戴亭亭， 張書信， 龍俊紅， 嚴美悅， 楊向陽， 李京向

1 臨床資料

患者女性，68歲，主因“肛旁腫痛10 d，加重伴破潰流膿5 d”入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)肛旁紅腫疼痛，范圍約3 cm×3 cm，初起疼痛輕微可忍，后疼痛加重，紅腫范圍迅速增大。5 d前紅腫處破潰，流灰白色腐敗臭味膿液，未特殊治療。入院見：肛旁漫腫，疼痛難忍，影響行走，破潰處有大量膿液滲出，大便1次/d，質可成形，無黏液膿血便，無腹脹腹痛，無惡寒發(fā)熱，納可眠差，小便調，色微黃。既往糖尿病、高血壓、冠心病史10年，均長期服藥控制；?？茩z查：（截石位）肛周3點距肛緣3 cm處，會陰部至骶尾部可見大范圍紅腫，約30 cm×30 cm，中心破潰，范圍約10 cm×10 cm，有灰白色膿液滲出，肛緣未見皮贅、破損（圖1）。紅腫處質硬，觸痛明顯，皮溫升高，直腸下端空虛，未捫及腫塊及狹窄，指套退指無膿血染，肛門收縮力正常，提肛肌無反常收縮運動。齒線附近未見隆起、出血，表面黏膜無糜爛滲血。理化檢查結果，白細胞介素6：187.1 pg/mL，糖類抗原125：60.47 U/m，鐵蛋白：801.27 ng/mL，人附睪蛋白：215.48 pmol/L，C-反應蛋白：280 mg/L，白細胞計數(shù)：13.8×109/L，中性粒細胞百分比：88.2%，中性粒細胞絕對值：12.2×109/L，淋巴細胞百分比：4.8%，嗜酸性粒細胞絕對值：0，葡萄糖:30.64 mmol/L。盆腔核磁顯示：肛周軟組織內和皮下，尤其是左側可見條、片和蜂窩狀長T2信號，局部信號欠均勻（圖2）。中醫(yī)診斷為肛疽（證屬濕熱蘊結），西醫(yī)診斷：1）壞死性筋膜炎；2）2型糖尿??；3）高血壓2級；4)冠狀動脈粥樣硬化。

圖1 術前

圖2 入院盆腔核磁

2 治療結果

入院當天在腰麻下行“擴創(chuàng)清創(chuàng)術”：沿破損處打開創(chuàng)面，逐層清創(chuàng)，修剪壞死皮膚及筋膜至肌肉層，創(chuàng)面約占體表面積3%，波及左側臀部及左側大腿根部，膿腔通過骶尾向右側臀部波及，開天窗5處，掛輔線皮筋5根，搔刮創(chuàng)面表面壞死組織，分泌物送細菌培養(yǎng)（結果回報為肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種），雙氧水、生理鹽水反復沖洗（圖3）。術后予頭孢他啶聯(lián)合奧硝唑抗感染，仙方活命飲加減（金銀花、當歸、赤芍、乳香、沒藥、陳皮、皂角刺、防風、白芷、浙貝母、天花粉、連翹、穿山甲、黃芪、甘草）制顆粒劑（康仁堂藥業(yè)有限公司），每日早晚各用水沖服1劑。每日換藥：修剪壞死組織，以復方黃柏液（山東漢方制藥，批號：Z10950097）熏洗創(chuàng)面約15 min，紗布創(chuàng)面敷料外敷；同時控制血糖、血壓、改善心臟供血情況。術后1周白細胞計數(shù):9.7×109/L，中性粒細胞百分比:79.5%，C-反應蛋白:25.51 mg/L，感染征象得以控制，停用抗生素，繼續(xù)中藥口服、日常換藥，創(chuàng)面變化見圖4～5。治療21 d，創(chuàng)面可見明顯變化（圖6）。治療27 d后，創(chuàng)面無明顯滲血滲液，表面壞死組織脫落，肉芽組織新鮮紅潤，創(chuàng)緣紅腫消退，表皮爬行，創(chuàng)面面積縮小1/2，整體狀況穩(wěn)定，出院后當?shù)乩^續(xù)換藥治療。

圖3 術后第1天

圖4 術后第7天

圖5 術后14天

圖6 術后第21天

3 討論

肛周壞死性筋膜炎是由多種細菌感染引起的，進展迅速，可危及生命的一種壞死性軟組織感染疾病。主要表現(xiàn)為皮膚、皮下組織、淺、深筋膜的進行性壞死[1]，肛周、會陰部、陰囊周圍最為常見[2]。早期表現(xiàn)不甚明顯，易與其他局部感染性疾病相混淆。肛周的疏松結締組織抵抗力弱，膿液易聚積，同時軟組織筋膜間存在許多間隙，為致病菌的繁殖、傳播提供了條件，病情進展快，可在48 h內引發(fā)全身性炎癥反應，導致感染危象、器官衰竭進而危及生命[3]。伴隨糖尿病、動脈硬化、外周血管病、免疫疾病等基礎病患者發(fā)病率更高[4]。本病以手術和全身綜合治療為主，中西醫(yī)結合治療療效更佳[5-6]。

本例病例屬于老年女性，合并糖尿病冠心病，基礎條件較差，突發(fā)急性壞死性筋膜炎，病情發(fā)展迅速，故盡早手術，防止病情發(fā)展。致病菌是病情進展迅速的直接原因，糖尿病患者更易導致肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種或多重細菌同時感染[7]，治療過程中應盡早使用敏感抗生素控制感染[8]。術中使用雙氧水、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，可有助于充分殺滅厭氧致病菌[9]，開放感染部位，充分暴露病灶，清除壞死組織，徹底清創(chuàng)，以防止致病菌遺留。伴有全身性基礎病者，患此病風險較普通人更高，同時此病所造成的感染、疼痛、營養(yǎng)不良等情況又是基礎病的加重誘發(fā)因素，二者在術中及恢復過程中易相互影響，預后不佳，因此治療過程中患者的整體狀態(tài)、基礎疾病的預防和治療[10]也不可忽視。本例患者積極調控血糖、血壓、心臟情況，有效控制了基礎疾病的發(fā)展。

中醫(yī)認為本病屬“肛疽”“肛癰”“爛疔”范疇?；颊吣昀希龤鈨忍?，外感邪毒，蘊結于肛周，熱盛肉腐成膿。又由氣分傳及營血，傳變迅速，熱毒內陷，病情危重，辨為濕熱蘊結證，治以清熱涼血、透毒外出、扶正祛邪?；凇凹眲t治其標，緩則治其本”[11]的基本原則，本例患者術后予仙方活命飲加減口服，以清熱解毒、消癰散結、扶助正氣，減少術后并發(fā)癥，縮短愈合時間，提高臨床療效[12]?；谥嗅t(yī)“消、托、補”的治療原則，換藥過程中使用復方黃柏液熏洗創(chuàng)面，以局部清熱解毒、疏通經(jīng)絡、消腫止痛、祛腐生肌，改善局部循環(huán)，緩解疼痛，促進壞死組織脫落，加快肉芽組織生長[13]。中西醫(yī)結合治療，共同改善全身情況，促進創(chuàng)面愈合。

在治療過程中，急性肛周壞死性筋膜炎需早發(fā)現(xiàn)，及早手術清創(chuàng)，控制感染，結合中醫(yī)治療可縮短病程，減輕患者痛苦，促進創(chuàng)面恢復，控制基礎疾病。另外，中西醫(yī)結合治療可有效減少單純大劑量抗生素的使用，防止機體菌群失衡，避免造成二重感染和耐藥菌的產(chǎn)生，保護機體內環(huán)境，促進機體康復。