梁 靜 陳長香 張衛(wèi)紅

①華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063210;②開灤總醫(yī)院神經(jīng)外科;③河北省人民醫(yī)院護(hù)理部

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血[1]，是一種嚴(yán)重的腦部疾病，50～70歲高發(fā)。便秘是指排便次數(shù)減少，每周少于3次，糞便干硬，常伴有排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)，甚至需要手法輔助排便。便秘時(shí)用力排便，可使心跳加快、血壓及顱內(nèi)壓升高，超過血管承受能力可導(dǎo)致血管破裂，引發(fā)腦出血；而腦出血患者由于排便反射抑制、疾病限制臥床、飲食、情緒、用藥等原因易發(fā)生便秘，兩者互為促發(fā)因素。多項(xiàng)研究表明，腦出血后便秘的發(fā)生率高達(dá)61.8%～80%[2-4]，腦出血患者并發(fā)便秘時(shí)不僅可加重病情、誘發(fā)腦疝、危及生命，還會(huì)加重軀體不適感、引起食欲不振，導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，降低機(jī)體抵抗力。老年腦出血患者由于發(fā)病前已經(jīng)存在身體各項(xiàng)機(jī)能減退，便秘發(fā)生率更高，引發(fā)便秘問題的原因更加復(fù)雜，甚至是多種因素共同交互作用的結(jié)果。只有查找到便秘原因，有的放矢地采取針對(duì)性措施，才能根本解決老年腦出血患者的便秘問題，減輕痛苦，改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

老年綜合評(píng)估(CGA)是指采用多維度的方法對(duì)老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康、社會(huì)支持和環(huán)境狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，制定以保護(hù)老年人健康和功能為目的的預(yù)防及診療計(jì)劃，以最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量[5]。既包括對(duì)患者整體性的評(píng)估，又包括給予相對(duì)應(yīng)的針對(duì)性干預(yù)措施。目前CGA在西方國家已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，成為老年醫(yī)學(xué)的重要評(píng)估工具，將其成熟運(yùn)用于老年住院、門診及急診患者。我國的CGA應(yīng)用正處于起步和摸索階段，主要應(yīng)用于急性和亞急性期住院老年患者，通過多學(xué)科綜合評(píng)估及干預(yù)，迅速改善老年患者的各種癥狀，保護(hù)各項(xiàng)機(jī)體功能。國內(nèi)將CGA應(yīng)用于冠心病[6]、腫瘤[7]、高血壓[8]等疾病的臨床研究均取得了滿意的干預(yù)效果，改善患者功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低短期病死率和再住院率?；诖?，本研究將CGA系統(tǒng)應(yīng)用于老年腦出血便秘患者，并探討其對(duì)便秘的改善效果及營養(yǎng)狀況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年12月～2020年5月唐山市開灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科收治的老年腦出血便秘患者100例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。其中觀察組男28例，女22例；平均年齡(67.56±6.051)歲；住院次1～14次，平均(2.06±2.054)次；出血部位在腦葉26例，基底節(jié)區(qū)17例，丘腦4例，腦室1例，小腦1例，腦干1例；腦出血原因中高血壓23例，血管病變19例，瘤卒中1例，其他7例；行外科手術(shù)治療11例，介入手術(shù)9例，保守治療30例。對(duì)照組男29例，女21例；平均年齡(68.82±7.331)歲，住院次1～6次，平均(1.78±1.250)次；出血部位在腦葉24例，基底節(jié)區(qū)16例，丘腦3例，腦室2例，小腦4例，腦干1例；腦出血原因中高血壓23例，血管病變14例，瘤卒中2例，其他11例；行外科手術(shù)治療12例，介入手術(shù)5例，保守治療33例。兩組患者在年齡、性別、生活習(xí)慣、婚姻狀況、受教育程度、支付方式、住院次數(shù)、腦出血病因、出血部位、出血量及治療方式等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的2018版《中國急性腦出血診治指南》腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者的便秘狀態(tài)符合羅馬Ⅳ[9]便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有惡性腫瘤或其他危及生命的嚴(yán)重疾?。虎诨颊邍?yán)重意識(shí)障礙或完全功能喪失；③患者無意識(shí)清楚、理解能力和表達(dá)能力正常的家屬，不能完成問卷和評(píng)估表的填寫；④由器質(zhì)性病變導(dǎo)致便秘的患者。

1.3方法

1.3.1干預(yù)方法 兩組患者均按照腦出血護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照組實(shí)施便秘癥狀的常規(guī)護(hù)理，給予飲食宣教、腹部按摩、心理護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開塞露肛注、肥皂水灌腸等處置。

觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用CGA，包括5個(gè)部分：日常生活活動(dòng)能力(ADL)Barthel指數(shù)評(píng)定量表、肌力評(píng)估、GUSS吞咽功能評(píng)估量表評(píng)估軀體功能；纖維素含量估算表、24小時(shí)出入量評(píng)估飲食和液體量；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、漢密爾頓焦慮量表(HAMD)、漢密爾頓抑郁量表(HDMD)評(píng)估精神心理狀態(tài)；照顧者照顧能力量表(FCTI)評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)；患者應(yīng)用的可引發(fā)便秘的藥物種類、名稱和用量。

針對(duì)查找到的便秘因素制定干預(yù)處方：①飲食干預(yù)：每天與患者和家屬共同制定飲食明細(xì)，根據(jù)患者實(shí)際進(jìn)食的各種食物中纖維素含量，估算患者每日膳食纖維攝入量，保證每日攝入25～30克。必要時(shí)履行護(hù)理會(huì)診制度，請(qǐng)營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，配置營養(yǎng)餐。②功能訓(xùn)練：與患者和家屬共同制定功能訓(xùn)練安排表，注明方法、時(shí)間、頻次、預(yù)期目標(biāo)和訓(xùn)練中家屬的配合方法。每晚進(jìn)行排便、吞咽、認(rèn)知功能、肢體活動(dòng)、自理能力訓(xùn)練。③心理干預(yù)：鼓勵(lì)患者表達(dá)和發(fā)泄內(nèi)心情感和情緒，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，對(duì)患者進(jìn)行開導(dǎo)、勸慰，給予心理支持，讓其保持良好的心理狀態(tài)。進(jìn)行正念呼吸冥想訓(xùn)練，每天2次，每次10分鐘左右。④健康教育：提供多樣化健康教育方式，如發(fā)放疾病知識(shí)手冊、健康教育處方、一對(duì)一指導(dǎo)、便秘知識(shí)講座、播放多媒體視聽資料、護(hù)理人員示范訓(xùn)練、情景模擬演練等。將便秘的原因、預(yù)防、對(duì)機(jī)體的影響、用藥知識(shí)、飲食、休息與活動(dòng)等相關(guān)內(nèi)容制成圖片或音頻，在病房進(jìn)行展示和播放，讓患者和家屬加深印象，引起對(duì)便秘問題的重視，提高其改善便秘的依從性和主動(dòng)性。⑤多重用藥干預(yù)：分析患者的用藥情況，發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)便秘的藥物，如脫水利尿藥、鈣拮抗劑、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠藥、精神科用藥、胃黏膜保護(hù)劑等；注意補(bǔ)充水分，增加腹部按摩的次數(shù)，幫助胃腸蠕動(dòng)；應(yīng)用脫水利尿藥物后觀察并記錄液體正負(fù)平衡情況?；颊甙Y狀減輕或緩解時(shí)，及時(shí)向醫(yī)生反饋，為醫(yī)生調(diào)整用藥方案提供參考，及時(shí)減量或停用。為期2周。

1.3.2評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前后采用便秘癥狀及療效評(píng)估量表評(píng)價(jià)便秘癥狀及療效，便秘癥狀及療效評(píng)估量表[10]共包含6個(gè)方面: ①排便困難；②糞便性狀；③排便時(shí)間(分鐘/次)；④下墜、不盡、脹感；⑤頻率(次/天)；⑥腹脹。每個(gè)問題評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為 0～3分，得分越高表示該問題越嚴(yán)重，6個(gè)方面問題得分相加為便秘癥狀總積分。

采用微型營養(yǎng)評(píng)定量表(MNA)評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況，MNA是Guigoz[11]等在20世紀(jì)90年代創(chuàng)立并發(fā)展的，專門應(yīng)用于評(píng)價(jià)老年人營養(yǎng)狀態(tài)的一種評(píng)價(jià)方法。該量表由4個(gè)部分組成，共18個(gè)條目，總分30分，評(píng)分越高提示營養(yǎng)狀況越好。

數(shù)據(jù)收集時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)1周、2周時(shí)。

2 結(jié)果

干預(yù)前后兩組患者便秘癥狀改善情況和營養(yǎng)狀況比較 兩組患者干預(yù)前便秘癥狀和療效評(píng)估量表及MNA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

干預(yù)1周和2周后觀察組便秘癥狀和療效評(píng)估量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；干預(yù)2周后觀察組MNA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表1。

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1周、2周后便秘癥狀、療效及MNA評(píng)分重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖1、圖2。

表1 兩組患者干預(yù)前后便秘癥狀和療效及MNA評(píng)分比較分)

表2 兩組患者便秘癥狀和療效及MNA評(píng)分交互效應(yīng)表分)

圖1 兩組患者便秘癥狀及療效評(píng)估表評(píng)分趨勢圖

圖2 兩組患者微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)量表評(píng)分趨勢圖

3 討論

腦出血患者因腦血管破裂出血，形成血腫壓迫腦組織，腦組織血液循環(huán)受阻、缺血缺氧繼發(fā)腦水腫，導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)改變、傳導(dǎo)受阻、功能障礙，患者不能有效、規(guī)律地建立排便反射[12]；還可引起不同程度認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、吞咽和自主神經(jīng)功能障礙，患者對(duì)排便的感知和表達(dá)減退、肢體活動(dòng)受限、進(jìn)食飲水量減少、膳食纖維攝入不足、胃腸蠕動(dòng)減慢，這些因素都可導(dǎo)致患者發(fā)生便秘。另外，患者情緒、用藥、飲食結(jié)構(gòu)、排便姿勢改變、家庭照護(hù)不力也可誘發(fā)或加重便秘。

本研究通過重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者便秘癥狀和療效評(píng)估量表評(píng)分呈下降趨勢，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，存在交互作用。兩組患者干預(yù)前便秘癥狀和療效評(píng)估量表評(píng)分比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)1周和2周后觀察組便秘癥狀和療效評(píng)估量表評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，說明在便秘常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用基于 CGA系統(tǒng)查找直接或間接導(dǎo)致患者便秘問題的原因，針對(duì)識(shí)別出的便秘因素制定干預(yù)方案，能夠更好地改善患者的便秘癥狀。其原因可能是：①該系統(tǒng)從吞咽功能、肢體肌力、自理能力三方面進(jìn)行軀體功能評(píng)估，咀嚼、吞咽和進(jìn)食訓(xùn)練能夠刺激口腔、咽喉部的感受器，通過神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，促進(jìn)消化液分泌和胃腸道蠕動(dòng)，使腸道內(nèi)容物充足，刺激直腸排便感受器，誘發(fā)正常排便反射。根據(jù)肌力進(jìn)行肢體功能和進(jìn)食、穿衣、走路、如廁等自理能力訓(xùn)練，不僅能夠增加活動(dòng)量、增進(jìn)食欲、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，還能夠提升患者自理能力特別是獨(dú)立如廁的能力，減少患者因不愿麻煩家屬或如廁時(shí)有陪護(hù)人員在場的害羞抵觸情緒而刻意抑制便意的行為。②開具飲食處方，能夠優(yōu)化患者的飲食結(jié)構(gòu)，保證每日攝入膳食纖維25～30克，液體攝入總量在2000毫升左右。膳食纖維和液體量攝入充足可以軟化大便、增加糞便體積、刺激腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)便意、增加排便頻率。③進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠讓患者熟悉病室和如廁環(huán)境，增加對(duì)進(jìn)食、飲水、排尿、排便等日常生活內(nèi)容的表達(dá)，養(yǎng)成定時(shí)進(jìn)食、飲水、排便的習(xí)慣，重塑機(jī)體的生物鐘，并在排便時(shí)將精神集中在排便事件和腹部。④有研究[13]表明焦慮、抑郁等不良情緒狀態(tài)可通過改變內(nèi)分泌抑制自主神經(jīng)，引起胃腸蠕動(dòng)減慢，分泌功能降低，腸腔內(nèi)水分減少，糞質(zhì)變硬不易排出，可直接導(dǎo)致或加重便秘。根據(jù)CGA評(píng)估結(jié)果，對(duì)處于焦慮、抑郁狀態(tài)的患者進(jìn)行心理干預(yù)，鼓勵(lì)其發(fā)泄情緒并給予疏導(dǎo)，改善心理狀態(tài)，不僅間接改善便秘癥狀，還能充分調(diào)動(dòng)患者積極性和主觀能動(dòng)性，為治療和護(hù)理提供良好的心理基礎(chǔ)[14]。⑤對(duì)便秘患者的護(hù)理內(nèi)容很多項(xiàng)目都需要家屬或照護(hù)者的參與和支持，正確提供生活照護(hù)、心理支持、功能訓(xùn)練的陪護(hù)和監(jiān)督能夠提高便秘的護(hù)理干預(yù)效果。對(duì)照護(hù)者進(jìn)行知識(shí)宣教和心理疏導(dǎo)，能夠幫助其適應(yīng)照護(hù)角色、改善應(yīng)對(duì)患者照護(hù)需求及提供協(xié)助的方式、積極處理個(gè)人情緒、充分調(diào)動(dòng)患者社會(huì)支持系統(tǒng)、調(diào)整家屬的自身生活作息，以滿足患者的照護(hù)需求，提高照護(hù)能力。⑥腦出血患者使用大量脫水藥物以降低顱內(nèi)壓，體內(nèi)水分過度排出，胃腸道內(nèi)體液量不足，使大便干結(jié)；某些抗生素、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物本身就有引起便秘的副作用。對(duì)用藥效果進(jìn)行監(jiān)測并及時(shí)向醫(yī)生反饋，同時(shí)對(duì)患者的飲食結(jié)構(gòu)和飲水量進(jìn)行調(diào)整，能夠減輕由藥物引起的便秘癥狀。

通過重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者M(jìn)NA評(píng)分呈上升趨勢，時(shí)間、組間及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)1周后兩組患者M(jìn)NA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)2周后觀察組患者M(jìn)NA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.001)，說明隨著干預(yù)時(shí)間的延長觀察組在便秘癥狀緩解的同時(shí)，營養(yǎng)狀況改善效果也優(yōu)于對(duì)照組。其原因可能是：①便秘時(shí)糞便滯留于腸腔，加重了消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，引起食欲下降，進(jìn)食量減少，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。隨著便秘癥狀緩解，患者食欲改善，進(jìn)食量增加，營養(yǎng)物質(zhì)得到補(bǔ)充。②老年便秘患者腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境紊亂，益生菌生長繁殖受抑制，腸道消化吸收功能減弱[15]。便秘癥狀改善后腸道微生物環(huán)境趨于平衡，雙歧桿菌等益生菌增殖，發(fā)揮促進(jìn)腸蠕動(dòng)和營養(yǎng)物質(zhì)吸收、潤腸通便的作用[16]。③與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通，對(duì)觀察組患者制訂每日飲食明細(xì)，飲食種類和進(jìn)食量符合患者的機(jī)體需求，保證患者每日所需的營養(yǎng)供應(yīng)，改善了營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，應(yīng)用CGA 針對(duì)便秘問題的綜合評(píng)估既可以對(duì)患者的便秘癥狀進(jìn)行量化評(píng)分以了解其嚴(yán)重程度，還可以發(fā)揮CGA多學(xué)科、多層次、多維度的評(píng)估優(yōu)勢，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果查找到引發(fā)患者便秘問題的因素，制定針對(duì)個(gè)體便秘原因的具體可行的護(hù)理措施，能夠有效緩解患者的便秘癥狀，改善營養(yǎng)狀況。