運(yùn)苛政，王玉玉，劉穎，王寶玉

1 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院EICU 河南鄭州 450000 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院GICU 安徽合肥 230031

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，由多種原因?qū)е乱让讣せ钤谝认俳M織內(nèi)自我消化，引起胰腺組織水腫、壞死等炎癥反應(yīng)疾病[1]。臨床主要以急性腹痛或出血、尿淀粉酶、脂肪酶升高為特點(diǎn)，如果不及時(shí)治療則會(huì)發(fā)展為重癥急性胰腺炎，并發(fā)患者多種器官功能障礙，威脅患者的生命健康。研究顯示，腸粘膜屏障損傷所致腸道菌群紊亂，免疫功能異常激活，是急性胰腺炎發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一[2]。所以積極改善腸道菌群，修復(fù)腸粘膜損傷可以作為治療急性胰腺炎的主要途徑之一。臨床早期多通過抗感染、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等，改善急性胰腺炎患者臨床癥狀，奧曲肽注射液作為臨床常用藥物，是一種天然生長抑素的銜生物，可以抑制胰腺分泌，降低運(yùn)動(dòng)和膽囊排空功能，進(jìn)而減少腸道過度分泌，促進(jìn)腸粘膜屏障修復(fù)[3]。雖西藥治療在臨床上取得一定效果，但仍具有一定局限性。近年來中醫(yī)的不斷發(fā)展，且在消化疾病中取得一定的治療效果。認(rèn)為其屬“腹痛、胰癉”等范疇，治療應(yīng)以疏肝理氣、除濕化瘀、化瘀攻下為主。清腸理氣湯具有清熱解毒、疏肝理氣、行氣化瘀之功效，值得探討其在急性胰腺炎中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷 ①符合西醫(yī)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組2013年制定的《中國急性胰腺炎診治指南》[4]中急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)診斷 參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識》[5]：脘腹脹痛、惡心嘔吐、噯氣、大便不暢、舌苔薄黃、脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)患者家屬同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、腎、肺等功能不全；②患有慢性胰腺炎史；③患有凝血功能障礙或全身免疫性疾病。

2 一般資料

選取我院2018年4月—2020年9月收治的88例急性胰腺炎患者作為研究對象。按照抽簽法將患者分為兩組，每組44例。對照組男24例，女20例；年齡40～60歲，平均年齡（56.37±2.44）歲；病程10～20h，平均病程（15.64±0.81）h；嚴(yán)重程度：輕中度33例，重度11例。觀察組男23例，女21例；年齡41～59歲，平均年齡（56.34±2.41）歲；病程11～21h，平均病程（15.62±0.78）h；嚴(yán)重程度：輕中度32例，重度12例。2組患者的一般資料比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 治療方法

兩組患者均給予糾正水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、禁食、抗感染、胃腸減壓等常規(guī)治療。對照組在此基礎(chǔ)上增加奧曲肽注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號X19990242，規(guī)格0.1g*0.1mg），將0.1mg奧曲肽與0.9%的氯化鈉溶液融合經(jīng)皮下注射，0.1mg/次，1次/d；觀察組在此基礎(chǔ)上接受清腸理氣湯保留灌腸治療：延胡索20g，梔子12g，大黃12 g柴胡 9g，木香12g，胡黃連10g，赤芍9g。統(tǒng)一交由我院藥房煎至，水煎劑350mL，其中150mL由胃管灌入，灌注后夾閉胃管，2次/d；剩余200mL冷凍至40℃后進(jìn)行灌腸，插管深度為35cm，直接灌注于乙狀結(jié)腸，保留2h，2次/d。兩組患者均連續(xù)治療兩周。

4 觀察指標(biāo)

4.1 臨床療效 參照《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行療效判定，根據(jù)患者臨床病癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，分值越高代表嚴(yán)重程度越高。以患者治療后中醫(yī)癥狀評分下降≥90%為治愈；以患者治療后中醫(yī)癥狀評分下降≥50%，＜90%為有效；以患者治療后中醫(yī)癥狀評分下降＜50%為無效。治療總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

4.2 中醫(yī)癥候積分 對患者治療前后腹脹、腹痛、惡心嘔吐等癥狀進(jìn)行評分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度無、輕、中、重記為0、2、4、6分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越明顯。

4.3 氧化應(yīng)激 采取患者治療前、治療14d后靜脈血3mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清同型半胱酰胺酸（HCY）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平。

4.4 腸道菌群 收集患者治療前、治療14d后大便樣本，置于無菌凍存管，于-80℃下保存，采用細(xì)菌DNA試劑盒檢測腸球菌、大腸埃希菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌水平。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將治療前后的數(shù)據(jù)均導(dǎo)入SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料（n，%）表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 2組臨床療效比較

治療后觀察組治愈15例，有效25例，無效4例，治療總有效率90.91%；對照組治愈10例，有效20例，無效14例，治療總有效率68.18%。觀察組治療總有效率高于對照組（χ2=6.9841，P=0.0082）。

2 2組中醫(yī)癥候積分比較

治療后兩組的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等積分均下降，且觀察組更低于對照組，（t=3.4415，4.8793，4.6013；P=0.0009，0.0000，0.0000）。見表1。

表1 2組患者的中醫(yī)癥候積分比較（±s）

表1 2組患者的中醫(yī)癥候積分比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 腹脹 腹痛 惡心嘔吐對照組 治療前 5.61±0.325.03±0.735.55±0.44治療后 3.16±2.56△ 3.14±2.54△ 3.18±2.47△觀察組 治療前 5.63±0.395.06±0.755.56±0.31治療后 1.61±1.54*△ 1.14±0.97*△ 1.31±1.08*△

3 2組氧化應(yīng)激比較

治療后兩組的HCY、MDA較治療前下降，SOD升高，觀察組各項(xiàng)氧化應(yīng)激指標(biāo)較對照組變化明顯，（t=11.8705，4.8004，3.1131；P=0.0000，0.0000，0.0025）。見表2。

表2 2組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 2組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 HCY/μmol·L-1MDA/nmol·mL-1SOD/U·mL-1對照組 治療前 25.61±4.525.13±1.0367.55±6.44治療后 15.66±2.11△ 3.61±0.85△ 75.18±10.24△觀察組 治療前 25.63±4.535.16±1.0567.36±6.31治療后 11.41±1.09*△ 2.84±0.64*△ 82.33±11.28*△

4 2組腸道菌群比較

治療后對照組的腸球菌、大腸埃希菌水平降低，觀察組更低于對照組，乳酸桿菌、雙歧桿菌水平升高，觀察組高于對照組，（t=5.6414，12.5285，4.2632，4.6922；P=0.0000，0.0000，0.0001，0.0000）。見表3。

表3 2組患者的腸道菌群比較（±s，LogN/g）

表3 2組患者的腸道菌群比較（±s，LogN/g）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 治療時(shí)間 腸球菌 大腸埃希菌 乳酸桿菌 雙歧桿菌對照組 治療前 9.67±1.529.23±1.035.55±1.445.64±0.88治療后 6.62±1.11△ 6.69±0.75△ 7.18±1.24△ 8.75±1.11△觀察組 治療前 9.64±1.519.26±1.055.56±1.315.65±0.84治療后 5.41±0.89*△ 4.84±0.63*△ 8.33±1.29*△ 9.97±1.32*△

討論

急性胰腺炎是臨床常見的危急病癥之一，其中胰周和胰腺感染是其發(fā)病的主要原因，雖然可以通過早期治療清除感染，但仍會(huì)復(fù)發(fā)導(dǎo)致其他器官出現(xiàn)繼發(fā)性感染。腸道作為集體應(yīng)激反應(yīng)的中心，在急性胰腺炎發(fā)生后機(jī)體內(nèi)大量液體出現(xiàn)流失，引發(fā)內(nèi)臟血管收縮，各器官缺血缺氧，由于人體小腸解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，腸缺血極易引發(fā)腸系黏膜微循環(huán)障礙，導(dǎo)致無氧代謝代償增加，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂，腸道菌群肆意滋 生[7]。研究顯示，腸粘膜屏障損傷是急性胰腺炎發(fā)展的原因之一，同時(shí)也是導(dǎo)致不良預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[8]。所以臨床早期多通過改善患者的腸粘膜功能，抑制腸道菌群的生長，促進(jìn)急性胰腺炎的恢復(fù)。奧曲肽作為人工合成的天然生長抑素，通過抑制生長激素、促甲狀腺素、胃腸道、胰腺病理性分泌過多，緩解胃腸道和胰腺內(nèi)分泌癥狀，減輕已激活胰酶的損害作用，胰腺細(xì)胞有直接保護(hù)作用，有利于急性胰腺炎患者恢復(fù)[9]。但是長期生長抑素的應(yīng)用，以及長期禁食、腸外營養(yǎng)治療，會(huì)加重腸道菌群紊亂，影響預(yù)后恢復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為急性胰腺炎屬“腹痛”的范疇，認(rèn)為其病因以感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及素體陽虛等，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、脈絡(luò)痹阻或經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)生腹痛。根據(jù)其辨證論治原則，本病主要以暴飲暴食、飲食停滯、納運(yùn)無力，或過食肥甘厚膩或辛辣，釀生濕熱，蘊(yùn)蓄胃腸，而致濕熱壅滯、氣機(jī)阻滯、腑氣不通。故治療應(yīng)以泄熱通腑、行氣導(dǎo)滯為主。清腸理氣湯是以大黃為君藥，以瀉下攻積、清熱瀉火、活血祛瘀；以胡黃連、延胡索為臣藥，清熱解毒、行氣止痛；佐以木香、柴胡疏肝理氣、解表退熱、升舉陽氣；赤芍為使藥，養(yǎng)氣和營、散瘀止痛。諸藥合用，全方共奏清熱解毒、疏肝理氣、散瘀止痛之功效。中藥灌腸是中醫(yī)內(nèi)病外治法之一，其是指將中藥藥液經(jīng)導(dǎo)管插入肛門，使藥液直達(dá)直腸，并保留在直腸乙狀結(jié)腸內(nèi)，通過腸粘膜吸收，達(dá)到治療疾病的目的，具有清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、健脾固腸等作用，與傳統(tǒng)口服用藥相比，中藥灌腸能將清熱解毒、疏肝理氣、散瘀止痛等功效的中藥藥液直接送達(dá)直腸、結(jié)腸，加快腸粘膜吸收，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，幫助急性胰腺炎患者清除腸道糞便，緩解腹脹、便秘等癥狀，減輕腸道毒素，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，進(jìn)而改善腸粘膜功能，具有起效快、吸收好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，灌腸治療可以保證藥物準(zhǔn)確進(jìn)入腸內(nèi)，被肛腸靜脈、腸內(nèi)靜脈及腸中靜脈吸收，促進(jìn)藥物發(fā)揮作用[10]。

本研究中，觀察組治療后的腸道菌群水平、中醫(yī)癥候積分較治療前明顯改善。提示在常規(guī)治療聯(lián)合奧曲肽注射液的基礎(chǔ)上增加清腸理氣湯可以有效改善患者胃腸道內(nèi)環(huán)境和臨床癥狀。腸球菌是院內(nèi)感染最常見菌群，不僅可以引發(fā)尿路感染、皮膚軟組織感染，甚至?xí)l(fā)威脅患者生命的腹腔感染、腦膜炎等[11]；大腸埃希菌屬于正常腸道菌群的組成部分，但在異常增多，且機(jī)體免疫力不斷下降時(shí)，會(huì)擴(kuò)散至其他組織器官，引發(fā)相應(yīng)感染[12]；乳酸桿菌、雙歧桿菌均屬于腸道有益微生物，可以抑制機(jī)體內(nèi)病毒微生物生長，提高免疫力[13]。通過常規(guī)治療聯(lián)合奧曲肽注射液對腸道營養(yǎng)的補(bǔ)充，促進(jìn)腸道免疫細(xì)胞功能恢復(fù)，有效抑制炎性因子生長，同時(shí)奧曲肽可以降低胰腺異常分泌對胃腸粘膜損害，維護(hù)腸道菌群發(fā)展?，F(xiàn)代藥理證明，大黃中含有蒽醌類成分，可以刺激腸壁增強(qiáng)腸壁活性，促進(jìn)大腸的蠕動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)有害物質(zhì)的排出；同時(shí)大黃素、大黃酸等成分可以有效抑制胃腸道內(nèi)病菌的生長，促進(jìn)胃腸道內(nèi)環(huán)境的改善[14]。方中胡黃連也具有顯著的抗菌作用，可以保護(hù)患者機(jī)體免疫細(xì)胞，抑制中性細(xì)胞中渦陽離子釋放，維促進(jìn)護(hù)胃腸道內(nèi)腸道菌群的穩(wěn)定[15]。

兩組的氧化應(yīng)激水平比較，觀察組治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)優(yōu)于對照組。提示增加清腸理氣湯可以更有效抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。通過清腸理氣湯中延胡索、木香、柴胡的使用，發(fā)揮清熱瀉火、疏肝理氣的功效[16]。其現(xiàn)代藥理也證明，延胡索具有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可以有效安撫患者情緒，改善患者皮質(zhì)層電波水平，同時(shí)可以阻滯腦內(nèi)DA受體，抑制大腦神經(jīng)功能異常興奮，降低對機(jī)體內(nèi)炎性因子刺激，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，此外延胡索還可以抑制胃酸分泌降低對胰腺刺激，進(jìn)而有效減少胰腺分泌，減少胰腺炎性因子生長[17]；柴胡可以刺激并激活淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能，抑制機(jī)體炎性因子擴(kuò)散，進(jìn)而減少腸粘膜屏障損害，促進(jìn)胃腸道通透性增加，有效改善急性胰腺炎患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)[18]。兩組的臨床療效結(jié)果顯示，觀察組高于對照組，說明采用清腸理氣湯進(jìn)行保留灌腸可以更有效治療急性胰腺炎患者，通過保留灌腸促使中草藥有效進(jìn)入胃腸道，充分利用大腸粘膜下血管的吸收作用，保證胃腸組織對藥物的吸收，提高臨床治療效果[19]。本研究實(shí)驗(yàn)與俞慧研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致[20]。

綜上所述，常規(guī)治療聯(lián)合奧曲肽胡注射液雖對急性胰腺炎患者具有一定治療效果，但在此基礎(chǔ)上增加清腸理氣湯可以更有效提高其治療效果。通過對腸道菌群紊亂環(huán)境改善，降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生概率。本研究實(shí)驗(yàn)存在納入病例少、研究時(shí)間短等問題，還需后期大量研究實(shí)驗(yàn)證明。