劉艷麗 張宏義

華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院神經(jīng)外科 河北唐山 063000

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腦膠質(zhì)瘤的診治做了大量的科學(xué)研究，近年來(lái)，逐步把腫瘤的分子病理特征引入臨床診斷、綜合治療以及評(píng)估預(yù)后中，其在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后分級(jí)、綜合治療、判斷預(yù)后上具有舉足輕重的地位。根據(jù)不同分子病理學(xué)特征分型的低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后受到廣泛的關(guān)注。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究收集了2019年1月～2020年2月在河北省唐山工人醫(yī)院神外一科擇期首次行腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的患者。

入組病例已經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選。筆者認(rèn)真詳細(xì)地了解患者的既往史，確保入選的患者除原發(fā)顱內(nèi)膠質(zhì)瘤病變外，無(wú)精神疾病、無(wú)心肺嚴(yán)重疾病，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)支氣管炎及哮喘等疾病、肝腎功能無(wú)器質(zhì)性病變、無(wú)造血系統(tǒng)功能異常、依從性較好。本研究剔除了病理診斷為非膠質(zhì)瘤患者，剔除了不接受術(shù)后分組規(guī)范治療的患者，入選患者中，男17例，女13例，年齡30～60歲，病理類(lèi)型為2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，其中高、低級(jí)別各15例(低級(jí)別組：A組；高級(jí)別組： B組)。根據(jù)分子病理結(jié)果和高危因素(年齡>40歲、腫瘤次全切除、術(shù)前的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失、IDH野生型)對(duì)低級(jí)別組進(jìn)行分層,分為高危組(C組)、低危組。所有手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師操作，腫瘤均達(dá)到顯微鏡下最大范圍的完全切除。入組前需向患者及家屬解釋研究目的、說(shuō)明研究中的優(yōu)缺點(diǎn)，并需得到理解與配合，解除患者及家屬的顧慮。本研究經(jīng)過(guò)唐山工人醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得患者知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1臨床準(zhǔn)備 入院常規(guī)檢查心電圖、肺部CT、血常規(guī)、凝血系列、電解質(zhì)、肝功能及腎功能等。初步診斷為腦膠質(zhì)瘤的患者入院后，完善頭MRI檢查(包括平掃+強(qiáng)化、DWI、DTI、MRS、ASL等腦功能成像)。做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期在全麻下行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)。術(shù)后腫瘤組織均行組織病理和分子病理檢查，組織病理檢查由我院病理科2名主任醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核，選出病理類(lèi)型為彌漫性星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者。分子病理檢查由北京元碼基因檢測(cè)公司進(jìn)行檢測(cè)，同樣由2名高級(jí)檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核。檢測(cè)項(xiàng)目為IDH1突變、1P/19q缺失、MGMT啟動(dòng)子甲基化、VEGF。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)對(duì)診斷為腦膠質(zhì)瘤的患者復(fù)查頭MRI平掃+強(qiáng)化。術(shù)后綜合病理結(jié)果早期干預(yù)給與不同治療方案。

1.2.2標(biāo)本處理 常規(guī)組織病理檢查(IDH、p53蛋白、ATRX、Ki67等)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行WHO分級(jí)；分子病理學(xué)檢查:應(yīng)用免疫熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)技術(shù)檢測(cè)1p/19q 的缺失及VEGF表達(dá)；應(yīng)用免疫組化監(jiān)測(cè)(PCR)方法檢測(cè)IDH1突變、MGMT啟動(dòng)子甲基化情況。

1.2.3數(shù)據(jù)采集 ①記錄患者的一般情況：入選患者的性別、年齡、體質(zhì)量、KPS評(píng)分。②腫瘤相關(guān)臨床癥狀體征：包括頭痛、癲癇、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言或感覺(jué)功能障礙；視覺(jué)功能受損；情感、意識(shí)等變化。③術(shù)前術(shù)后影像學(xué)特點(diǎn)；腫瘤位置；腫瘤最大徑；術(shù)后殘留情況。④記錄A和B組患者的分子病理(IDH1突變、1P/19q缺失、MGMT啟動(dòng)子甲基化、VEGF)情況。⑤對(duì)高危組(C組)和高級(jí)別組(B組)采取術(shù)后7天早期口服替莫唑胺(75mg/kg/m2，連續(xù)5天)化療方案，記錄患者惡性、嘔吐、嗜睡等相關(guān)藥物不良反應(yīng)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用成組配對(duì)的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料、率用卡方檢驗(yàn)和確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況的比較 兩組患者一般情況的比較，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、腫瘤最大徑差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？ㄊ瞎δ軤顟B(tài)(KPS)評(píng)分A組要高于B組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2兩組患者腫瘤發(fā)生部位的比較 兩組患者腫瘤發(fā)生部位組內(nèi)比較，額葉、顳葉的比例高于額顳、頂葉及小腦(P<0.05)。額顳比例高于頂葉、小腦(P<0.05)。組間比較，B組與A組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腫瘤發(fā)生部位的比較(n=15)

2.3兩組患者臨床分層、分子病理指標(biāo)的比較 兩組患者臨床分層、分子病理指標(biāo)組內(nèi)比較，術(shù)前功能缺失的患者明顯高于無(wú)功能缺失者(P<0.01)。組間比較，≤40歲、IDH突變型及分子病理1p/9q缺失及VEGF陰性的患者B組低于A組(P<0.05)；MGMT啟動(dòng)子甲基化的患者比例A和B組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床分層、分子病理指標(biāo)的比較(例，n=15)

2.4低危組與高級(jí)別患者早期化療不良反應(yīng)情況 低級(jí)別膠質(zhì)瘤高危組(C組)早期替莫唑胺口服化療患者中，不良反應(yīng)發(fā)生率低于高危組(B組)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4，見(jiàn)圖1～5。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

圖1 IDH1 R132基因

圖2 MGMT啟動(dòng)子甲基化情況

圖3 1p19q LOH基因缺失1p陽(yáng)性/19q陽(yáng)性 雙缺失

圖4 1p19q LOH 檢測(cè)1p陽(yáng)性/19q陰性 單缺失

圖5 1p19q 缺失檢測(cè)1p陰性/19q陰性 無(wú)缺失

3 討論

3.1分子病理類(lèi)型對(duì)不同級(jí)別膠質(zhì)瘤的影響 腦膠質(zhì)瘤為顱內(nèi)常見(jiàn)的神經(jīng)腫瘤，外科手術(shù)最大安全范圍切除后，科學(xué)、個(gè)性化的分類(lèi)、分級(jí)對(duì)患者術(shù)后的治療及遠(yuǎn)期生存具有至關(guān)重要的作用。

在過(guò)去的很長(zhǎng)一段時(shí)間里，比較完善的傳統(tǒng)組織病理學(xué)分類(lèi)，是指導(dǎo)臨床腦膠質(zhì)瘤的治療最重要的參考依據(jù)。然而，即使腫瘤患者傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)上的診斷是相同的，然而患者術(shù)后的預(yù)后卻不近相同[1]。通過(guò)分子病理檢測(cè)能夠更準(zhǔn)確地反映腫瘤的生物學(xué)行為，包括腫瘤細(xì)胞增殖、分化、凋亡通路中的受體、補(bǔ)體或調(diào)節(jié)因子等，從而影響腫瘤細(xì)胞的分化程度、生長(zhǎng)速度、轉(zhuǎn)移侵襲性及對(duì)放化療的敏感性等，對(duì)腫瘤的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有了更科學(xué)的認(rèn)識(shí)，從而為腦膠質(zhì)瘤患者制定精準(zhǔn)的、綜合性的治療方案提供更為準(zhǔn)確的依據(jù)[2]。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，腫瘤發(fā)生率高的部位，不同級(jí)別的膠質(zhì)瘤都是額葉、顳葉；然而，高級(jí)別膠質(zhì)瘤相對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者IDH1突變型及1p/19q缺失及VEGF陰性的患者發(fā)生率低(P<0.05)。

2016 CNS WHO分類(lèi)關(guān)于腦膠質(zhì)瘤的分型中，根據(jù)測(cè)得的IDH1的突變與否，分為IDH1基因野生型和 IDH1基因突變型彌漫性星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(WHO Ⅱ級(jí))、間變性星形細(xì)胞瘤和間變性少突細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ級(jí))和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Glioblastoma，GBM)

(WHO Ⅳ級(jí))；同時(shí)，通過(guò)檢測(cè)1p/19缺失與否，定義IDH1基因突變及1p/19q共缺失型為特點(diǎn)的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(WHOⅡ級(jí))、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ級(jí))[3,4]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，1p/19q雜合缺失與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤對(duì)化療藥物的敏感性有密切關(guān)系，并且1p可能作用更大。從而為筆者開(kāi)闊了新的視野，說(shuō)明影響腫瘤的因素，不是單一的，很多是復(fù)合的結(jié)果。因此，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外的指南和專(zhuān)家建議，腦膠質(zhì)瘤的診斷應(yīng)組織學(xué)診斷聯(lián)合檢測(cè)IDH1的突變狀態(tài)，以及1p/19q、p53、 ATPX、等基因情況。

我院有經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)診斷醫(yī)師，我科較早即開(kāi)展了對(duì)術(shù)后腫瘤組織進(jìn)行較為詳細(xì)的分子病理學(xué)檢測(cè)。此次試驗(yàn)結(jié)果，只選取了其中的IDH1突變、1P/19q缺失、MGMT啟動(dòng)子甲基化、VEGF結(jié)果進(jìn)行分析。IDH1突變是預(yù)后較好的指標(biāo)之一，惡性程度相對(duì)較低的低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者該突變率是高于高級(jí)別患者的。除了評(píng)估預(yù)后，1p/19q還能幫助進(jìn)行病理分型，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的預(yù)后是好于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的。若MGMT在腦膠質(zhì)瘤組織中的表達(dá)增多，可能與腫瘤耐藥性有關(guān)，可造成烷化劑類(lèi)化療藥物如替莫唑胺(TMZ)、尼莫司汀(ACNU)等耐藥。MGMT啟動(dòng)子甲基化后失去了自我修復(fù)作用，無(wú)法對(duì)抗烷化劑類(lèi)化療藥物的作用，因此，導(dǎo)致了相同級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤患者對(duì)化療藥物的敏感性也不盡相同的重要因素。本試驗(yàn)的結(jié)果是，不同級(jí)別膠質(zhì)瘤患者M(jìn)GMT啟動(dòng)子甲基化的表達(dá)是沒(méi)有明顯差異。因此，相同級(jí)別的膠質(zhì)瘤患者，對(duì)化療藥物的敏感性不同，對(duì)于那些有化療指征的MGMT甲基化陽(yáng)性表達(dá)的患者，盡早化療是有必要的；其次，對(duì)于MGMT甲基化陰性表達(dá)低級(jí)別膠質(zhì)瘤高危組的患者，及高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，更應(yīng)該考慮合理的聯(lián)合放療。

血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子( vascular endothelial growth factor，VEGF)是人機(jī)體內(nèi)參與生成生理性及病理性血管中最重要的刺激因子，尤其在腫瘤血管生成過(guò)程中扮演重要角色。惡性腫瘤的侵襲性特點(diǎn)及轉(zhuǎn)移，需要借助血管的營(yíng)養(yǎng)支持作用，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者VEGF的陽(yáng)性表達(dá)要高于低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者組，惡性程度高的患者的血管相關(guān)因子是高表達(dá)的。

總體上，高級(jí)別膠質(zhì)瘤的分子類(lèi)型較低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者差，與現(xiàn)有文獻(xiàn)的意見(jiàn)是較為一致的，即分子病理能較好的預(yù)測(cè)預(yù)后。同時(shí)，本次結(jié)果分析，我院既有常規(guī)地分子標(biāo)志物檢測(cè)，也添加了VEGF檢測(cè)，作為血管生成的影響因子，VEGF在不同級(jí)別膠質(zhì)瘤患者中可能發(fā)揮的作用不同。結(jié)合傳統(tǒng)組織病理，可更客觀地為膠質(zhì)瘤患者尤其是低級(jí)別膠質(zhì)瘤進(jìn)行危險(xiǎn)分層，同時(shí)，鑒別出對(duì)化療藥物替莫唑胺更加敏感的患者，從而指導(dǎo)術(shù)后的早期化療，也為輔助放化療提供較好的分子病理學(xué)依據(jù)。

3.2分子病理類(lèi)型對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的影響 近年來(lái)，根據(jù)分子病理學(xué)特征分型的低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后受到廣泛的關(guān)注。Hartmann 等人[5]1篇關(guān)于低級(jí)別腫瘤的腫瘤標(biāo)志物的研究中指出，p53突變，1p/19q基因缺失，MGMT 啟動(dòng)子甲基化和 IDH1 突變?cè)谂袛囝A(yù)后和指導(dǎo)治療方面上具有很高的臨床價(jià)值。納入這項(xiàng)研究的患者中，經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)出1p/19q基因缺失 IDH1/2突變者，經(jīng)過(guò)術(shù)前或者術(shù)后治療者的具有較長(zhǎng)的中位生存期(PFS)和無(wú)進(jìn)展生存期(OS)。多項(xiàng)研究已證實(shí)，如組織病理診斷為少突膠質(zhì)瘤，且分子病理檢查伴1p/19q共缺失的患者往往預(yù)后較好，對(duì)放化療的治療敏感性也較好。

3.3低級(jí)別膠質(zhì)瘤高危組患者的早期化療 在NCCN(National Comprehensive Cancer Network，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))指南中，關(guān)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的高危因素，包含了年齡>40歲、腫瘤次全切除、術(shù)前的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失、IDH野生型。雖然不同研究者給出的高危因素略有出入，整體上還是一致的。并且，多位研究者得出的共同結(jié)論是，對(duì)于高危組患者，應(yīng)給予積極的術(shù)后輔助治療。而對(duì)于低?；颊?，可以密切隨訪。

本次試驗(yàn)參考了2018年NCCN指南和2019年NCCN指南第1版，對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤進(jìn)行的危險(xiǎn)分層，分為了低危組和高危組，并對(duì)高危組與高級(jí)別組進(jìn)行早期化療不良反應(yīng)情況對(duì)比，結(jié)果提示在低級(jí)別膠質(zhì)瘤高危組中早期替莫唑胺口服化療中，不良反應(yīng)發(fā)生率低于于高危組，差別具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在我科的實(shí)際臨床工作中，積極推行的是參考分子病理結(jié)果，結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素，術(shù)后較早進(jìn)行早期化療的口服替莫唑胺。替莫唑胺口服方法簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)大多可以耐受，在患者進(jìn)入輔助放化療前，給與5天的化療劑量，并且，筆者對(duì)患者后期治療進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，即使不滿足全部危險(xiǎn)因素的低危組患者，早期口服替莫唑胺，并沒(méi)有影響患者后期治療和預(yù)后。

綜上所述，分子病理學(xué)特征較傳統(tǒng)的組織病理學(xué)分級(jí)，能較好的評(píng)估患者預(yù)后；同時(shí)，判斷患者對(duì)化療藥物的敏感性?？傮w上，低級(jí)別膠質(zhì)瘤具有預(yù)后良好的分子特征；其次，低級(jí)別膠質(zhì)瘤早期化療不良反應(yīng)發(fā)生率低于高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者?？诜婺虬匪幬锘?，低級(jí)別膠質(zhì)瘤高危組患者不良反應(yīng)少，因此，可以積極采用低級(jí)別膠質(zhì)瘤高危組進(jìn)行早期化療方案，從而使患者受益。