趙 喆， 馬寶通

壓瘡（pressure ulcer,PU）又稱為壓力性潰瘍，舊稱為“褥瘡”?！叭殳彙币辉~來源于拉丁文，意為“躺下”，自1590年開始使用。祖國醫(yī)學(xué)稱之為“席瘡”。2007年美國國家壓瘡專家組（national pressure ulcer Advisory panel,NPUAP）將壓瘡的定義更新為：“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處”。2016年4月在芝加哥舉辦的NPUAP 2016壓瘡分期共識(shí)會(huì)議中首次提出壓力性損傷。NPUAP將壓瘡正式更名為壓力性損傷，“損傷”一詞擴(kuò)大了壓瘡的原有范疇，形態(tài)上既涵蓋了開放性的瘡瘍，還包括了皮膚表面完整的Ⅰ期壓瘡及深層組織損傷[1]。并且在附加壓力性損傷中，明確定義了醫(yī)療器械相關(guān)的壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）及黏膜壓力性損傷（mucosal membrane pressure injury，MMPI）。臨床中壓力性損傷常見于慢性疾病長期臥床、危重或手術(shù)中麻醉時(shí)間過長的患者。在兒童的創(chuàng)傷中，閉合性骨折采取保守治療的比例比較高，經(jīng)復(fù)位后采用石膏或夾板外固定。由于兒童皮膚稚嫩、抵抗力差等，加之石膏和夾板屬于硬質(zhì)材料，常會(huì)出現(xiàn)接觸部位的壓瘡，不但增加了患兒的痛苦，也延緩了患兒的康復(fù)。本研究選取外傷骨折后經(jīng)石膏或夾板固定后出現(xiàn)Ⅲ期壓瘡的患兒，采用中藥外用治療，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年5月在天津醫(yī)院門診就診的Ⅲ期壓瘡患兒60例。所有患兒均為創(chuàng)傷骨折后行石膏或夾板外固定，繼發(fā)形成壓瘡。本采用配對設(shè)計(jì)進(jìn)行分組。將4～13歲患兒按每1歲一個(gè)組別，創(chuàng)面評分按每2分一個(gè)組別。按性別、年齡、創(chuàng)面評分配成30對，采用30個(gè)自然數(shù)隨機(jī)排列表將納入患兒分配到治療組和對照組，每組30例。兩組的年齡[（8.14±2.58）歲 vs （8.56±2.47）歲]及就診時(shí)平均評分[（33.10±4.22）分 vs （32.76±2.74）分]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究前均充分告知患兒家屬病情變化可能，患兒家屬均簽署隨機(jī)對照治療知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)骨折固定處繼發(fā)Ⅲ期壓瘡（美國NPUAP分期，見表1）；2)創(chuàng)面面積>1 cm×1cm；3)年齡4～13歲。

表1 美國NPUAP認(rèn)定并推薦的壓瘡分期

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患有先天性疾病、影響傷口愈合的疾病（如免疫系統(tǒng)疾病等）；2)對治療使用藥物及材料有明確過敏史。

1.3 治療方法 治療組及對照組均按照創(chuàng)床處理TIME原則進(jìn)行。T(tissue)：清除創(chuàng)面壞死組織；I（infection/inflammation）：控制炎癥，減輕感染；M（moisture）：保持創(chuàng)面濕潤；E（edge of wound）：去除創(chuàng)緣遷移受損的表皮[2]。

1.3.1 治療組 采用天津醫(yī)院院內(nèi)制劑中藥去腐散、生肌散及生肌膏治療。有壞死的痂皮及黃色腐肉的組織，去腐散和生肌膏每2 d換藥1次。根據(jù)壞死痂皮和腐肉的分離情況適度清創(chuàng)，不累及健康組織，避免醫(yī)源性損傷。壞死組織和腐肉完全清除、新鮮肉芽組織暴露，采用生肌散及生肌膏外用治療。

1.3.2 對照組 采用泡沫敷料、水凝膠敷料和清創(chuàng)膠、無菌油紗等治療。首先采用清創(chuàng)膠清除創(chuàng)面壞死組織和腐肉，根據(jù)傷口情況適度清創(chuàng)。壞死組織和腐肉清除后，根據(jù)創(chuàng)面滲出液的量、肉芽組織血運(yùn)及是否有水腫，分別采用泡沫敷料、水凝膠敷料和無菌油紗換藥。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1）根據(jù)美國Bates-Jensen傷口評估與效果評價(jià)量表[3-4]進(jìn)行傷口評估，并記錄就診時(shí)、治療7 d和14 d的傷口評分結(jié)果。2）傷口面積測量采用“稱重法”[5]計(jì)算。以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)面積的紙重量作為標(biāo)準(zhǔn)，采用透明薄膜描計(jì)傷口輪廓大小，將該輪廓繪制在與作為標(biāo)準(zhǔn)的紙張相同材質(zhì)的紙張上，將繪制輪廓紙張的重量與標(biāo)準(zhǔn)紙張的重量比較，根據(jù)比例關(guān)系算出傷口面積。3)計(jì)算創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。本研究每一個(gè)治療節(jié)點(diǎn)創(chuàng)面愈合率均以上一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的創(chuàng)面面積為原始面積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)期的傷口愈合率比較 兩組傷口全部愈合，治療組于急性創(chuàng)面期內(nèi)全部愈合，對照組有5例在急性創(chuàng)面期內(nèi)愈合進(jìn)展緩慢，改用其他方式治療。治療組在治療7 d、14 d及急性創(chuàng)面期的傷口面積愈合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組不同時(shí)期的傷口愈合率比較

2.2 傷口愈合時(shí)間 治療組傷口平均愈合時(shí)間為(16.33±4.21) d，小于對照組的傷口平均愈合時(shí)間（22.72±5.13）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 傷口評分及傷口面積 兩組患兒在治療后7 d、14 d的傷口評分均低于就診時(shí)，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。兩組患兒在治療后7 d、14 d的傷口面積均小于就診時(shí)，且治療組小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組不同治療時(shí)間點(diǎn)的傷口評分比較

表4 不同治療時(shí)間點(diǎn)患兒傷口面積

3 討論

壓瘡，又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是臨床常見的慢性難愈性創(chuàng)面，多見于長期臥床或坐輪椅的老年患者[6]。臨床工作中MDRPI并不少見。MDRPI常可導(dǎo)致患者疼痛、功能缺失、感染、治療時(shí)間延長及醫(yī)療費(fèi)用增加等。據(jù)報(bào)道，MDRPI約占院內(nèi)新發(fā)壓瘡的30%[7]，而嬰幼兒壓瘡的發(fā)生率為3%～7%，且其中約50%是由醫(yī)療器械導(dǎo)致[8]。Apold等[9]研究顯示，大約30%的嚴(yán)重壓瘡與醫(yī)療器械相關(guān)。日常用于患者且具有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的器械主要有5類:1）機(jī)械性通氣設(shè)備及其附屬物，包括呼吸機(jī)、面罩、氣管插管固定系帶等。2）外固定裝置，包括石膏模型、肩托、牽引裝置等[9]。3）監(jiān)測設(shè)備，如動(dòng)靜脈置管、電極片、血壓計(jì)袖帶等。4）各類導(dǎo)管，如鼻胃管、導(dǎo)尿管等。5）其他治療器械。由于治療過程中一些器械需緊貼于患者的皮膚和黏膜，而部分器械硬度大、彈性差、透氣性差，不易于固定、調(diào)整和透氣[10]，器械接觸皮膚和黏膜時(shí)產(chǎn)生的壓力往往不能有效緩解。而兒童患者往往身體活動(dòng)比較頻繁，加之兒童皮膚稚嫩、抵抗力差等原因[11]，更容易遭受壓瘡的侵害。同時(shí)，由于器械的遮擋，也增加了局部皮膚觀察的難度，影響了病情的盡早發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)形成了明顯的組織損害。本研究納入的所有患兒均為骨折后行石膏或夾板外固定，經(jīng)骨兒科復(fù)診后發(fā)現(xiàn)繼發(fā)壓瘡。為了形成穩(wěn)定有效的外固定，石膏和夾板均屬于硬質(zhì)材料。由于兒童表達(dá)能力差，加之家屬日常管理能力較差，不能有效限制患兒的摩擦和擠壓等活動(dòng)，往往不能早期發(fā)現(xiàn)形成的損傷，這也影響了患兒的康復(fù)。

中藥外用治療各類傷口我院有豐富的經(jīng)驗(yàn)[12-13]。兒童壓瘡的治療目前多采用無菌處理加上各種傷口輔料治療[14-15]。中藥外用具有祛腐生新的作用，適用范圍廣泛，常用于“腐肉不脫，新肉不生”的各種急慢性創(chuàng)面。祛腐是前提和手段，生新是目的和最終結(jié)果。兩者相結(jié)合，一起將創(chuàng)面壞死組織、過度增生的病理性肉芽組織以及其他影響創(chuàng)口順利愈合的各種病理組織逐漸清除，形成相對新鮮的、引流通暢的創(chuàng)面，為新生肉芽組織的生長創(chuàng)造有利條件。

本研究兩個(gè)組均按照TIME原則處理，是因?yàn)門IME原則是國際通行的創(chuàng)床處理原則[16]，其與中藥外用基本理論原則也是異曲同工。中藥外用的“祛腐生肌、偎膿長肉”完全對應(yīng)TIME 原則的四個(gè)階段，祛腐既是清創(chuàng)，要求將壞死腐敗組織去除，暴露出新鮮健康組織。偎膿與保濕原則一致，都是為了保證傷口有良好的濕潤度，而且偎膿的膿液中含有有大量蛋白和膠原的成分。這些膿液中含有豐富的生長因子[17]，不僅能促傷口生長，還能抑制細(xì)菌，控制感染。

本研究應(yīng)用中藥治療后，患者治療后7 d、14 d的傷口愈合率差別不大，說明創(chuàng)面的愈合速度是穩(wěn)定持續(xù)的。2個(gè)時(shí)點(diǎn)的傷口評分及傷口面積有明顯差異，說明創(chuàng)面的愈合沒有停滯。治療組在治療后7 d、14 d的傷口評分和傷口面積都明顯低于對照組，且傷口愈合率也更高，充分顯示了中藥外用治療的優(yōu)勢。事實(shí)證明，換中藥創(chuàng)面膿汁雖多，但為創(chuàng)面提供了濕潤的環(huán)境，加速壞死腐敗組織的液化分離，防止健康組織繼續(xù)壞死。同時(shí)中藥換藥的創(chuàng)面中央更易出現(xiàn)皮島，新生上皮可向心性和離心性兩方面生長，均可加速傷口愈合。而且中藥換藥治愈的傷口瘢痕薄，粘連少，彈性好，皮膚軟組織顏色接近正常。另外，由于常規(guī)無菌換藥需要消毒、清理創(chuàng)面，處理過程中不可避免的會(huì)刺激到患兒創(chuàng)面，兒童耐受性較差，這也增加了患兒的痛苦，同時(shí)降低患兒治療的順應(yīng)性。而中藥外用不要求無菌操作，并且傷口始終處于濕性環(huán)境，大大降低了患兒的痛苦。

綜上所述，中藥外用在治療小兒壓瘡上有確切肯定的療效，并且具有其自身獨(dú)特的優(yōu)勢。這種治療方法不僅能加速傷口愈合，還能充分減少不必要的刺激和損傷，可以作為治療兒童壓瘡的一種可靠選擇。兒童外傷后經(jīng)外固定產(chǎn)生的MDRPI比較常見，這不僅增加患兒的痛苦，也影響了正?？祻?fù)[18-19]。臨床醫(yī)師在治療過程中應(yīng)該注意對MDRPI的監(jiān)測和評估，最大限度減少此類情況的發(fā)生。