王雪峰

軍事飛行人員是指在軍事飛行中直接操縱航空器和航空器上航行、通信設備的人員，由于高空高速環(huán)境對人員身體素質、認知能力和心理狀況等方面均具有特殊要求，加之單個飛行員駕駛戰(zhàn)斗機即可形成戰(zhàn)斗能力，因此，包括我國在內的世界大多數(shù)國家對軍事飛行人員的健康狀況評定都不同于對待其它類別人員的一般方式，普遍成立了專業(yè)的醫(yī)學鑒定機構[1]，制定了完備的選拔鑒定流程、評判標準和法規(guī)制度。應征青年經選拔合格，成為軍事飛行人員后，相關機構會定期對其健康狀況、學習能力、技術水平等多方面進行評估，在其職業(yè)生涯全程實行分流淘汰制度。其中，健康狀況方面主要由醫(yī)學鑒定機構在不同階段依據不同評定標準，評估是否適合下一階段的飛行環(huán)境，進而確定醫(yī)學鑒定結論類型。

軍事飛行人員的醫(yī)學鑒定，其本質是對未來飛行職業(yè)環(huán)境適應性的醫(yī)學評估過程，從招收選拔到訓練培養(yǎng)，再到停飛退役，作為一個完整路徑，構成了軍事飛行人員的醫(yī)學評估鏈條。在對飛行人員持續(xù)的培養(yǎng)和篩選過程中，需要定期進行不同類型的醫(yī)學檢查和適應性評估，包括但不限于轉換院系、改換機種、日常訓練、執(zhí)行任務、超期服役等，每一次檢查和評估都需要確定醫(yī)學鑒定結論。醫(yī)學鑒定結論一般分為合格、暫時不合格和不合格3類。各項條件均符合相關標準的為合格結論，有項目指標不符合相關標準但經進一步矯正治療可能會再次符合標準的為暫時不合格結論，有項目指標不符合相關標準且一定時間內沒有轉換結論可能的為不合格結論。合格和暫時不合格結論一般由授權的各級醫(yī)學鑒定工作人員確定，不合格結論需按相應規(guī)定由更高級別的專業(yè)委員會進行個體化的研究評定。如確定為暫時不合格結論，則對飛行人員進行臨時停飛，待一段時間的觀察矯治期后，再次重新評估；如確定為不合格結論，則進入醫(yī)學停飛相關流程，取消軍事飛行人員的飛行資格。醫(yī)學停飛是軍事飛行人員職業(yè)生涯終結的主要原因，是從招收選拔到訓練培養(yǎng)過程中，各類因素作用在飛行人員身心健康方面的綜合結局。

1 國外軍事飛行人員醫(yī)學停飛研究

1.1 醫(yī)學鑒定體系及標準 歐美等國均建立了完備的軍事醫(yī)學管理體制和專業(yè)的軍事航空醫(yī)學研究部門，經過授權的航空軍醫(yī)可執(zhí)行針對軍事飛行人員的醫(yī)學鑒定工作[2]，由指定的專家委員會負責停飛結論的評估確定。醫(yī)學停飛結論確定的依據是由相關鑒定標準構成的法規(guī)體系，部分國家軍事飛行人員醫(yī)學鑒定標準，可在其官方網站獲得。以美國為例，軍事飛行人員醫(yī)學鑒定依據主要包括國防部指令（6130.03）軍隊招募和入職的醫(yī)學標準、空軍指令（48-123）醫(yī)學檢查和標準、空軍醫(yī)學標準指導和空軍特許飛行指南等系列標準文件。其將軍事飛行人員按照工作性質劃分為飛行等級Ⅰ/ⅠA、Ⅱ/Ⅲ、空中/地面交通管制、航天和導彈作業(yè)值勤等4類人員，不同類別人員需要依據不同標準進行結論鑒定。

1.2 醫(yī)學停飛疾病譜研究 出于軍事秘密等原因，軍事飛行人員的停飛人數(shù)、真實停飛比率等數(shù)據難以及時獲取或不適宜公開發(fā)表，而疾病譜反映的是停飛人員的疾病構成，不涉及飛行人員整體數(shù)據。因此，通過停飛疾病譜分析等方式，對停飛原因的構成及變化規(guī)律進行研究，是國內外軍事航空醫(yī)學領域研究交流的一項重要方法。國外軍事飛行人員停飛疾病譜的研究能夠通過公開途徑檢索獲得，但大多時效性不強，多為20年甚至更早前的研究結果。McCrary和Van Syoc[3]分析了美軍飛行人員1995—1999年的停飛疾病譜情況，其中冠心病、高血壓、頸腰椎病居前3位。Van Leusden等[4]對加拿大空軍飛行人員1978—1987年醫(yī)學停飛情況進行了分析，停飛疾病譜前3位分別為冠心病、神經系統(tǒng)疾病和其他心臟疾病。Vlassov[5]于1997年對俄羅斯飛行人員的醫(yī)學停飛情況進行了調查，停飛疾病譜前3位分別為心腦血管疾病、脊柱疾病和周圍神經疾病。整體來看，歐美主要國家醫(yī)學停飛的原因多為慢性疾病、功能性疾病、腫瘤等醫(yī)學領域較難治愈的疾病，少見急性、創(chuàng)傷性、傳染性疾病，這與發(fā)達國家居民主要疾病譜相類似，反映其醫(yī)療水平相對較高，特別是針對軍事飛行人員的醫(yī)療保健工作比較完善。

1.3 主要臨床疾病停飛研究 由于?？漆t(yī)師較難獲取到全面的疾病譜數(shù)據，因而單病種導致停飛情況的個案報道，以及主要停飛疾病的文獻回顧和統(tǒng)計分析是國內外針對軍事飛行人員醫(yī)學停飛研究的重要內容。冠心病作為導致醫(yī)學停飛的重要原因，相關研究報道較多，Blair[6]從1名患冠心病的年輕軍事飛行人員個案報道入手，對冠心病診療過程和停飛醫(yī)學鑒定進行了探討，提出了應用多層螺旋CT代替冠狀動脈造影可降低停飛率的結論。心理疾病導致的醫(yī)學停飛近年來得到較多關注，Lollis[7]借助軍隊醫(yī)療信息系統(tǒng)，對17 781名美國軍事飛行人員進行了抑郁癥相關調查，對由此導致的醫(yī)學停飛進行了追蹤，分析了軍事飛行人員抑郁癥患病率明顯低于一般人群的可能性因素。因生活方式導致的消化系統(tǒng)疾病也被認為是軍事飛行人員醫(yī)學停飛的一項重要原因，Storms和Kinchen[8]對2001—2013年間美國軍事飛行人員患消化系統(tǒng)疾病的情況進行了調查，對不同崗位類型飛行人員的消化疾病患病情況以及由此導致的醫(yī)學停飛情況進行了比較研究?？臻g定向障礙是軍事飛行訓練過程中出現(xiàn)的導致醫(yī)學停飛的常見疾病，Navathe和Singh[9]對印度軍事飛行人員空間定向障礙患病率以及由此導致的醫(yī)學停飛情況進行了深入分析。

2 我國軍事飛行人員醫(yī)學停飛研究

2.1 醫(yī)學鑒定體系及標準 目前我國針對軍事飛行人員的醫(yī)學鑒定，主要包括招收選拔、定期體檢、不定期體檢、臨時體檢、特殊體檢以及特許飛行鑒定等多個類型層面。航空軍醫(yī)是軍事飛行人員醫(yī)學保障的實施者[10]，也是常規(guī)醫(yī)學鑒定工作的主要承擔者。軍隊醫(yī)院的空勤科是更高一級的醫(yī)學鑒定機構，承擔著軍事飛行人員醫(yī)學停飛結論評定的任務。依據軍隊有關規(guī)定，還增設更高等級的專業(yè)委員會，對部分軍事飛行人員的最終停飛結論進行審議和評定。我國軍事飛行人員醫(yī)學鑒定的依據是軍隊飛行人員體格檢查標準，與美國等西方主要國家的軍事標準相比，我國軍隊標準的版本更新速度相對較慢，與當前醫(yī)學理念和技術發(fā)展還存在一定差距。

2.2 醫(yī)學停飛疾病譜研究 我國專業(yè)人員對軍事飛行人員醫(yī)學停飛疾病譜的研究比較重視，從時間跨度看，最早可追溯到20世紀50年代，何東東等[11]對1950—1995年間東北地區(qū)軍事飛行人員的醫(yī)學停飛疾病譜進行了統(tǒng)計分析，不同時間階段的停飛原因存在一定差別，停飛疾病前3位：50年代為神經衰弱、肺結核、癔病；60年代為消化道潰瘍、高血壓病、肝炎；70年代為心律失常、神經衰弱、心臟?。?0年代為神經衰弱、屈光不正、暈厥；90年代為頭痛、神經衰弱、慢性胃炎，還預測21世紀初期的停飛原因將以神經精神系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病為主。最近的研究報道，是于東睿等[12]對2010—2015年軍事飛行人員醫(yī)學停飛的疾病譜分析，位于停飛疾病的前3位分別是頭痛、高血壓以及腰椎間盤突出癥。除了醫(yī)療機構專業(yè)人員外，軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)管理人員也對本轄區(qū)范圍內的軍事飛行人員醫(yī)學停飛情況進行過統(tǒng)計，鄧志宏[13]對某部2003—2009年107名軍事飛行人員的醫(yī)學停飛原因進行了分析，排名前3位的是頸腰椎疾病、暈厥、血管性頭痛。從納入研究的飛行人員所在區(qū)域看，既有全國范圍的統(tǒng)計，也有區(qū)域范圍內的分析：除上述東北地區(qū)外，陳其錄[14]對1967—1982年的186名華中地區(qū)軍事飛行人員醫(yī)學停飛情況進行了調查，疾病譜排名前3位的分別為神經衰弱、慢性胃炎、肝炎；王真真等[15]對華南地區(qū)1970—1999年的479名醫(yī)學停飛軍事飛行人員進行了疾病統(tǒng)計，不同時間段疾病譜排名前3位的疾病，70年代為肝炎、消化性潰瘍、高血壓病，80年代為頭痛、消化性潰瘍、暈厥，90年代為暈厥、頭痛、消化性潰瘍。

2.3 主要臨床疾病停飛研究 與國外研究類似，單病種導致停飛情況的個案報道以及主要停飛疾病相關的文獻回顧和統(tǒng)計分析也是我國軍事飛行人員醫(yī)學停飛研究的重要內容。王恩普等[16]對軍事飛行人員眼科疾病停飛情況進行了30年回顧分析，屈光不正在每個10年的階段中均居首位，是眼科停飛的主要原因。姚克純等[17]對因暈厥停飛的軍事飛行員進行了椎動脈的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)這部分人員的椎動脈血流動力學異常以及合并頸椎X線片改變的人數(shù)占比較高，提出了在軍事飛行員選拔入口增加椎動脈超聲檢查的建議。郎曉光等[18]對飛行人員因精神障礙類疾病導致的停飛情況進行了分析，前3位疾病分別為無精神病性癥狀的抑郁、惡劣心境以及適應障礙。

3 我國軍事飛行人員醫(yī)學停飛影響因素分析

3.1 與社會醫(yī)療條件密切相關 建國初期，我國醫(yī)療體系不夠健全，疾病診治水平相對較差，結核病患病率達到1 750/10萬，病死率高達200/10萬[19]，與此對應的同時期軍事飛行人員因結核病停飛人數(shù)也相對較多，20世紀50年代東北地區(qū)軍事飛行人員因肺結核原因停飛占醫(yī)學停飛總數(shù)的9.9%，居所有疾病的第2位。隨著社會醫(yī)療條件不斷改善，結核病防控水平逐年提高，60年代以后，結核病再未進入軍事飛行人員醫(yī)學停飛原因前10位。情況類似的是，20世紀90年代之前，病毒性肝炎是我國最嚴重的法定傳染病之一，同時期1967—1982年華中地區(qū)軍事飛行人員醫(yī)學停飛原因中，肝炎占9.1%、居第3位；1954—1988年全國范圍內統(tǒng)計的軍事飛行人員醫(yī)學停飛情況，肝炎占內科疾病總數(shù)的18.5%，居內科所有疾病第1位。隨著我國1992年將乙肝疫苗納入兒童計劃免疫管理，加之醫(yī)療技術改進后降低了乙肝引發(fā)的肝硬化和肝癌病死率，2007—2009年以及2010—2015年的2份全國性軍事飛行人員醫(yī)學停飛統(tǒng)計文獻中，均未出現(xiàn)因病毒性肝炎導致停飛的情況。

3.2 與飛行訓練環(huán)境密切相關 軍事飛行環(huán)境中，經常出現(xiàn)持續(xù)的正加速度、低氣壓、噪音等情況，加之飛行人員在工作期間需要配合完成抗荷動作、吸純氧等操作，多種因素的綜合疊加影響，容易造成神經內分泌系統(tǒng)和血脂代謝紊亂，進而誘發(fā)高血脂、高血糖、超重或肥胖等癥狀的出現(xiàn)。軍事飛行人員還要定期完成彈射和跳傘等相關救生訓練內容，容易誘發(fā)脊柱和關節(jié)損傷等疾病。在高性能戰(zhàn)斗機飛行駕駛過程中，較大的加速度過載等復合因素作用下，也提高了脊柱退行性病變的風險。此外，軍事飛行人員駕駛過程中經常處于應激狀態(tài)，有研究認為飛行人員在應激狀態(tài)下容易出現(xiàn)神經內分泌機能失調，進而導致免疫功能降低的情況。有研究人員對軍事飛行人員工作應激狀況及影響進行分析，認為其可能增強交感神經興奮性，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，進而導致高血壓的發(fā)病[20]。此外，飛行工作環(huán)境的應激也是影響飛行人員亞健康狀態(tài)的重要危險因素。

3.3 與日常生活習慣密切相關 不同文獻顯示，軍事飛行人員吸煙率為60.2%、62.8%、74.3%[21-23]，吸煙是影響健康的重要危險因素，在呼吸系統(tǒng)方面，吸煙會明顯影響飛行人員小氣道功能，增加慢性阻塞性肺病的發(fā)病概率；在心血管系統(tǒng)方面，吸煙會影響飛行人員血脂水平和微循環(huán)狀況，吸煙與飲酒共同作用還會增加高血壓的患病率；在神經系統(tǒng)方面，吸煙可導致腦血管充盈度不足、生理彈性減退，進而降低腦血管儲備能力，對飛行人員的認知能力也存在一定損害。此外，由于飛行人員日常飲食的保障水平較高，容易出現(xiàn)以肉類攝入過多為主要表現(xiàn)的飲食結構不合理情況，導致飛行人員血脂異常率相對較高，而血脂異常是引發(fā)和促進動脈粥樣硬化的病理基礎，也是導致心絞痛、心肌梗死、腦梗死等動脈栓塞疾病的危險因素，是危害我軍飛行人員健康的慢性非傳染性疾病[20]。

3.4 與心理健康狀況密切相關 縱觀軍事飛行人員各階段的停飛疾病譜構成，心理相關疾病始終處于醫(yī)學停飛的主要原因之列，特別是近些年，隨著社會醫(yī)療條件的進步以及飛行人員對個人身體健康的重視，單純的器質性疾病在停飛疾病譜中持續(xù)減少，使得更多的心理疾病原因暴露出來，并且呈病種不斷細化、數(shù)量持續(xù)增加的趨勢。2010—2015年的一項統(tǒng)計中，軍事飛行人員醫(yī)學停飛疾病譜前20位出現(xiàn)了抑郁癥、心境不良、應激障礙、抑郁狀態(tài)、惡劣心境等多項明確的心理疾病診斷，且頭痛、神經衰弱等軀體疾病診斷也與心理因素密切相關。軍事飛行特殊的工作環(huán)境，不僅能夠對人的生理產生影響，也會影響人的心理狀況。軍事飛行具有環(huán)境高度應激性、行動高度強制性、人員高度機動性和作業(yè)高度危險性等特點[21]，軍事飛行人員經常面臨普通人難以承受的身體和心理負荷，導致心理健康水平下降，容易誘發(fā)出現(xiàn)空間錯覺、睡眠障礙、記憶和注意力下降，以及心理障礙等不良的生理和心理方面反應[22]，從而危害飛行安全。

4 醫(yī)學停飛研究發(fā)展方向展望

軍事航空醫(yī)學研究的重點在于提高飛行人員作戰(zhàn)能力和高性能戰(zhàn)斗機航空衛(wèi)生保障能力，醫(yī)學鑒定是軍事航空醫(yī)學各項工作中最重要、最核心的工作，醫(yī)學停飛研究作為醫(yī)學鑒定研究的一部分，綜合當前各項研究進展、停飛疾病構成以及影響因素等情況，今后的研究發(fā)展方向預計將呈現(xiàn)以下幾個特點。

4.1 注重心身疾病的關聯(lián)研究 雖然我國軍事飛行人員心理健康整體狀況優(yōu)于普通中國成年人[23]，但是從近些年停飛疾病譜變化情況看，心理因素導致的生理問題將日益成為軍事飛行人員醫(yī)學停飛的主要原因。未來的醫(yī)學停飛研究中，心理學的診斷評估和治療方法會逐步得到重視，心因性疾病對飛行安全影響的認識將逐步提高。在診斷過程中，將更加注重區(qū)分主觀因素與心理疾病的差異，加強器質性疾病與功能性疾病等的鑒別診斷能力，醫(yī)學停飛的心理學指征、疾病分類等研究會日趨細化完善。

4.2 注重證據為基礎的循證研究 醫(yī)學停飛與醫(yī)學選拔其本質都是職業(yè)適應性評估[24]，相關決策應當有最佳證據的醫(yī)學信息來支持，相關干預也必須接受嚴格的科學評估。當前醫(yī)學停飛研究多為基于現(xiàn)役飛行人員的數(shù)據統(tǒng)計，以此結果開展研究并指導相關政策制定，容易出現(xiàn)幸存者偏差。隨著流行病學的研究領域日益寬泛、研究方法不斷完善，除了傳統(tǒng)的個案報道、文獻復習及系統(tǒng)綜述外，未來會出現(xiàn)更多的諸如視力和屈光相關性研究[25]等前瞻性隊列研究，以及融合更多臨床證據的航空醫(yī)學循證研究，從而不斷增強醫(yī)學研究對工作指導科學性和針對性。

4.3 注重以人為本的整合研究 選拔鑒定、健康維護、停飛評估是航空醫(yī)學鑒定的一個完整鏈條，彼此相互影響和制約，醫(yī)學停飛作為飛行人員職業(yè)生涯醫(yī)學鑒定的終結部分，需要與選拔入口和培養(yǎng)過程進行整合，統(tǒng)一規(guī)范評估標準、項目內容和診斷分類。未來研究將更多關注人的本體角度，著眼軍事飛行人員醫(yī)學鑒定的全過程，融入循證醫(yī)學理念，從研究分析醫(yī)學停飛影響因素入手，修訂完善醫(yī)學選拔鑒定和日常健康維護的工作模式和方法標準，進而推動以人為本的軍事航空醫(yī)學持續(xù)健康發(fā)展。