李 軍， 封 挺， 陳云輝， 劉 霞， 王永勝

股骨頭壞死和股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，其發(fā)病率逐年升高，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[1]。保守治療和內(nèi)固定術(shù)一般會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥且預(yù)后較差[2]。目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段，其原理是將損壞的髖關(guān)節(jié)部位用人工關(guān)節(jié)組件代替[3]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠快速重建髖關(guān)節(jié)功能，去除病灶，提高患者的生活質(zhì)量[4-5]。但是由于患者年齡普遍偏大、常伴有心血管代謝疾病以及不良的生活習(xí)慣等，很容易造成組件的磨損，從而引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，如假體周圍松動(dòng)、骨折、骨溶解，發(fā)生消化性潰瘍、下肢深靜脈血栓等，迫使患者再次就診[6-8]。如何改善這一現(xiàn)狀成了骨科醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的因素眾多，所以探究術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)其進(jìn)行早期預(yù)防顯得尤為重要。目前已有研究分析影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但是術(shù)后并發(fā)癥模型的預(yù)測(cè)研究較少[9-11]。本研究通過(guò)分析114例接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，探討影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的模型，對(duì)降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義，也為防控髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年7月在我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首次行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換；2）年齡≥18歲；3）患者接受隨訪超過(guò)6個(gè)月；4）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后深部感染；2）人工髖關(guān)節(jié)翻修；3）患精神疾病。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入114例患者，其中男46例，女68例，年齡42～78歲，平均（58.3±10.4）歲?；脊晒穷i骨折者32例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者20例，髖骨性關(guān)節(jié)炎者38例，股骨頭壞死者24例。行全髖關(guān)節(jié)置換42例，半髖關(guān)節(jié)置換72例。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知情同意。

1.2 研究方法 收集患者的年齡、性別、吸煙史（吸煙時(shí)間≥3年）、飲酒史（飲酒≥100 mL/d）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)、輸血、術(shù)后C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）等方面的資料，觀察患者上述資料與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。并發(fā)癥包括：術(shù)后感染、下肢靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)脫位、肢體腫脹等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多元Logistic分析。將篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素代入R軟件（R4.0.2）及RMS程序包，構(gòu)建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。模型的區(qū)分度采用C-指數(shù)（C-index）進(jìn)行評(píng)價(jià)，C-index＞7表示區(qū)分度較好。采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，比較實(shí)際C-index值與內(nèi)部驗(yàn)證后的C-index值，相差越接近0說(shuō)明模型的符合度越好。選取2018年2月至2019年11月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的98例患者進(jìn)行外部驗(yàn)證，納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)與本研究一致。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 114例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者29例（并發(fā)癥組），占25.44%，其中術(shù)后感染11例，下肢靜脈血栓10例，髖關(guān)節(jié)脫位8例。無(wú)并發(fā)癥組85例。兩組性別、吸煙史、飲酒史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組年齡、BMI、糖尿病、高血壓、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、輸血、術(shù)后CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組一般情況比較[n（%）]

2.2 影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的多元逐步Logistic分析 以單因素分析中的因素為自變量，以是否發(fā)生髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥為因變量（是=1，否=0），進(jìn)行多元逐步Logistic分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、BMI≥24 kg/m2、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2 h、住院時(shí)間≥15 d、術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)、輸血過(guò)多、術(shù)后CRP≥10mg/L是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表2 影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的多元逐步Logistic分析

2.3 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥8個(gè)相關(guān)因素的列線圖預(yù)測(cè)模型顯示，年齡≥60歲的積分是30分，BMI≥24 kg/m2的積分是35分，糖尿病的積分是27分，手術(shù)時(shí)間≥2 h的積分是27分，住院時(shí)間≥15 d的積分是35分，術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)?shù)姆e分是20分，輸血的積分是32分，術(shù)后CRP≥10 mg/L的積分是40分。所得總分（246分）對(duì)應(yīng)的值即為模型預(yù)測(cè)患者并發(fā)癥的發(fā)生率（70.9%），見圖1。

圖1 影響患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià) 對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥模型的區(qū)分度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，模型的實(shí)際C-index為0.809，內(nèi)部驗(yàn)證的C-index為0.817，外部驗(yàn)證的C-index為0.795，區(qū)分度良好。模型實(shí)際與內(nèi)部校驗(yàn)C-index差值為0.008，符合度較好，準(zhǔn)確度較高，見圖2。

圖2 患者并發(fā)癥的列線圖預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，但是由于該術(shù)暴露范圍大，在術(shù)后很容易引起一系列的并發(fā)癥，如股骨再次骨折、骨溶解、下肢深靜脈血栓、術(shù)后感染和腫脹等，從而加大了患者的治療難度和風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了患者的健康[12]。本研究中年齡≥60歲是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，一般老年人體質(zhì)較差，機(jī)體防御、代謝功能都比較低下，這是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要因素，會(huì)顯著提高術(shù)后消化性潰瘍的發(fā)病率，與Kennedy等[13]的研究結(jié)果一致。本研究中BMI≥24 kg/m2是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，肥胖體質(zhì)患者在髖關(guān)節(jié)置換過(guò)程中難以精確擺出體位和暴露術(shù)野，干擾髖臼杯的準(zhǔn)確置入，從而影響人工關(guān)節(jié)假體的生存率，也會(huì)更易出現(xiàn)軟組織擠壓、碰撞，假體關(guān)節(jié)面負(fù)重增加，容易增加術(shù)后3個(gè)月內(nèi)假體骨折、脫位等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這與肖靚琨等[14]和徐闖等[15]的研究結(jié)果一致。本研究中糖尿病是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者血糖調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)應(yīng)激時(shí)高浮動(dòng)的血糖對(duì)神經(jīng)細(xì)胞傷害更大，使得疼痛更明顯，與董暉[16]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病可加重骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛并發(fā)癥結(jié)果一致。本研究中手術(shù)時(shí)間≥2 h是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，當(dāng)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)視野長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，增加下肢動(dòng)脈血管及髖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位的概率，與楊武等[17]的研究結(jié)果一致。本研究中住院時(shí)間≥15 d是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，住院患者因?yàn)槭中g(shù)原因、身體素質(zhì)及并發(fā)癥等因素，導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)期的臥床使得休息的體位受到限制，肢體活動(dòng)減少，容易導(dǎo)致血液循環(huán)不通暢，發(fā)生下肢深靜脈血栓，與橋梁[18]、Gruenwald[19]等的研究結(jié)果一致，因此要注意患者術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理對(duì)策，減少因住院臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。本研究中術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，術(shù)后患者手術(shù)部位四周會(huì)出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)松弛，若出現(xiàn)劇烈活動(dòng)或者體位不當(dāng)，會(huì)增加髖關(guān)節(jié)脫位的概率，與Mohamed等[20]的研究結(jié)果一致。本研究中輸血過(guò)多是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，大量輸血可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生血液傳播疾病、過(guò)敏、出現(xiàn)不良反應(yīng)和引起相關(guān)疾病等，而且術(shù)后引流過(guò)多也會(huì)影響患者早日下地活動(dòng)，從而產(chǎn)生臥床并發(fā)癥，與Kayupov等[21]的研究結(jié)果一致。本研究中術(shù)后CRP≥10 mg/L是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，CRP是反映機(jī)體各種感染、檢測(cè)炎癥的常用指標(biāo)，當(dāng)其含量過(guò)高時(shí)，表明術(shù)后出現(xiàn)了感染，與伍偉挺等[22]的研究結(jié)果一致。

列線圖預(yù)測(cè)模型可以將多元逐步Logisitic回歸分析結(jié)果圖形化、可視化，直觀地展示臨床事件的影響因素，并量化其風(fēng)險(xiǎn)，從而為臨床上的治療方案提供可靠支持[23]。本研究將篩選出的影響術(shù)后并發(fā)癥的8個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合，建立預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，經(jīng)Bootstrap法重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證和外部驗(yàn)證，其C-index分別為0.817和0.795，模型實(shí)際C-index與內(nèi)部校驗(yàn)C-index差值為0.008，符合度較好，說(shuō)明該列線圖模型具有良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。

綜上所述，年齡、BMI、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)、輸血過(guò)多、術(shù)后CRP均是導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建立的預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，具有良好的區(qū)分度與準(zhǔn)確度，有助于骨科醫(yī)生直觀地分析各因素水平對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)占比，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，制訂有效干預(yù)對(duì)策。然而本研究納入樣本量較少，病例來(lái)源較單一，雖有外部驗(yàn)證，但也是同一醫(yī)院不同時(shí)間段的樣本，所以仍需要大樣本、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。