張偉，程芳斌*，劉剛義，車永琦，王懷龍，王恒，劉壯

(1.寶雞高新醫(yī)院手足外科，陜西 寶雞 723000；2.寶雞第三醫(yī)院手足外科，陜西 寶雞 723000)

生產生活中，由外傷致使指腹皮膚軟組織缺損并肌腱或骨外露很常見，往往需要皮瓣移植修復重建指體外形及功能。指體皮膚軟組織缺損后，目前修復的方法很多，如指動脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣、指背筋膜皮瓣、腹部皮瓣以及微型游離皮瓣等，每一種術式均有其優(yōu)缺點。自2018年4月至2020年12月，我院采用橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣移植修復指腹缺損30例，取得滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡20～61歲，平均(38±9)歲。拇指3例，示指10例，中指9例，環(huán)指5例，小指3例。致傷原因：各種外傷引起的合并肌腱、指骨外露的指體軟組織缺損。其中，末節(jié)指腹部缺損16例，近、中節(jié)指腹部缺損14例。合并指骨骨折15例，合并屈指肌腱缺損18例，合并指固有動脈損傷/缺損及指固有神經損傷/缺損10例。創(chuàng)面大?。?.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×3.0 cm，皮瓣切取大?。?.8 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。受傷至手術時間：1～4 h。本組病例中急診手術修復21例，亞急診手術修復9例。

1.2 手術方法 術前應用超聲多普勒血流探測儀探測橈動脈掌淺支的穿出位置，予以標記以備術中應用。手術按照患者意愿采用臂叢麻醉或全麻，上臂常規(guī)使用氣壓止血帶。先在直視下徹底清除創(chuàng)面的污染物及失活組織，用3%的雙氧水和生理鹽水反復沖洗后更換器械，在顯微視野下再次清創(chuàng)并標記供血動脈、回流靜脈及神經以備用。對有肌腱損傷或指骨骨折者，縫合固定，肌腱缺損者可在設計皮瓣時攜帶掌長肌腱移植橋接。按創(chuàng)面缺損做一布樣，以術前標記的橈動脈掌淺支的穿出點為關鍵點，以中間腕橫紋為軸線設計皮瓣。寬度不超過軸線兩側1.5 cm，長度不超過腕關節(jié)尺、橈側中線[1]。按設計先切開皮瓣近側皮膚，尋找并保留較粗大的皮下靜脈1～2條。按需求向近端游離足夠長度。探查并游離進入皮瓣的橈神經淺支分支，切斷后標記以備用。切開皮瓣橈側緣及遠端皮膚，在橈動脈走行上尋找并跟蹤橈動脈淺支及其伴行靜脈。確定穿支完全進入皮瓣后，完全切開皮瓣周圍組織。輕輕提起皮瓣，向橈動脈淺支穿出點分離相連的組織。最后，僅保留穿支血管與皮瓣相連。松止血帶，確認皮瓣血運良好并保證足夠的供血后，靠近橈動脈處斷蒂，以保留更長的穿支血管蒂。供區(qū)直接拉攏縫合。將皮瓣移至指體創(chuàng)面，調整好位置后簡單固定。創(chuàng)面近端向指背做一皮下隧道，在顯微鏡下將皮瓣靜脈穿過皮下隧道，與口徑相似的指背靜脈吻合，橈動脈掌淺支與優(yōu)勢側指固有動脈吻合，神經與指固有神經吻接。吻合動靜脈比例最好為1︰2，如靜脈粗大者也可1︰1。對于合并指固有動脈缺損者，則可采用皮瓣穿支血管Flow-through修復創(chuàng)面的同時重建指體遠端血運。觀察皮瓣血運良好后，縫合創(chuàng)面，包扎并常規(guī)外固定。術后給予“三抗”等對癥治療。臥床休息1周，避免香煙、寒冷及疼痛刺激，以防血管痙攣。1周后在康復醫(yī)師的指導和幫助下行肢體和正常指體的功能鍛煉，2周后行患指及手功能康復鍛煉。

2 結 果

本組30例，3例皮瓣術后出現張力性水皰，間斷拆除縫線好轉，1周后消退。其余27例皮瓣成活良好，供、受區(qū)傷口I期愈合。隨訪5～14個月，平均(9±3)個月。末次隨訪：皮瓣色澤、外形滿意，質地良好，與周圍皮膚相似，并恢復保護性感覺?；贾盖旃δ苷?，兩點分辨覺為8～12 mm。除未能重建指體的指腹螺紋及精細感覺外，基本重建了指體原有的外形及功能。依中華手外科學會上肢部分功能評定試用標準進行療效評價[1]，優(yōu)26例，良3例，可1例。供區(qū)僅有線性瘢痕，無功能影響。

典型病例一為37歲男性患者，因“左環(huán)指末節(jié)壓砸傷伴缺損2 h”收住入院。查體見左環(huán)指末節(jié)指腹約2.0 cm×2.5 cm大小缺損創(chuàng)面，入院后積極術前準備，完善各項檢查，急診在臂叢神經阻滯麻醉下行“左環(huán)指清創(chuàng)，游離橈動脈掌淺支皮瓣修復術”，術后皮瓣血運良好，供區(qū)一期縫合，1周后皮瓣順利成活，2周拆除縫線。術后1個月復查見皮瓣色澤、外形滿意，質地良好，與周圍皮膚相似，并恢復保護性感覺。手術前后影像學資料見圖1～4。

典型病例二為45歲男性患者，因“右小指外傷后皮膚壞死4 d”收住入院。查體見右小指末節(jié)指腹皮膚壞死，擴創(chuàng)后見約1.5 cm×2.0 cm大小缺損創(chuàng)面，在臂叢神經阻滯麻醉下行“右小指擴創(chuàng)，游離橈動脈掌淺支皮瓣修復術”，術后皮瓣血運良好，供區(qū)一期縫合，1周后皮瓣順利成活，2周拆除縫線。術后3個月復查見皮瓣色澤、外形滿意，質地良好，與周圍皮膚相似，并恢復保護性感覺。手術前后影像學資料見圖5～10。

圖5 術前右小指指腹缺損情況 圖6 術中皮瓣游離成功斷蒂前外觀 圖7 術中皮瓣游離斷蒂后外觀

圖8 皮瓣移植修復創(chuàng)面后即刻 圖9 術后2周供、受區(qū)外形 圖10 術后3個月供、受區(qū)外形

3 討 論

3.1 指腹缺損修復方式的選擇 隨著臨床解剖研究的深入及顯微外科技術的發(fā)展，指體皮膚軟組織缺損的修復方法也越來越多[2-6]，如鄰近的有：鄰指皮瓣、指動脈島狀皮瓣或穿支筋膜蒂皮瓣等，遠位的有交臂或腹部皮瓣、游離肢體微型皮瓣以及足部游離皮瓣等。每一種修復方法均有其優(yōu)點和缺點[7]。采用手部鄰近皮瓣移植修復，供受區(qū)組織結構相同或相近，手術操作相對簡單，皮瓣成活率也較高，但均以再次損失手或指體的外形及部分功能為代價。對愛美的年輕患者難以接受。采用遠位皮瓣如交臂皮瓣、腹部皮瓣或髂腹股溝皮瓣等移植修復，供區(qū)均可直接縫合，損失很小。但因修復后皮瓣的外形、質地、色澤、抓捏物體的穩(wěn)定性，以及保護性感覺恢復不滿意等缺點，也難以被患者接受。目前，雖可將皮瓣修整為真皮下血管網皮瓣，但術后需要強迫體位，肢體固定的時間長，給患者的生活帶來不便。而且不能排除蒂部脫落或扭轉致皮瓣壞死的可能[8]。隨著生活條件的日益提高，人們在注重手功能恢復的同時，同樣很重視外形的完美。采用足部微型游離皮瓣移植修復手部皮膚軟組織缺損，其供、受區(qū)皮膚色澤、質地及組織結構相近，可最大限度地恢復手或指體的外形，如指甲、指腹螺紋及精細感覺，可達到“生理性”修復。但需要犧牲足部供區(qū)的部分功能，個別患者趾蹼供區(qū)延遲愈合或遺留瘢痕而影響負重、行走。采用靜脈皮瓣移植修復也是一種選擇，但其為非生理性皮瓣，手術風險高、術后皮瓣腫脹、青紫等并發(fā)癥較多、護理難度大、恢復不滿意等因素不被大多數手顯微外科醫(yī)生所選擇[9]。筆者采用的橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣移植修復指體軟組織缺損可有效避免以上術式存在的弊端，取得良好的臨床療效。

3.2 本術式的優(yōu)點和缺點 優(yōu)點：(1)解剖恒定、血管位置表淺，皮瓣切取方便，且供、受區(qū)血管口徑相近[10]，降低了血管吻合難度，節(jié)約了術式時間，降低了手術風險；(2)屬軸心皮瓣，皮瓣有其專有的供血動脈。修復后皮瓣血供豐富，抗感染能力強，成活率及成活質量高；(3)屬近位皮瓣，供受區(qū)皮膚色澤、質地及組織結構相似。修復后皮瓣飽滿、柔軟、耐磨，功能好，指體外形逼真，且通過腕橫紋掩蓋供區(qū)線性瘢痕；(4)皮瓣可攜帶皮神經，與受區(qū)指固有神經吻合，便于指體保護性感覺的恢復；(5)對合并血管或/和肌腱缺損者，同時攜帶掌長肌腱。在修復創(chuàng)面的同時重建指屈功能，并利用Flow-through技術重建指體血循環(huán)[11]。將本來需要分期或多次方可完成的手術一次性完成[12]；(6)供、受區(qū)在同一肢體及手術區(qū)域，并在同一麻醉下完成。操作方便，節(jié)約了手術時間。

缺點：皮瓣切取面積有限，血管蒂較短。術后部分患者遺留瘢痕，影響腕部外形。

3.3 本術式注意事項 (1)術前應用超聲多普勒血流探測儀探測穿支血管的位置及受區(qū)指固有動脈的具體情況，并予以標記；(2)設計皮瓣時，依創(chuàng)面缺損范圍適度放大；皮瓣切取時不要跨越腕關節(jié)，避免瘢痕攣縮影響關節(jié)活動；(3)分離皮瓣、游離血管時，操作要輕柔，避免血管與皮瓣分離，必要時在顯微鏡下操作；(4)術中盡可能多吻合血管，最好將伴行靜脈及皮瓣淺靜脈均給予吻合，以保證靜脈回流通暢及術后皮瓣腫脹；(5)當皮瓣切取寬度大于4 cm時，應以植皮代替直接縫合；(6)血管吻合要保證質量，以防術中、術后血管危象發(fā)生；術中要徹底止血，防止血腫壓迫或刺激血管痙攣，影響皮瓣血運。

綜上所述，掌淺支腕橫紋皮瓣具有血管恒定、血運可靠、供受區(qū)組織結構相近、修復后指體外形及功能良好、術后并發(fā)癥較少等諸多優(yōu)點[13]，是移植修復指體軟組織缺損的理想術式之一。