林 茜,林秀瑤

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福建 福州350003;2.福建省康復(fù)重點實驗室,福建 福州350003;3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院,福建 泉州362000)

中國急性缺血性腦卒中發(fā)病率約占70%[1],治療本病的關(guān)鍵在于促進(jìn)血管再通、增加腦血流灌注、修復(fù)腦神經(jīng)[2]。本研究探討早期經(jīng)穴針刺治療對急性缺血性腦卒中患者腦血流動力學(xué)的影響,為經(jīng)穴針刺治療急性腦卒中的臨床有效性提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①首次發(fā)生腦卒中;②臨床分型為前循環(huán)缺血;③發(fā)病24h以內(nèi);④年齡50~75歲;⑤病情穩(wěn)定,意識清楚。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);②后循環(huán)缺血;③嚴(yán)重意識障礙、嚴(yán)重腦疝者;④嚴(yán)重的心、肝、腎和造血等系統(tǒng)的原發(fā)性疾病者;⑤入院后進(jìn)行溶栓治療者;⑥血壓異常,收縮壓≥180 mm Hg或≤90 mm Hg,舒張壓≥110 mm Hg或≤60 mm Hg;⑦精神狂躁,認(rèn)知障礙,無法配合針刺治療者。

1.4 研究對象及分組

將2016年9月-2018年9月期間就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院及福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院城東分院神經(jīng)內(nèi)科90例急性缺血性腦卒中患者納入研究,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、安慰針組和藥物組各30例,3組患者在性別、年齡、病程等一般情況資料均衡(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (n)

2 方法

2.1 治療方法

3組均依照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]治療予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上治療組配合經(jīng)穴針刺治療,安慰針組配合非經(jīng)穴針刺治療,并且均在使用改善循環(huán)的藥物前進(jìn)行首次針刺治療。

2.1.1 藥物組 采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療,口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100 mg/d,每日1次。金納多(銀杏葉提取物注射液,臺灣濟(jì)生化學(xué)制藥廠股份有限公司)靜脈滴注,每日1次。胞二磷膽堿注射液(長春大政藥業(yè)科技有限公司)靜脈滴注,每日1次。有腦水腫患者予20%甘露醇250m L靜脈滴注,每日1次。

2.1.2 治療組 經(jīng)穴針刺選穴參考《針灸學(xué)》[2]:肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪,梁丘、足三里、豐隆、三陰交、懸鐘、太溪、解溪、太沖,頭部取百會。操作方法:由同一位針灸醫(yī)師操作,采用直徑0.25 ram,長40 ram的針灸針,施針手法為平補平瀉,行針3次。治療時間:每天1次,每次30min,14 d為1個療程。

2.1.3 安慰針組 在針刺組取穴所屬經(jīng)脈旁的非穴點取穴治療,選穴定位:肩髃同水平向后外旁開2 cm;臂臑位于非穴曲池與臂臑中點;曲池穴與尺澤穴連線中點肱橈肌處;手三里上1寸;外關(guān)水平旁開,三焦經(jīng)與小腸經(jīng)連線中點;合谷穴向第一掌指關(guān)節(jié)方向2 cm左右處,介于第一掌指關(guān)節(jié)后方,避開八邪穴;后溪穴與曲池穴中點;與梁丘同水平旁開2 cm,大腿外側(cè),在胃經(jīng)與膽經(jīng)之間;足三里穴內(nèi)上側(cè)2 cm左右處,介于胃經(jīng)及脛骨前嵴之間;豐隆穴同水平,小腿外側(cè),在胃經(jīng)與膽經(jīng)中點;三陰交穴水平向后2 cm左右靠近跟腱處,介于腎經(jīng)與跟腱之間;懸鐘穴同水平,小腿外側(cè),在胃經(jīng)與膽經(jīng)中點;太溪穴水平向后2 cm左右靠近跟腱處,介于腎經(jīng)太溪穴與跟腱之間;解溪穴水平向外2 cm左右靠近外踝;太沖穴外上側(cè)2 cm左右處,介于肝經(jīng)與胃經(jīng)之間;百會穴前外側(cè)2cm左右處,介于督脈百會穴與膀胱經(jīng)通天穴之間[3-7]。操作方法與治療時間均與經(jīng)穴組相同。

2.2 觀測指標(biāo)

采用RIMED Digi-Lite彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(TCD)觀測腦血流動力學(xué)指標(biāo),藥物組在藥物治療前及藥物治療第14天后進(jìn)行TCD檢查。而治療組、安慰針組在藥物及針刺治療前、治療第1天及治療第14天后分別予TCD檢查?；颊哐雠P,采用2 MHz探頭經(jīng)顳窗探測大腦中動脈(MCA),觀測指標(biāo)為收縮期峰速(Vs)、舒張期峰速(Vd)、搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以(±s)表示,所有計量資料數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布,采用t檢驗;計數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3組TCD觀測指標(biāo)比較見表2。首次針刺后,治療組、安慰針組Vs、Vd均提高,PI、RI均減小(P<0.05)。治療14 d后,3組比較,治療組Vs、Vd、PI、RI指標(biāo)改善程度均優(yōu)于安慰針組、藥物組(P<0.05)。

表2 經(jīng)穴組、非經(jīng)穴組、藥物組在治療前、治療第1天后及治療14天后TCD觀測指標(biāo)比較 (±s)

表2 經(jīng)穴組、非經(jīng)穴組、藥物組在治療前、治療第1天后及治療14天后TCD觀測指標(biāo)比較 (±s)

注:治療組、安慰針組與針刺前比較,1)P<0.05;2)治療組與安慰針組比較,P<0.05;3)針刺14 d后與首次針刺后比較,P<0.05;4)3組治療14 d后與治療前比較,P<0.05;5)治療組與安慰針組、藥物組比較,P<0.05。

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4 討論

多項動物實驗證明,早期針灸治療有助于恢復(fù)腦缺血半暗帶血供、疏通血管、增加腦血流灌注、修復(fù)腦部神經(jīng),逆轉(zhuǎn)腦梗死進(jìn)程[8-9]。但關(guān)于針刺治療急性期卒中患者的臨床研究仍存在不足[10-12],比如對于患者的療效評價缺乏客觀的量化標(biāo)準(zhǔn);較少涉及針刺治療的即刻影響;樣本量較小;缺乏安慰針組的設(shè)計和選用等。針對以上問題,本研究選取的受試者為發(fā)病24 h以內(nèi)的患者,并嚴(yán)格把控各種影響因素,統(tǒng)一患者所使用的藥物,并在第1次針刺后觀察即刻療效,同時為了排除針刺治療的心理因素,設(shè)計了陽性對照針刺組。

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,“風(fēng)為陽邪”,本病起病較急,癥狀多樣,變癥較快,多犯陽經(jīng)。中風(fēng)的治則主要是疏風(fēng)通絡(luò)、調(diào)和氣血,故本研究主要取多氣多血的陽明經(jīng)及少陽經(jīng)的穴位。安慰針組的選穴位置在針刺治療組取穴所屬經(jīng)脈旁的非經(jīng)穴點取穴。根據(jù)中醫(yī)學(xué)觀點,非經(jīng)穴點不循行于傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)路徑或遠(yuǎn)離傳統(tǒng)經(jīng)穴解剖位置,如《靈樞》中認(rèn)為腧穴的定位為“所言節(jié)者,神氣之所游行出入也,非皮肉筋骨也?！边@說明,不滿足“神氣游行出入”即為非經(jīng)穴點,古代醫(yī)籍中對二者之間針刺感應(yīng)的差異也有涉及?，F(xiàn)代實驗及臨床研究也表明經(jīng)穴與非經(jīng)穴的效應(yīng)存在差異[13-14],經(jīng)穴作用效應(yīng)優(yōu)于非經(jīng)穴,有研究表明非經(jīng)穴甚至無治療作用[15]。因此,非經(jīng)穴點常作為臨床試驗研究中安慰對照組的首選。查閱文獻(xiàn)資料可知,對于非經(jīng)穴點定位主要有以下兩種方法:一是解剖位置靠近傳統(tǒng)經(jīng)穴,但未在經(jīng)絡(luò)循行路線上;二是解剖位置遠(yuǎn)離傳統(tǒng)經(jīng)穴。本研究以第一種定位方式取非經(jīng)穴[3-7]。

從本研究結(jié)果可知,治療組和安慰針組在第1次針刺治療后,TCD各項觀測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明循經(jīng)取穴及非經(jīng)穴針刺治療首次針刺可起到相似作用。而治療14 d后,兩組患者的TCD值出現(xiàn)了顯著性差異。以上結(jié)論提示,針刺治療對于急性缺血性卒中患者的腦血流具有即刻和長期效應(yīng)。安慰針組也在首次針刺后取得了一定療效,這可能與患者機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激效應(yīng)有關(guān)。且筆者發(fā)現(xiàn),有的患者經(jīng)過非經(jīng)穴針刺后,臨床癥狀及TCD各觀測值均有明顯改善,可能是由于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)不僅限于十四經(jīng)脈,還有十二經(jīng)筋、十二經(jīng)別、十二皮部等十二經(jīng)脈附屬的部分。所選非經(jīng)穴部位可能被某經(jīng)的皮部或其他的傳導(dǎo)通路覆蓋,從而擴(kuò)大了刺激有效的部位,通過針刺操作而發(fā)揮作用[15]。有醫(yī)家認(rèn)為,由于循經(jīng)的非經(jīng)穴刺激可發(fā)揮“經(jīng)”的效應(yīng),經(jīng)穴及非經(jīng)穴的療效無法作為否認(rèn)傳統(tǒng)針灸理論存在價值的依據(jù)[15],針刺14 d后,治療組與安慰針組結(jié)果比較表明,二者療效存在差異性。

本研究時限較短,今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量,關(guān)注針刺不同時機(jī)、不同穴位選擇、不同的刺激參數(shù)(包括角度、深度、留針時機(jī)、刺激天數(shù)、療程等因素)對缺血性腦卒中患者腦血流的不同影響。還應(yīng)增加監(jiān)測手段的試驗以獲得針刺治療對腦血流量的影響,并考慮中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)措施。