李自如，鄭瓊，遲振海，周星辰，周水生，毛強(qiáng)健

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西南昌 330000

慢 性 盆 腔 炎（Chornic Pelvic Inflmamatory Disease，CPID）是婦女常見病，易復(fù)發(fā)，纏綿難愈。CPID發(fā)病率達(dá)30%，且逐年上升，大幅降低婦女的生活質(zhì)量。CPID屬于中醫(yī)的“痛經(jīng)”“癥瘕”等病的范疇，臨床上以氣滯血瘀證型多見[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗生素治療CPID為主要手段，但由于盆腔部位隱秘、病理改變較特殊及抗生素應(yīng)用不當(dāng)、治療療程不夠等問題，其治療效果不甚理想[2]。針灸治療CPID的效果較佳，尤其是熱敏灸，能明顯改善臨床癥狀，提高療效，減少副作用，且安全無毒副作用[3]。薈萃分析顯示，女性患有CIPD時(shí)血清IL-6及TNF-α水平會(huì)明顯升高，熱敏灸可以降低相關(guān)血清炎癥因子水平[4]。熱敏灸作為一種灸療方法，灸量與臨床療效關(guān)系密切[5]。因此，本研究以90例氣滯血瘀型CPID患者為研究對(duì)象，對(duì)兩種不同灸量方案治療氣滯血瘀型CPID進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，并評(píng)估對(duì)血清IL-6、TNF-α的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

2019年2 月至2020年12月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院診療的90例氣滯血瘀型CPID患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為消敏飽和灸量組（A組）和傳統(tǒng)固定灸量組（B組），每組45例。A組平均年齡（37.2±8.2），平均病程（2.3±0.4）；B組平均年齡（36.5±7.5），平均病程（2.5±0.5）。兩組患者年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中CPID相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①有相關(guān)急慢性盆腔炎病史；②有下腹部或腰骶部疼痛或墜脹感、房事時(shí)疼痛加重等臨床表現(xiàn)，癥狀持續(xù)3個(gè)月以上；③婦科檢查： 陰道見炎性分泌物，盆腔區(qū)組織壓痛及增厚等；④B超或CT檢查示盆腔積液、炎性腫物等，陰道清潔度III度以上。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中氣滯血瘀型CPID相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①主癥為，伴有固定部位的刺痛或脹痛，經(jīng)期癥狀加重；②次癥為胸脅部脹痛，經(jīng)量多或經(jīng)期長(zhǎng)，經(jīng)色暗紅，伴有血塊，帶下色白或黃，量多。③舌體黯，或伴瘀斑，苔薄，脈弦澀。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合前述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)氣滯血瘀型CPID診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～60歲；③患者自愿接受本研究制定的診療方法；④簽署知情同意書。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除其他婦科疾患，如卵巢腫瘤或盆腔結(jié)核等；②正在接受其他可能影響實(shí)驗(yàn)的治療，例如抗生素治療；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如肝、腎等原發(fā)性疾；④對(duì)艾灸恐懼者或不接受艾灸者；⑤處于妊娠或哺乳期婦女；⑥未簽署知情同意書者。

4 治療方法

4.1 A組 （1）熱敏穴的探查定位：①環(huán)境：保持治療室安靜，室溫以20～25℃為佳；②體位：仰臥位下選取雙側(cè)子宮穴與歸來穴構(gòu)成的三角區(qū)，俯臥位選擇雙側(cè)腎俞與次髎構(gòu)成的區(qū)域；③探查方法：在上述兩個(gè)區(qū)域先回旋灸2min預(yù)熱使區(qū)域經(jīng)氣匯聚，再施以雀啄灸1min強(qiáng)化探感，最后行循經(jīng)往返灸，若患者出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、表面不熱深部熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱和非熱覺中的1種或1種以上感覺時(shí)，說明該部位已經(jīng)熱敏化成為熱敏腧穴。反復(fù)執(zhí)行上述操作找出全部熱敏穴并進(jìn)行標(biāo)記。（2）飽和灸量操作：從中選取2個(gè)灸感最明顯的熱敏穴施以懸灸，2次/d，每次施灸至熱敏灸感消散，共治療30d。

4.2 B組 熱敏穴的探查定位與A組相同，從中選取熱敏灸感最明顯的2個(gè)腧穴行懸灸法，2次/d，每次每穴15min，共治療30d。

5 療效觀察

5.1 觀察指標(biāo) 中醫(yī)癥候積分：將上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的主癥、次癥按嚴(yán)重程度分級(jí)積分，無癥狀（0分），輕度（1分），中度（2分），重度（3分）。

血清IL-6及TNF-α水平檢測(cè) 治療前后于早上空腹抽取10ml靜脈血，再分離出血清，儲(chǔ)存于低溫（-20℃）冰箱中待檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定IL-6、TNF-α水平。

5.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。痊愈：治療后癥狀體征消失，積分值減少＞95%。顯效：治療后明顯減輕，積分值減少＞70%，＜95%。有效：治療后有所減輕，積分值減少＞30%，＜70%。無效：治療后無明顯改善或有加重，積分減少＜30%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間或組內(nèi)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 2組臨床療效比較

A組治療后總有效率為88.9%，顯著高于B組的71.1%（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2 2組治療前后中醫(yī)癥候積分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)癥候積分均低于治療前（P＜0.05），且A組低于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組 4519.31±2.524.65±0.7837.280 ＜0.001 B組 4518.34±2.748.43±1.3721.701 ＜0.001 t值 - 1.748 -16.085 - -P值 - 0.084 ＜0.001 - -

3 2組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較

治療前，兩組患者血清IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組血清IL-6和TNF-α水平均出現(xiàn)明顯下降，且A組的下降幅度較B組更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較

討論

CPID是婦科常見病，病因病機(jī)復(fù)雜，難以治愈。在中醫(yī)學(xué)看來CPID應(yīng)屬于“不孕癥”“帶下病”“癥瘕”等范疇，古今醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)是濕邪困阻或血瘀致帶，多以行氣活血、祛濕為基本治則。目前，傳統(tǒng)西醫(yī)治療存在諸如易產(chǎn)生耐藥性、藥物易致肝腎損傷等不足[8]。針灸作為一種綠色安全的療法，在治療慢性盆腔炎方面具有較好的療效，尤其是熱敏灸治療本病效果顯著[9]。熱敏灸是一種與傳統(tǒng)灸法不同的新灸法，其建立在經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)上，以艾條懸灸熱敏穴促使經(jīng)氣運(yùn)行，激發(fā)灸感傳導(dǎo)，最終達(dá)到氣至病所的效果，從而溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀。以往研究中發(fā)現(xiàn)灸量、灸材、灸位是提高熱敏灸療效的關(guān)鍵因素，在臨床實(shí)踐中灸材、灸位往往相近，這種情況下灸量的大小對(duì)療效影響尤為顯著，而灸量則由艾灸時(shí)間決定，早在唐代的《千金要方》就提出在治療癥狀、體質(zhì)等有差異的患者時(shí)都應(yīng)采用不同的灸量。在熱敏灸的施灸過程中，患者出現(xiàn)的熱敏反應(yīng)其實(shí)是人體對(duì)灸量產(chǎn)生需求的表現(xiàn)，當(dāng)灸量滿足機(jī)體需求后灸感消失，即消敏飽和灸量，相比于傳統(tǒng)灸療每次每穴10～20min的艾灸時(shí)長(zhǎng)，飽和灸量才能滿足人體實(shí)際需要的灸量，達(dá)到最佳療效。

以往研究顯示，CPID的發(fā)生發(fā)展與血清中調(diào)節(jié)炎癥的重要因子IL-6和TNF-α關(guān)系密切，它們會(huì)與相應(yīng)受體相結(jié)合，影響細(xì)胞生長(zhǎng)分化，激活免疫應(yīng)答，從而抑制或促進(jìn)炎癥反應(yīng)，在炎癥得到一定程度控制時(shí)，其含量也會(huì)相應(yīng)降低[10-12]。有前期研究表明熱敏灸可通過調(diào)節(jié)血清IL-6和TNF-α水平治療CPID[13]。

因此，本研究以熱敏灸理論為基礎(chǔ)，通過評(píng)價(jià)兩種不同灸量方案的臨床療效，結(jié)合兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分、血清IL-6和TNF-α水平變化，我們發(fā)現(xiàn)消敏飽和灸量組療效顯著勝于傳統(tǒng)固定灸量組，更好的降低了炎癥因子水平，證實(shí)了消敏飽和灸量能有效提高熱敏灸療效，為熱敏灸治療CPID臨床療效提供充分證據(jù)。