郝剛，劉耀波，孫潤芳，程潔

(山西省中醫(yī)院骨傷科，山西 太原 030001)

急性跟腱斷裂好發(fā)于中青年，多以跟腱的積累性損傷為基礎(chǔ)，在急性過度負荷下出現(xiàn)，發(fā)生率0.07‰～0.4‰[1]。傳統(tǒng)切開手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后肌腱易黏連、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端[2]。微創(chuàng)手術(shù)治療遂成為臨床發(fā)展的主要方向[3]?；仡櫡治?018年6月至2020年6月我院采用硬膜外針引導(dǎo)下微創(chuàng)Bunnell縫合法治療15例急性閉合性跟腱斷裂患者，經(jīng)1年以上隨訪效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。本研究納入患者15例，男13例，女2例；年齡30～42歲，平均(35.6±3.3)歲；左側(cè)9例，右側(cè)6例。受傷至手術(shù)時間為4～8 h，均為運動性、急性、閉合性跟腱損傷，其中跳繩受傷6例，打籃球受傷5例，打羽毛球受傷4例。均無類固醇類藥物使用史。所有患者均經(jīng)超聲、MRI確診“跟腱斷裂”，且排除跟腱止點撕脫性骨折，跟腱斷裂距離跟腱止點均大于2 cm。予患者完善基礎(chǔ)化驗后急診行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，俯臥位，患肢大腿近端固定充氣式止血帶，壓力60 kPa。于跟腱斷裂處(體表塌陷處)為中心取后正中縱行切口長約2 cm，切開皮膚、皮下及腱膜，顯露并清理跟腱斷端間血腫。用Kocher鉗分別從兩端牽出馬尾狀殘端，修整后牽引對合，保持適當(dāng)?shù)膹埩?。于切口至跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點兩側(cè)等距(1 cm)選擇兩處硬膜外針穿刺點，切口向近端等距(2 cm)選擇三處硬膜外針穿刺點，穿刺點尖刀破皮。用硬膜外針自遠端穿刺點橫行貫穿跟腱經(jīng)對側(cè)穿刺點穿出，通過硬膜外針導(dǎo)入愛惜邦5號線。以此法，在硬膜外針穿刺引導(dǎo)下分別在斷裂跟腱的近、遠端行Bunnell法縫合，愛惜邦縫線在遠端形成單“8”字，近端形成雙“8”字。牽拉近端縫線觀察腱腹滑動，牽拉遠端縫線觀察踝關(guān)節(jié)活動，以此判斷遠、近端縫合效果。拉緊縫線，對合跟腱斷端，于跟腱兩側(cè)打結(jié)。3-0可吸收薇蕎縫線仔細縫合鞘膜及皮下組織，包繞斷端，消除死腔。普通絲線縫合皮膚(見圖1)。

a 輔助小切口 b 通過硬膜外針導(dǎo)入愛惜邦線 c 經(jīng)皮Bunnell法縫合跟腱

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)跖曲45°，短腿石膏前托制動；術(shù)后2周拆除縫線并調(diào)整踝關(guān)節(jié)跖曲30°，短腿石膏前托制動；術(shù)后4周調(diào)整踝關(guān)節(jié)至中立位，短腿石膏后托制動；術(shù)后6周去除石膏，開始踝關(guān)節(jié)無負重跖屈、背伸功能鍛煉；術(shù)后10周開始正常負重活動，半年內(nèi)避免強力負重及劇烈活動。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)后10周、24周復(fù)查記錄踝關(guān)節(jié)主動、被動活動度。末次隨訪時采用美國矯形足踝協(xié)會踝-后足評分(American orthopaedic foot and ankle society ankle-hindfoot scale，AOFAS-AH)[4]進行功能評估，從疼痛、后踝功能、踝關(guān)節(jié)力線3個方面進行定性、定量評價，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。末次隨訪時采用跟腱完全斷裂評分(achilles tendon total rupture score，ATRS)[5]評價跟腱修復(fù)后的踝關(guān)節(jié)功能，主要針對跟腱損傷后患肢疼痛、日常活動、中高強度運動等進行評價，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié) 果

本組15例患者均獲隨訪，隨訪時間12～14個月，平均(12.4±0.6)個月。本組患者手術(shù)均在一次止血帶時間(60 min)內(nèi)完成。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、切口不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥，無腓腸神經(jīng)損傷病例。末次隨訪時患者均獲得滿意的功能活動，無一例出現(xiàn)跟腱再斷裂。

術(shù)后10周復(fù)查踝關(guān)節(jié)主動跖屈(33.5±3.4)°，主動背伸(21.7±2.5)°；被動跖屈(39.3±2.8)°，被動背伸(26.5±2.6)°；術(shù)后10周踝關(guān)節(jié)主動跖屈與被動跖屈之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，主動背伸與被動背伸之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24周復(fù)查踝關(guān)節(jié)主動跖屈(40.3±3.0)°，主動背伸(26.9±2.7)°；被動跖屈(40.4±3.1)°，被動背伸(27.6±2.1)°；術(shù)后24周踝關(guān)節(jié)主動跖屈與被動跖屈之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，主動背伸與被動背伸之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24周踝關(guān)節(jié)主動跖屈角度比術(shù)后10周明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24周踝關(guān)節(jié)主動背伸角度比術(shù)后10周明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

末次隨訪時AOFAS-AH評分(93.9±2.7)分(87～96分)，優(yōu)13例，良2例，優(yōu)秀率86.7%，優(yōu)良率100%。末次隨訪時ATRS評分(91.9±2.9)分(86～96分)，優(yōu)11例，良4例，優(yōu)秀率73.3%，優(yōu)良率100%。

3 討 論

3.1 跟腱斷裂的治療方式選擇 跟腱是人體內(nèi)最粗壯且最常發(fā)生斷裂的肌腱，跟腱斷裂多見于37～44歲中青年，在急性過度負荷下出現(xiàn)[6]。近年來，隨著運動愛好者人群的增加，以跟腱的積累性損傷、退行性改變?yōu)榛A(chǔ)，在普通負荷下出現(xiàn)的跟腱斷裂增多[1]。

非手術(shù)治療為長腿石膏制動8～12周，對跟腱的解剖重建較差，有較高的再斷裂風(fēng)險和行走步態(tài)恢復(fù)不佳等問題。目前只適用于身體基礎(chǔ)條件較差無法耐受手術(shù)及或?qū)\動功能要求較低的患者[7]。

傳統(tǒng)切開手術(shù)強調(diào)充分顯露、牢靠縫合，跟腱再斷裂率(2.3%)明顯低于非手術(shù)治療(3.9%)[2]，但是其切口淺表感染發(fā)生率高達11.7%，深部感染發(fā)生率約5%[8]。原因在于跟腱斷裂多發(fā)生在跟骨結(jié)節(jié)上方3～4 cm，此處跟腱橫截面狹窄、血供薄弱且位置表淺，僅有皮膚和薄層皮下組織覆蓋。開放性手術(shù)不可避免地將進一步加重跟腱周圍軟組織損傷，導(dǎo)致切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1977年，Ma和Griffith[9]率先開始嘗試經(jīng)皮修復(fù)急性跟腱斷裂，從此微創(chuàng)手術(shù)成為治療跟腱斷裂的一個重要研究方向，旨在保障跟腱斷端獲得初始強度的同時降低切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

但是Ma-Griffith術(shù)完全不顯露斷端，跟腱對合關(guān)系不能確保，導(dǎo)致跟腱再斷裂的發(fā)生率較高(8%)，同時還存在著腓腸神經(jīng)損傷等問題[9]。組合應(yīng)用性技術(shù)如關(guān)節(jié)鏡輔助跟腱經(jīng)皮吻合術(shù)[3]及Achillon吻合器[10]有良好的臨床效果，但前者需要配備關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，后者Achillon吻合器費用昂貴，臨床未得到廣泛應(yīng)用。有研究者通過硬膜外針[11-12]引導(dǎo)或通道吻合器[13]輔助下行交叉貫穿縫合[11-12]或Kessler縫合[14]，輔助小切口對合斷端[11-12]，輔助跟骨結(jié)節(jié)處Pushlock固定[11]等技術(shù)，治療急性閉合性跟腱斷裂均取得了優(yōu)良的效果。

本研究中，在硬膜外針穿刺引導(dǎo)下行Bunnell縫合法，避免了對軟組織的進一步破壞，有利于跟腱愈合，切口相關(guān)并發(fā)癥及腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯降低；同時術(shù)中輔以2 cm小切口清理、對合跟腱斷端、關(guān)閉鞘膜，有效保障跟腱斷端的修復(fù)強度，療效滿意。

以往在急性跟腱斷裂術(shù)后多應(yīng)用長腿石膏固定患肢于屈膝跖曲位。研究證實當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時，膝關(guān)節(jié)的屈曲角度與腓腸肌收縮在跟腱處產(chǎn)生的拉力無明顯關(guān)聯(lián)[15]。本組患者均采用短腿石膏制動踝關(guān)節(jié)，允許膝關(guān)節(jié)活動，避免了小腿肌肉萎縮和深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 跟腱修復(fù)的生物力學(xué)分析 本組患者在硬膜外針經(jīng)皮穿刺引導(dǎo)下采用Bunnell法進行微創(chuàng)跟腱縫合，術(shù)后石膏制動6周，踝關(guān)節(jié)無負重活動4周，即術(shù)后10周開始正常負重活動，修復(fù)強度可靠。生物力學(xué)研究同樣證實微創(chuàng)經(jīng)皮縫合斷裂跟腱的最大抗張強度與最大工作負荷并不比直視下縫合差，且在跟腱重建的穩(wěn)定性與耐久性上要優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)縫合[16]。

Kessler縫合法在切開手術(shù)中應(yīng)用更為廣泛，垂直斷端進針、出針，橫向穿過跟腱，同法處理兩端后在斷端間打結(jié)。Bunnell縫合法是縫線先橫穿跟腱再斜向?qū)?cè)，再斜向穿回，呈“8”字樣走行后從斷端穿出，同法處理兩端后在斷端間打結(jié)。Herbort[17]研究證實Bunnell法和Kessler法產(chǎn)生的抗張力量基本接近。但是在經(jīng)皮微創(chuàng)治療中，Bunnell法操作更為便捷，創(chuàng)傷更小。

3.3 腓腸神經(jīng)損傷 經(jīng)皮微創(chuàng)縫合手術(shù)顯露范圍有限，相比開放性手術(shù)更易損傷腓腸神經(jīng)，表現(xiàn)為術(shù)后外踝和足背外側(cè)局部皮膚感覺異常[18]。Ma-Griffith法[9]術(shù)后腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率可達19%。本組患者術(shù)中不使用電刀，尖刀破皮后利用硬膜外針穿刺引導(dǎo)過線，避免了對腓腸神經(jīng)的損傷，術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷病例。

熟悉腓腸神經(jīng)走行是避免術(shù)中損傷的基礎(chǔ)。腓腸神經(jīng)總長度平均18.8 cm，從距離跟腱止點平均9.8 cm處向外穿出跟腱。研究發(fā)現(xiàn)，腓腸神經(jīng)與跟腱的位置關(guān)系可能存在變異[19]，但是小腿下1/3小隱靜脈與腓腸神經(jīng)的伴行關(guān)系是相對恒定的[12]。術(shù)者可根據(jù)小隱靜脈走行，間接標(biāo)記腓腸神經(jīng)在術(shù)區(qū)的位置，指導(dǎo)進針點避開神經(jīng)走行區(qū)，對腓腸神經(jīng)的保護更加確實。

3.4 跟腱修復(fù)術(shù)的療效評價體系 AOFAS-AH[4]和ATRS[5]是常用的跟腱修復(fù)效果評價體系。AOFAS-AH評價體系從疼痛程度、后踝功能恢復(fù)情況、踝關(guān)節(jié)力線測量3個方面進行定性、定量評價，相對客觀；ATRS為患者自評體系，更強調(diào)受評者的主觀感受。兩個評分體系存在各自的優(yōu)勢和不足。臨床聯(lián)合使用AOFAS-AH和ATRS量表能互為補充，綜合研究者的客觀評價和患者的主觀感受，使跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后療效評價更為全面。

兩種評分體系下，本組患者ATRS評分優(yōu)秀率73.3%，明顯低于AOFAS-AH評分(86.6%)，證實客觀評價指標(biāo)并不能全面地反應(yīng)患者的主觀感受。在評估中我們也發(fā)現(xiàn)不同患者對康復(fù)后運動能力、競技能力的要求差別很大，而目前的評估體系還缺乏對這方面的關(guān)注。隨著我國職業(yè)體育從業(yè)人員和健身愛好者人群增大，跟腱損傷的發(fā)病率有可能還會進一步增多。關(guān)注患者跟腱斷裂術(shù)后運動恢復(fù)水平、競技能力恢復(fù)水平的評分體系是下一步研究的重點之一。

綜上所述，硬膜外針引導(dǎo)下微創(chuàng)Bunnell縫合法輔助小切口清理、對合斷端治療急性閉合性跟腱斷裂安全性高，效果滿意，臨床實用性強，值得推廣。