飲酒組（P＜0.001），飲酒組患者多數(shù)為男性（P＜0.001）；而兩組患者的其他資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 飲酒組與非飲酒組的臨床資料和實驗室檢查指標比較

2.2 多因素logistic 回歸分析 將有統(tǒng)計學意義的單因素納入logistic 回歸方程，結(jié)果顯示，性別、吸煙、NIHSS 評分、LHR 以及Hcy 是飲酒腦梗死的獨立危險因素（P＜0.05）。具體見表2。

表2 飲酒腦梗死影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 診斷價值ROC 分析 結(jié)果顯示，LHR 和Hcy 的cut-off 值為 2.34、14.46 μmol/L 時，對診斷飲酒所致腦梗死有較高的準確度（AUC=0.700，95%CI0.649～0.750，P＜0.001；AUC=0.794，95%CI0.751～0.837，P＜0.001）。 與LHR 和Hcy 單獨檢測比較，血漿LHR 和Hcy 聯(lián)合檢測飲酒所致腦梗死的準確度更高（AUC=0.835，95%CI0.796～0.874，P＜0.001），靈敏度為92.1%，特異度為89.6%。具體見圖1。

圖1 LHR、Hcy及其二者聯(lián)合檢測診斷飲酒所致腦梗死的ROC分析

3 討 論

研究表明，大量飲酒會使腦梗死發(fā)生的風險明顯增高［6］，但飲酒導致腦梗死的機制尚不清楚。本結(jié)果顯示，飲酒組的LDL-C 和LHR、Hcy 均明顯高于非飲酒組，HDL-C低于非飲酒組，表明LHR 與飲酒導致腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，機制可能是：低密度脂蛋白（LDL）是一種運載膽固醇進入外周組織細胞的脂蛋白顆粒，可以被氧化為LDL-C，是腦梗死的預測因子［7］。而高密度脂蛋白（HDL）可以從細胞膜上攝取膽固醇，HDL-C 可結(jié)合游離的膽固醇，使其逆轉(zhuǎn)，促進膽固醇清除，達到抗動脈粥樣硬化目的。乙醇攝入可降低纖維蛋白原，同時升高血壓［8-9］。重度飲酒還會引起LDL-C 升高，HDL-C 降低，共同促進了動脈粥樣硬化形成的不利環(huán)境［10］。因此，相較于單一的LDL-C 或HDL-C，LHR 可動態(tài)反映脂質(zhì)水平，還可能決定代謝相關(guān)負荷。此外，長期及大量飲酒可導致酒精性肝炎甚至肝硬化，而近85%血Hcy 的轉(zhuǎn)硫作用發(fā)生于肝臟［11］。高同型半胱氨酸血癥已成為動脈粥樣硬化新的危險因素，降低Hcy 可預防飲酒所致腦梗死的發(fā)生。本研究旨在探討LHR 聯(lián)合Hcy 在飲酒腦梗死患者中的診斷效能，并且可評估飲酒導致腦梗死的發(fā)生風險。

LHR 是由血漿 LDL-C 與 HDL-C 濃度比值所構(gòu)成的一個復合指標，大多數(shù)研究證實LHR是一種新型抗動脈粥樣硬化因子，對冠心病有重要的診斷價值，且風險預測優(yōu)于TC、TG、HDL-C、LDL-C［2，12-13］。然而，LHR 與腦血管疾病研究甚少。李興強等［14］報道LHR 水平是急性缺血性卒中的獨立危險因素，高水平的LDL-C 和LHR 可促進動脈粥樣硬化形成，是動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素。Li等［15］發(fā)現(xiàn)飲酒者的LHR 以及脂質(zhì)積累產(chǎn)物和內(nèi)臟脂肪指數(shù)顯著高于非飲酒者。這些臨床研究表明LHR與腦血管損害與脂質(zhì)代謝異常密切相關(guān)。本研究表明，飲酒伴隨LHR升高，是發(fā)生腦梗死的主要影響因子之一，但LHR還受到肥胖、吸煙、血脂異常等多種因素影響，在臨床實踐時需注意個體情況。

目前已知的研究發(fā)現(xiàn)，Hcy 被視為心血管疾病的標志物和許多其他疾病的明確危險因素。Hcy 通過多個步驟從甲硫氨酸生物合成，是葉酸循環(huán)中關(guān)鍵的中間代謝物［16］。高水平Hcy 可直接造成血管內(nèi)皮損傷，平滑肌細胞增殖，促進動脈管壁膠原合成，管壁彈性減退，氧化LDL 等，同時導致凝血系統(tǒng)被激活，使得血小板黏附性增高，血小板存活期縮短，內(nèi)源性一氧化氮活性下降，最終促發(fā)動脈粥樣硬化［17-18］。本研究結(jié)果顯示，患者發(fā)病24 h 內(nèi)Hcy高于14.46 μmol/L 時，診斷飲酒腦梗死的靈敏度為72.9%、特異度為80.4%。提示血清Hcy 檢測對于飲酒腦梗死也有較好的診斷效能。

裴東旭等［19］研究結(jié)果顯示，Hcy 和脂蛋白聯(lián)合檢測對老年腦卒中的診斷效能優(yōu)于單一指標。在本研究中，當LHR高于2.34并且Hcy高于14.46 μmol/L時，兩者聯(lián)合檢測診斷飲酒腦梗死的靈敏度為92.1%、特異度為89.6%；進一步ROC 分析發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合檢測診斷飲酒所致腦梗死的效能（AUC=0.835）較單一指標更高。

本研究還表明，飲酒組患者的年齡普遍低于對照組，且多為男性，這與當代男性青年喜愛飲酒、酗酒等不良行為習慣有關(guān)。并且，目前關(guān)于長期飲酒發(fā)生腦梗死的風險相關(guān)指標還比較有限。最新研究顯示，頸動脈內(nèi)膜中層厚度和頸動脈斑塊是當前充當腦血管疾病風險評估的風險預測因子，其中測量3D 斑塊量的變化是評估治療動脈粥樣硬化效果的最有效方法［20-21］。但3D 超聲設備價格昂貴，對技術(shù)要求高，在基層醫(yī)院難以推廣。LHR 和Hcy 只需要進行常規(guī)的血液檢查，費用低廉，在社區(qū)或基層醫(yī)院更易于應用和推廣。

綜上所述，血漿LHR 和血清Hcy 升高是飲酒導致腦梗死的獨立危險因素，二者聯(lián)合檢測可提高飲酒所致腦梗死的診斷價值。