魏艷蓉,陳德禎,雍蘇南,唐兆安,唐藝蕓,趙艷玲*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙410208)

腦卒中后便秘是由于出血性或缺血性卒中導(dǎo)致大便排泄障礙的一種卒中后常見并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為大便干結(jié)、排便時(shí)間延長(zhǎng)、排便費(fèi)力。卒中后便秘占卒中患者的48.5%,具有較高的患病率[1]。大部分患者需要借助胃腸動(dòng)力藥物、調(diào)整腸道菌群藥物、腸道潤(rùn)滑劑以及瀉藥。針灸治療卒中后便秘具有良好療效,在針灸治療卒中醒神開竅、肢體康復(fù)、言語康復(fù)的同時(shí)配合針灸通便,不僅能避免改善便秘藥物的不良反應(yīng),又能降低經(jīng)濟(jì)成本,值得臨床推廣與使用。但臨床中針灸治療便秘選穴多樣,本文將近20年針灸治療卒中后便秘的文獻(xiàn)進(jìn)行選穴規(guī)律分析,以期能為針灸治療卒中后便秘提供選穴思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“腦卒中”“出血性卒中”“缺血性卒中”“中風(fēng)”“腦梗死”“腦出血”“便秘”“針灸”“針刺”“灸法”“電針”“穴位貼敷”作為關(guān)鍵詞對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,時(shí)間為2000年1月1日-2020年6月15日。以“Stroke”“Constipation”“acupuncture”“moxibustion”對(duì)Pub Med數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行搜索,時(shí)間限定為2000年1月1日-2020年6月15日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①公開發(fā)表的文獻(xiàn);②有明確的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);③治療對(duì)象為腦卒中后便秘患者;④治療選穴以體穴為主,排除外耳穴壓豆、臍針、推拿;⑤治療方法包括針刺、溫針灸、電針、穴位注射、穴位埋線、穴位貼敷。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究;②文獻(xiàn)研究,包括綜述類、Meta分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié);③未公開發(fā)表的文獻(xiàn),包括會(huì)議論文、畢業(yè)論文;④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)選擇其中一篇;⑤以全息為選穴理論依據(jù)的文獻(xiàn),包括耳穴壓豆、臍針。

2 統(tǒng)計(jì)分析與處理

2.1 數(shù)據(jù)資料整理

經(jīng)檢索,中國(guó)知網(wǎng)搜索文獻(xiàn)334篇,萬方350篇,維普237篇,Pub Med 7篇,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)20篇,共計(jì)948篇,經(jīng)去重、排除動(dòng)物研究、未公開發(fā)表論文、綜述等,最終納入242篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),對(duì)納入文獻(xiàn)的主穴處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì),對(duì)配穴、辨證加減的穴位不納入統(tǒng)計(jì)范圍。文獻(xiàn)中的雙側(cè)取穴、單側(cè)取穴均計(jì)1次。試驗(yàn)組與對(duì)照組穴位相同而處理方法不同的,作為1個(gè)穴位處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。試驗(yàn)組與對(duì)照組取穴處方不同但均有療效時(shí)作為2個(gè)穴位處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用Excel電子表格建立針灸治療卒中后便秘?cái)?shù)據(jù)庫(kù),對(duì)納入腧穴進(jìn)行頻次分析,并按照其所在十四經(jīng)分布、所屬部位、所屬特性等需要加以分類、歸類整理,進(jìn)行頻次、百分比等相關(guān)數(shù)據(jù)處理。運(yùn)用SPSS 21.0軟件對(duì)涉及的腧穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、聚類分析,運(yùn)用SPSS Modeler 18軟件對(duì)腧穴配伍等進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

3 結(jié)果

3.1 腧穴使用頻次分析

腦卒中后便秘的針灸治療選穴共85個(gè),所有穴位使用頻次共934次。其中使用頻次超過3次的穴位共計(jì)41個(gè),使用頻率較高的穴位依次為天樞、神闕、足三里、中脘、上巨虛、氣海、支溝、關(guān)元、大腸俞等。天樞穴使用頻次最高,共計(jì)151次,神闕次之,共計(jì)68次。

表1 腦卒中后便秘的選穴使用情況(頻次≥3次)

3.2 腧穴-經(jīng)脈相關(guān)分析

腦卒中后便秘的針灸選穴共計(jì)入13條經(jīng)脈,其中手太陽小腸經(jīng)不在其中。經(jīng)穴共計(jì)73個(gè),經(jīng)外奇穴3個(gè)(左外水道、左外歸來按照經(jīng)外奇穴計(jì)入分類),眼針選穴4個(gè),頭針選穴5個(gè)。足陽明胃經(jīng)使用頻次最高,共計(jì)335次,占35.87%,其次為任脈,共計(jì)255次,占24.09%。腧穴歸屬最多的經(jīng)脈是足太陽膀胱經(jīng),共計(jì)15個(gè),以背俞穴居多。

3.3 腧穴部位分布分析

胸腹部穴位使用頻次最高,共計(jì)507次,占54.28%,其中以大腸的募穴天樞(151)、神闕(68)、中脘(61)、氣海(50)、關(guān)元(48)等臍周穴位為主。其次為下肢部穴位,共計(jì)185次,占19.81%,主要為足三里(64)、上巨虛(59),以胃與大腸、小腸的下合穴居多。腰背部腧穴運(yùn)用的頻率也較高,共計(jì)113次,占12.10%,其中大腸俞的運(yùn)用次數(shù)最高。

3.4 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

以支持度盒置信度作為關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)的指標(biāo),將使用頻次≥10次的22個(gè)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,最低條件支持度10%,最小規(guī)則置信度80%,最大前項(xiàng)數(shù)為5,得到15條關(guān)聯(lián)規(guī)則。如表4所示,15條關(guān)聯(lián)規(guī)則的規(guī)則提升度均大于1,說明規(guī)則具有實(shí)際意義。僅有足三里-天樞、中脘-天樞、上巨虛-天樞、天樞-大腸俞、氣海-天樞、關(guān)元-天樞、支溝-天樞組合的支持度與置信度相對(duì)較高,說明這些穴位組合同時(shí)出現(xiàn)的概率較高。同時(shí)將22個(gè)穴位繪制關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)(圖1),結(jié)果天樞、中脘、氣海、關(guān)元、上巨虛、足三里、大腸俞、支溝關(guān)聯(lián)度較高。

圖1 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)

表4 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表2 腧穴-經(jīng)脈歸經(jīng)情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3 腧穴部位分布統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3.5 腧穴配伍聚類分析

對(duì)取穴頻次≥10次的22個(gè)穴位進(jìn)行聚類分析,運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,得出樹狀圖(圖2),可以得出以下群集:左外水道-左外歸來-水道-歸來、中脘-下脘-氣海-關(guān)元、支溝-照海-豐隆、天樞-大腸俞-上巨虛-足三里。

圖2 腧穴配伍聚類分析

4 討論

隋唐時(shí)期,《諸病源候論》記載,便秘正式成為一個(gè)獨(dú)立的疾病[2]。腦卒中后便秘屬于中醫(yī)“便秘”范疇,是指中風(fēng)后出現(xiàn)大便秘結(jié)不通,或排便周期延長(zhǎng),或糞質(zhì)干結(jié),或便而不暢,是腦卒中后常見并發(fā)癥[3]。劉完素曾提出“若忽中臟者,則大便多秘澀”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中對(duì)腦卒中后便秘描述:“既得半身不遂之后……大恭在大腸,日久不行,自干燥也?！?/p>

4.1 腧穴、經(jīng)脈、部位分析

針灸治療卒中后便秘既可促進(jìn)排便,又能疏通經(jīng)絡(luò),治療腦卒中相關(guān)后遺癥,腦卒中后便秘與大腸關(guān)系密切,而數(shù)據(jù)挖掘顯示手陽明大腸經(jīng)的腧穴應(yīng)用率較低,而足陽明胃經(jīng)與任脈腧穴的使用率最高。究其緣由,胃經(jīng)與大腸經(jīng)同為陽明,且為六腑,二者同氣相求,《靈樞·本臟》說:“六腑者,所以化水谷而行津液者也?！鼻掖竽c經(jīng)募穴天樞、下合穴上巨虛均為胃經(jīng)腧穴,故《靈樞·本輸》言:“大腸小腸,皆屬于胃,是足陽明也”;《素問·陰陽印象大論》中記載到:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰?！北忝貙俅竽c病,腑屬陽,腹為陰,足陽明胃經(jīng)為陽經(jīng)行于腹,取天樞穴既是“腧穴所在,主治所在”的體現(xiàn),也是“從陰引陽”論治思想的體現(xiàn)。中風(fēng)患者多為年老體虛之人,氣血兩虛,氣虛則大腸傳化無力,血虛則津枯腸道失潤(rùn),任脈為“陰脈之?！?總攬人一身之陰經(jīng),有補(bǔ)益、理氣、調(diào)和之功用,而任脈諸穴神闕、中脘、氣海、關(guān)元行于腹部正中,過胃腸,可滋陰脈之海,補(bǔ)益氣血,潤(rùn)腸通便。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),背俞穴與所屬臟腑的神經(jīng)節(jié)段分布相近,該節(jié)段脊神經(jīng)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)具有協(xié)調(diào)平衡腸運(yùn)動(dòng)功能的作用,所以當(dāng)針刺俞穴時(shí)可增強(qiáng)腸的運(yùn)動(dòng)功能;腹部的兩個(gè)腧穴群集:左外水道-左外歸來-水道-歸來、中脘-下脘-氣海-關(guān)元的位置在胃、腸部的體表投射區(qū),具有豐富的肋間神經(jīng),可通過脊神經(jīng)節(jié)形成神經(jīng)通路[4]。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》中指出:“中臟者病在里,多滯九窮……二便不秘,邪之中猶淺”,強(qiáng)調(diào)當(dāng)人體腑氣堵塞不通之時(shí),影響中風(fēng)病的預(yù)后,祖國(guó)醫(yī)學(xué)也認(rèn)為,通腹氣是治療腦卒中便秘的關(guān)鍵[5]。因此醒腦開竅針法治療腦卒中便秘也是重點(diǎn)選用左外水道-左外歸來-水道-歸來[6]。

4.2 配穴分析

俞募配穴、合募配穴是卒中后便秘的常用配穴方法。通過關(guān)聯(lián)分析、聚類分析發(fā)現(xiàn),天樞-大腸俞、天樞-上巨虛穴對(duì)的使用率較高。天樞穴為足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴,位于腹部,是大腸之募穴,其位臨近脾、胃、大腸,是調(diào)暢全身氣機(jī)的樞紐,刺之能起到升清降濁,調(diào)氣通腑的作用[5]?！氨秤嵫ā笔桥K腑之氣在腰背部的匯聚之處,具有調(diào)節(jié)臟腑功能之用。大腸俞是應(yīng)用頻次最高的背俞穴,可下氣通便,行滯通閉?！案鼓佳ā笔桥K腑之氣在胸腹部的匯聚之處,腑病多取募穴,便秘涉及大腸、小腸以及胃,均屬陽明范疇,中脘、天樞、關(guān)元均是針灸治療便秘的常用募穴。因此俞募配穴是針灸治療卒中后便秘常用的配穴方法。《靈樞·邪氣臟腑病形》提出:“滎俞治外經(jīng),合治內(nèi)府”,并且對(duì)下合穴進(jìn)行了具體描述:“胃合于三里,大腸合入于巨虛上廉,小腸合入于巨虛下廉?！盵5]天樞-上巨虛穴對(duì)是合募配穴的典型代表。合募相配屬上下配穴,可使氣機(jī)升降通暢,陰陽相續(xù)[6]。

綜上所述,通過聚類分析和關(guān)聯(lián)分析,可知針灸治療腦卒中后便秘取足陽明胃經(jīng)、任脈經(jīng)穴為主,重點(diǎn)為腹部局部取穴以及遠(yuǎn)端下合穴,俞募配穴、合募配穴是重要的配穴思路。本研究可為臨床治療腦卒中后便秘提供了選穴思路。