彭少林，汪棟材，王夢夢，唐藝娓

廣東省深圳市中醫(yī)院 廣東深圳 518033

流行病學(xué)研究顯示[1-2]，全世界成人中約有4.15億糖尿病患者，近年來隨著生活方式的改變，我國糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長趨勢。糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，若在DN早期不予以及時有效的干預(yù)措施，容易進(jìn)展為終末期腎病，威脅到患者的生命安全[3]。由于DN發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，具體發(fā)病原因尚未闡述明確，目前西醫(yī)多采用對癥治療，如控制血脂、血壓、采用血管緊張素受體抑制劑等，但仍有部分患者治療效果不甚滿意[4-5]。中醫(yī)治療DN具有豐富的經(jīng)驗，而氣陰兩虛夾瘀證是早中期DN的主要證型[6]，治療上宜遵循養(yǎng)陰補氣、祛濕化痰的原則。本研究主要探討加減益氣養(yǎng)陰化瘀方加減對早中期DN氣陰兩虛夾瘀證的臨床療效，報道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷參照世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；DN診斷參照《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》中DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》中的DN氣陰兩虛夾瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 ①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～70歲；②DN屬于早中期，③Mogensen 分期標(biāo)準(zhǔn)屬于III期；④同意參與本研究且簽署知情同意書者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；1型糖尿??；②糖尿病急性并發(fā)癥；③合并心、腦血管和血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；④嚴(yán)重過敏體質(zhì)或?qū)χ兴幊煞诌^敏者；⑤依從性較差；精神障礙。

3 一般資料

選取2019年8月—2020年12月我院收治的86例早中期DN氣陰兩虛夾瘀證患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組（n=43）和觀察組（n=43）。對照組男27例，女16例；年齡37～68歲，平均年齡（61.54±6.52）歲；DN病程8個月～6年，平均病程（3.11±0.52）年。觀察組男29例，女14例；年齡41～67歲，平均年齡（62.50±6.13）歲；病程6個月～5年，平均病程（3.29±0.61）年。將兩組一般資料進(jìn)行比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

4 治療方法

4.1 對照組 入組后參照《糖尿病腎病臨床規(guī)范化治療指南》[10]予以常規(guī)西醫(yī)綜合治療，包括控制血糖、低蛋白飲食、控制血壓、控制血脂、運動治療等措施。

4.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上予以加減益氣養(yǎng)陰化瘀方治療，方藥組成為黃芪30g，麥冬、丹參各20g，黨參、石葦、萆薢、女貞子各15g，生地黃、紅花、酒大黃、芡實各10g，隨癥加減：神疲氣虛者加白術(shù)，腰膝酸軟者加牛膝，肢體麻木加雞血藤。1劑/d，水煎取汁300mL，分早晚2次飯后溫服。兩組均以2周為一個療程，治療4個療程后觀察療效。

5 觀察指標(biāo)

5.1 中醫(yī)證候積分 對兩組治療前后的神疲乏力、腰膝酸軟、手足心熱和口渴欲飲癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，按照嚴(yán)重程度從無、輕、中、重程度依次計為0、2、4、6分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重。

5.2 血糖相關(guān)指標(biāo) 檢測兩組治療前后的空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）水平。

5.3 采集兩組治療前后的晨起空腹靜脈血3mL，離心血清后，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP），采用循環(huán)酶法檢測同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平，試劑盒購自四川邁克生物科技股份有限公司

5.4 腎功能相關(guān)指標(biāo) 采用全自動生化分析儀檢測血肌酐、尿素氮水平；收集患者治療前后24h尿液至干凈干燥容器中，混合后取5mL，采用全自動特定蛋白分析儀檢測24h尿微量白蛋白，計算24 h尿微量白蛋白排泄率（Urinary microalbumin excretion rate，UAER）。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》（2002年版）[11]擬定療效評價標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%，臨床癥狀基本消失；顯效：70%≤療效指數(shù)＜90%，UAER較治療前下降＞50%，臨床癥狀較治療前明顯改善；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%，UAER較治療前下降20%～50%，臨床癥狀較治療前有所改善；無效：療效指數(shù)＜30%，癥狀未改善甚至加重。臨床總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以“±s”表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或%表示，兩組比較采用c2檢驗。P＜0.05表示差異存在顯著性。

結(jié)果

1 臨床療效

觀察組臨床總有效率為81.40%，明顯高于對照組的60.47%（χ2=4.578，P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床療效比較

2 中醫(yī)證候積分

觀察組治療后2周、4周、8周的神疲乏力、腰膝酸軟、手足心熱和口渴欲飲癥狀評分均低于對照組（t=2.928、11.309、7.410、4.591、8.621、10.968、5.552、9.058、9.485、3.876、6.803、9.855，P均＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01;與對照組治療后同時間點比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療時間 神疲乏力 腰膝酸軟 手足心熱 口渴欲飲觀察組 43治療前 4.41±0.823.88±0.732.71±0.513.93±0.74治療后2周 3.61±0.57*△ 2.71±0.64*△ 1.89±0.42*△ 3.01±0.51*△治療后4周 2.15±0.52*△ 2.02±0.41*△ 1.13±0.31*△ 2.23±0.43*△治療后8周 1.83±0.41*△ 1.13±0.22*△ 0.84±0.23*△ 1.28±0.24*△對照組 43治療前 4.38±0.833.93±0.692.84±0.503.99±0.73治療后2周 4.02±0.72△ 3.31±0.57△ 2.43±0.48△ 3.48±0.61△治療后4周 3.64±0.69△ 2.84±0.47△ 1.84±0.41△ 2.93±0.52△治療后8周 2.67±0.62△ 1.85±0.37△ 1.41±0.32△ 2.10±0.49△

3 血糖相關(guān)指標(biāo)

兩組治療后FBG、餐后2h血糖和HbA1c水平均 低 于 治 療 前（t=3.589、1.259、3.1653、3.245、3.403、2.545，P均＜0.05），兩組治療后FBG、餐后2h血糖和HbA1c水平比較，差異無顯著性（P＞0.05），見表3。

表3 2組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 2組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù)治療時間FBG/mmol·L-1餐后2h血糖/mmol·L-1 HbA1c/%觀察組 43 治療前 6.65±0.529.75±0.636.74±0.52治療后 6.27±0.46△ 9.34±0.57△ 6.59±0.47△對照組 43 治療前 6.47±0.549.87±0.616.69±0.54治療后 6.33±0.49△ 9.45±0.59△ 6.63±0.48△

4 實驗室指標(biāo)

兩組治療后CRP、Hcy水平均低于治療前（t=17.227、7.417、24.208、12.178，P均＜0.05），觀 察組治療后CRP、Hcy水平明顯低于對照組（t=14.582、14.442，P均＜0.05），見表4。

表4 2組治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

表4 2組治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01;與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療時間 CRP/mg·L-1 Hcy/μmol·L-1觀察組 43 治療前 9.97±1.5616.54±2.55治療后 5.56±0.62*△ 6.12±1.21*△對照組 43 治療前 10.15±1.5116.69±2.47治療后 8.12±0.97△ 10.97±1.84△

5 腎功能相關(guān)指標(biāo)

兩組治療后腎功能相關(guān)指標(biāo)水平均低于治療前（t=5.730、2.667、7.518、3.996、19.336、12.734，P均＜0.05），觀察組治療后Scr、BUN、UAER水平明顯低于對照組（t=2.710、4.367、5.835，P均＜0.05），見表5。

表5 2組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表5 2組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01;與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療時間 Scr/μmol·L-1 BUN/μmol·L-1 UAER/μg·min-1觀察組 43 治療前 90.11±11.215.57±1.04152.44±13.57治療后 77.41±9.25*△ 4.10±0.75*△ 104.18±9.15*△對照組 43 治療前 89.54±11.565.66±1.03150.49±14.12治療后 83.19±10.49△ 4.85±0.84△ 116.48±10.36△

討論

DN目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生多與遺傳、糖脂代謝異常、氧化應(yīng)激、微循環(huán)血流動力學(xué)異常、炎癥介質(zhì)等有關(guān)[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，DN是一種炎癥性疾病，持續(xù)性的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞增生，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，進(jìn)而影響基底膜結(jié)構(gòu)，對腎功能造成一定的損害。目前臨床多采用控制血糖、血脂等對癥治療措施，但臨床療效不甚理想。祖國醫(yī)學(xué)將DN歸屬于“消渴”“虛勞”“水腫”“關(guān)格”“尿濁”等范疇，《三因極一病證方論》中記載：“盛壯之時，不自謹(jǐn)惜，快情縱欲……長腎衰……發(fā)為消腎”?！短m室秘藏》中記載：“陰虛煩躁……小便渾濁似有脂膏，為腎消也”?？梢娭嗅t(yī)古籍中雖無糖尿病腎病這一確切病名，但根據(jù)其臨床癥狀和發(fā)病特點，發(fā)現(xiàn)該病與消渴病日久所引起的關(guān)格、尿濁等相似，而中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為該病的發(fā)生主要是由于消渴病日久，導(dǎo)致腎氣虧虛，氣化失常；陰虛耗氣及陽，進(jìn)而造成血行瘀滯，而瘀血是貫穿消渴病發(fā)生發(fā)展中的重要因素，也是消渴形成的病理產(chǎn)物[15]。結(jié)合DN患者發(fā)病特點來看，早期消渴腎病的病機(jī)多以氣陰兩虛夾瘀證較為常見，氣虛則容易出現(xiàn)神乏疲倦，陰虛則容易五心煩熱，而消渴病日久，血瘀既是致病因素又是病理產(chǎn)物，因此治療應(yīng)遵循補氣養(yǎng)陰、祛濕化瘀的原則。

本研究所采用的加減益氣養(yǎng)陰化瘀方中黃芪、麥冬共為君藥，其中黃芪健脾益氣，麥冬養(yǎng)陰生津；黨參、生地黃、女貞子共為臣藥，其中黨參健脾益氣，生地黃養(yǎng)陰生津清熱，女貞子益腎養(yǎng)陰，可助君藥養(yǎng)陰生津；芡實、石葦、萆薢、酒大黃、紅花、丹參共為佐使藥，其中芡實益腎除濕，石葦、萆薢祛濕化濁，酒大黃可緩解大黃瀉下作用，發(fā)揮通絡(luò)化瘀、引藥上行的作用，丹參、紅花活血化瘀，諸藥合用共奏扶正袪邪、補氣養(yǎng)陰、祛濕化瘀的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪多糖具有抑制炎癥反應(yīng)、清除氧自由基、改善微循環(huán)、增加腎血流量等作用[16]。麥冬中有效成分對改善胰島素敏感性、降低血糖、保護(hù)腎功能具有顯著效果[17]。丹參中三萜類，黃酮類，甾醇等成分能夠通過降低血糖、抗腎組織纖維化進(jìn)而發(fā)揮延緩腎臟疾病發(fā)展的作用[18]。生地黃提取物對改善腎臟功能、減輕蛋白尿、延緩病變腎小球硬化速度具有良好效果[19]。趙曉波[20]研究發(fā)現(xiàn)，通過采用大鼠急性血瘀模型以比較不同炮制法的大黃的活血化瘀作用，結(jié)果顯示，酒大黃對急性血瘀大鼠的血流動力學(xué)指標(biāo)具有明顯的改善效果。本研究結(jié)果顯示：對早中期DN氣陰兩虛夾瘀證患者采用加減益氣養(yǎng)陰化瘀方進(jìn)行治療，臨床有效率明顯高于對照組；治療后神疲乏力、腰膝酸軟、手足心熱和口渴欲飲癥狀評分明顯低于對照組，提示加減益氣養(yǎng)陰化瘀方治療早中期DN氣陰兩虛夾瘀證效果良好，可有效改善患者中醫(yī)證候積分。

既往研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，大量炎癥細(xì)胞因子在DN的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，如CRP、Hcy等細(xì)胞因子，對促進(jìn)腎血管內(nèi)皮損傷、腎小球基底膜異常增生等具有重要價值，因此通過檢測上述細(xì)胞因子的變化情況，有助于臨床觀察DN患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況。本研究中，觀察組治療后CRP、Hcy水平和腎功能相關(guān)指標(biāo)水平明顯低于對照組，提示加減益氣養(yǎng)陰化瘀方對改善早中期DN患者腎功能、抑制機(jī)體炎癥因子釋放具有顯著效果。另外兩組治療后血糖相關(guān)指標(biāo)比較，差異未見顯著性，可能與本次研究觀察時間較短、納入樣本量較少等有關(guān)。

綜上，加減益氣養(yǎng)陰化瘀方治療早中期DN氣陰兩虛夾瘀證效果良好，可有效改善患者中醫(yī)證候積分和腎功能，改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。