王鈺，李震，陳培虹，陳怡，孫文瀟，梁翠瀅，劉瑩，徐義峰

江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院 江西南昌 330004

《醫(yī)宗金鑒》云：“男婦兩科同一治，所異調(diào)經(jīng)崩帶癥，嗣育胎前并產(chǎn)后”[1]，認(rèn)為人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的活動(dòng)規(guī)律，男女大致相同，不同的是，女性有經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理特性，而其病理表現(xiàn)嚴(yán)重影響女性的身體健康和生活質(zhì)量，因此需進(jìn)行專門的研究和探討。《萬(wàn)氏女科》系明代醫(yī)家萬(wàn)全所撰，萬(wàn)全尤擅婦科、產(chǎn)科及兒科，后世對(duì)其醫(yī)術(shù)高度評(píng)價(jià)[2]，該書系統(tǒng)而全面地論述了月經(jīng)、帶下、胎前及產(chǎn)后諸病的病因病機(jī)及辨證施治，醫(yī)理和臨證深入淺出，內(nèi)容詳盡，條理分明，融理、法、方、藥于一體，是萬(wàn)全學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)，也是學(xué)者研究婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)病證用藥規(guī)律、臨床應(yīng)用的醫(yī)籍，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。筆者主要通過(guò)剖析《萬(wàn)氏女科》中治療婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)病證的方藥，挖掘萬(wàn)全的學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律，以期進(jìn)一步指導(dǎo)中醫(yī)臨床，論述如下。

資料與方法

1 資料來(lái)源

《萬(wàn)氏女科》[3]卷1至卷3中有關(guān)月經(jīng)、帶下、胎前、產(chǎn)后病證的治療方藥，其處方劑型包括湯、散、丸劑等。

2 錄用規(guī)則

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確的藥物組成；②內(nèi)服方，劑型不限。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②重復(fù)方劑僅錄1次；③方劑中含有《中國(guó)藥典》[4]和《中藥學(xué)》[5]及《中藥大辭典》[6]均不收錄的藥物；④單方。

3 數(shù)據(jù)規(guī)范

根據(jù)《中國(guó)藥典》《中藥學(xué)》與《中藥大辭典》對(duì)中藥別名、異名進(jìn)行規(guī)范化處理如“歸身”統(tǒng)一為“當(dāng)歸”，“辰砂”統(tǒng)一為“朱砂”，“桂心”統(tǒng)一為“肉桂”等；僅計(jì)基本方藥，不計(jì)臨證加減藥物；合用方劑算作一方；去除性味修飾詞，如微寒、微甘等統(tǒng)一為寒、甘。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)Microsoft Office Excel 2019建立《萬(wàn)氏女科》月經(jīng)及胎產(chǎn)疾病方藥數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)藥物使用頻次、功效類別等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件中Apriori算法[7-8]和SPSS24.0軟件的系統(tǒng)聚類（平方歐式距離）進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析[9-10]，并通過(guò)不斷提升關(guān)聯(lián)規(guī)則的支持度對(duì)所得藥組以網(wǎng)絡(luò)圖形式進(jìn)行簡(jiǎn)化[11-13]。

結(jié)果

1 高頻用藥分析

月經(jīng)、帶下、胎前、產(chǎn)后方中出現(xiàn)頻次位居前 10 的中藥如圖所示。在月經(jīng)期中，使用頻次最高的是川芎和當(dāng)歸均36次（72.00%），其次為甘草34次（68.00%）；甘草在胎前期及產(chǎn)后期的使用頻次最高，分別為42次（68.85%）、49次（76.00%），胎前期中第二高頻藥物為白術(shù)36次（59.02%），產(chǎn)后期中第二高頻藥物為當(dāng)歸45次（56.25%）；帶下期則以生姜、白茯苓、白術(shù)等為高頻藥物，見圖1。

圖1 治療月經(jīng)、帶下、胎前產(chǎn)后病證常用中藥頻次前10

2 中藥功效分類頻次分析

月經(jīng)期使用頻次最多的3項(xiàng)依次是補(bǔ)虛藥178次（38.95%）、清熱藥82次（17.94%）、活血藥48次（10.50%）；帶下期中補(bǔ)虛藥22次（33.33%）遠(yuǎn)超其他功效藥物；胎前期使用頻次較高的前3項(xiàng)依次是補(bǔ)虛藥197次（42.09%）、清熱藥53次（11.32%）、解表藥53次（11.32%）；產(chǎn)后期使用頻次排名前3依次是補(bǔ)虛藥240次（36.92%）、活血藥78次（12.00%），解表藥54次（8.31%），累計(jì)使用頻率達(dá)57.23%，見圖2。

圖2 治療月經(jīng)、帶下、胎前、產(chǎn)后病證常用中藥類別

3 月經(jīng)、胎前、產(chǎn)后疾病的用藥規(guī)律分析舉隅

3.1 月經(jīng)用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則與聚類分析舉隅 基于Apriori算法（下同），設(shè)置最低支持度（S）30%，最小規(guī)則置信度（C）80%，最大前項(xiàng)數(shù)3，提升度（L）大于1.0，并通過(guò)不斷提升支持度對(duì)所得藥組以網(wǎng)絡(luò)圖形式進(jìn)行簡(jiǎn)化，當(dāng)設(shè)置支持度≥50%時(shí)，展現(xiàn)出核心藥物組合“當(dāng)歸-川芎-甘草”，見圖3。當(dāng)歸、川芎可養(yǎng)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，配伍甘草補(bǔ)氣和中，調(diào)和藥性，合用可治療血虛、血瘀等因素導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等癥。同時(shí)，選取高頻藥物（使用頻次≥15）進(jìn)行聚類分析，得到3組聚類組合，見圖4，分別是C1；補(bǔ)血活血藥組（當(dāng)歸、川芎）+補(bǔ)虛藥（甘草），此組合與關(guān)聯(lián)規(guī)則具有一致性；C2：養(yǎng)血斂陰藥（白芍藥）+清營(yíng)涼血藥（生地黃），此組合與常用中藥類別具有一致性，提示用于月經(jīng)病證屬熱傷營(yíng)血，陰虛內(nèi)熱者；C3：益氣健脾藥組（人參、白術(shù)、白茯苓、生姜、大棗）+疏肝健脾藥組（香附、陳皮），提示用于月經(jīng)病證屬肝郁氣滯脾虛者。

圖3 月經(jīng)病證藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（支持度≥30%，置信度≥80%）

圖4 月經(jīng)病證高頻藥物聚類樹狀（使用頻數(shù)≥15次）

3.2 帶下用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則與聚類分析舉隅 設(shè)置最低支持度（S）30%，最小規(guī)則置信度（C）80%，最大前項(xiàng)數(shù)3，提升度（L）大于1.0，當(dāng)設(shè)置支持度≥60%時(shí)，展現(xiàn)出核心藥物組合“陳皮-半夏-生姜-白茯苓-白術(shù)”，見圖5。諸藥以補(bǔ)氣運(yùn)脾、燥濕化痰為主，治療脾虛痰濕型帶下。另外選取高頻藥物（使用頻次≥3）進(jìn)行聚類分析，得到3組聚類組合，見圖6，分別是C1：燥 濕化痰藥組（陳皮、半夏、生姜）+利水滲濕藥組（白茯苓、白術(shù)），此組合與關(guān)聯(lián)規(guī)則保持一致；C2：升陽(yáng)舉陷藥（升麻）+補(bǔ)虛藥（甘草），與萬(wàn)全治療帶下“以補(bǔ)脾胃為主，兼以升提”思想相符，提示用于帶下屬陽(yáng)氣不足、中陽(yáng)下陷者；C3：補(bǔ)血行血藥組（當(dāng)歸、川芎、白芍藥），提示用于帶下屬營(yíng)血虛滯者。

圖5 帶下病證藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（支持度≥30%，置信度≥80%）

圖6 帶下病證高頻藥物聚類樹狀（使用頻數(shù)≥3次）

3.3 胎前用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則與聚類分析舉隅 設(shè)置最低支持度（S）20%，最小規(guī)則置信度（C）80%，最大前項(xiàng)數(shù)3，提升度（L）大于1.0，當(dāng)設(shè)置支持度≥30%時(shí)，展現(xiàn)出核心藥物組合“人參-甘草-白術(shù)-白茯苓-黃芩”，見圖7?！侗静菥V目》言人參：“治男婦一切虛證……胎前產(chǎn)后諸病”，人參補(bǔ)脾益肺，配伍白術(shù)、白茯苓可增強(qiáng)健脾利水、補(bǔ)氣安胎之功；甘草調(diào)和諸藥，亦能助參、術(shù)補(bǔ)脾氣之效，黃芩可清熱安胎。對(duì)高頻藥物（使用頻次≥13）進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得到3組聚類合組，見圖8。分別是C1：理氣和胃藥組（陳皮、紫蘇葉、生姜、大棗）+清熱養(yǎng)陰藥組（黃芩、白芍藥），提示用于胎前屬胃腸濕熱氣滯，胎兒內(nèi)擾者；C2：補(bǔ)血活血藥組（當(dāng)歸、川芎），提示用于妊娠胞脈失養(yǎng)或瘀血阻滯，腹中疼痛者；C3：益氣健脾藥組（人參、白術(shù)、白茯苓、甘草），提示用于胎前屬脾氣虧虛，胎動(dòng)不安者。

圖7 胎前病證藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（支持度≥20%，置信度≥80%）

圖8 胎前病證高頻藥物聚類樹狀（使用頻數(shù)≥13次）

3.4 產(chǎn)后用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則與聚類分析舉隅 設(shè)置最低支持度（S）15%，最小規(guī)則置信度（C）80%，最大前項(xiàng)數(shù)3，提升度（L）大于1.0，當(dāng)設(shè)置支持度≥20%時(shí)，展現(xiàn)出核心藥物組合“白芍藥-川芎-當(dāng)歸”，見圖9。白芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，當(dāng)歸甘辛溫，配伍川芎既能補(bǔ)血行血，又能行氣止痛，最常用于治療婦科疾病[14]?，F(xiàn)代藥理研究表明[15]，當(dāng)歸配伍川芎具有調(diào)節(jié)血液黏稠度，改善血液循環(huán)的作用，廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后各類病證。諸藥合用可用于產(chǎn)后乘虛之少腹堅(jiān)痛病證。對(duì)高頻藥物（使用頻次≥19）進(jìn)行系統(tǒng)聚類，得到3組聚類合組，見圖10。分別是C1：補(bǔ)氣健脾藥組（白術(shù)、白茯苓）+溫陽(yáng)散寒藥組（肉桂、生姜）+養(yǎng)血斂陰藥（白芍藥），提示用于產(chǎn)后陰陽(yáng)兩虛屬倦乏肢冷、潮熱盜汗者；C2：補(bǔ)血活血藥組（當(dāng)歸、川芎），提示用于產(chǎn)后虛瘀屬惡露不行、小腹冷痛者；C3：補(bǔ)脾益肺藥組（人參、甘草），提示用于脾肺虛弱屬脾肺氣虛，氣短而喘，產(chǎn)后便秘者。

圖9 產(chǎn)后病證藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（支持度≥20%，置信度≥80%）

圖10 產(chǎn)后病證高頻藥物聚類樹狀（使用頻數(shù)≥19次）

討論

萬(wàn)全治療婦科疾病均以補(bǔ)虛為先，在《萬(wàn)氏女科》月經(jīng)、帶下、胎前、產(chǎn)后病證的191首方劑中，藥物功效使用頻率最高的均為補(bǔ)虛藥，其通過(guò)補(bǔ)法解決因氣血不足導(dǎo)致的各種病癥，對(duì)于中醫(yī)藥治療婦科病證具有積極的意義[16]，且萬(wàn)全臨證用藥不拘一格，根據(jù)不同病證用藥巧妙，如月經(jīng)期藥物功效使用頻率較高的為清熱藥，而帶下與胎前期以清熱藥與解表藥使用頻率較高，產(chǎn)后期則以活血化瘀藥使用頻率排前。

研究認(rèn)為[17-19]，月經(jīng)病與情志因素聯(lián)系密切，且月經(jīng)為婦科基礎(chǔ)，帶下胎產(chǎn)都與其相關(guān)，月經(jīng)調(diào)則帶下病少，易孕胎安；月經(jīng)不調(diào)，則帶下胎產(chǎn)不安，變生諸證，故從情志方面治療尤為重要。萬(wàn)全治療月經(jīng)病善從情志入手，言：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行者，法當(dāng)開郁氣、行滯血而經(jīng)自行”，指出在臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的性情辨證論治，將性情與使用頻率較高的補(bǔ)虛藥、清熱藥和活血化瘀藥三者巧妙結(jié)合：①補(bǔ)虛藥性味多甘溫，可補(bǔ)虛扶正，如患者性格素來(lái)平和者，多因氣血虛少所致，可用八物湯調(diào)治；②清熱藥性多寒涼，可清熱涼血，如性格急躁多怒者，多因郁而化火，氣血俱熱所致，以四物湯調(diào)經(jīng)，并配伍生地黃、香附清熱涼血，疏肝行氣，郁熱解則經(jīng)血暢；③活血化瘀藥多辛苦溫，可通脈散瘀，如性格憂思忿郁者，多因肝郁血瘀所致，以四物湯行滯血為主，配伍開氣滯之香附、陳皮。此外，筆者研究發(fā)現(xiàn)萬(wàn)全治療帶下注重補(bǔ)益脾胃兼以升提，且善用風(fēng)藥，多選用含升麻、柴胡等經(jīng)典方，注重風(fēng)藥在帶下中升提清陽(yáng)、止帶舉陷的作用。綜上，月經(jīng)病主調(diào)暢情志輔以補(bǔ)虛、清熱、活血之藥；帶下則補(bǔ)升同施，風(fēng)藥突出。

胎前期以補(bǔ)虛藥與清熱藥為重，兩者累計(jì)使用頻率達(dá)53.42%?！度f(wàn)氏女科》載：“胎前專以清熱補(bǔ)脾為主”，指出妊娠在于清熱養(yǎng)血，養(yǎng)胎全在脾胃。如圖7當(dāng)支持度≥30%時(shí)，核心組合為“人參-甘草-白術(shù)-白茯苓-黃芩”補(bǔ)脾清熱安胎的結(jié)構(gòu)；又如圖8中四君子湯、陳皮、黃芩等方藥。此外萬(wàn)全多從五臟的角度出發(fā)審視外感內(nèi)傷之因：“外感妊娠傷寒”善用“四味紫蘇和胎飲”，其中紫蘇發(fā)汗解表、和中理氣以安胎，配伍白術(shù)、黃芩補(bǔ)氣清熱安胎，甘草以調(diào)和諸藥，圖5關(guān)聯(lián)規(guī)則即含有“四味紫蘇和胎飲”組成；內(nèi)傷脾系病證，通常以益氣健脾安胎為主[20-21]。綜上，胎前體現(xiàn)了萬(wàn)全補(bǔ)氣安胎、理氣安胎、清熱安胎與養(yǎng)血安胎的用藥思想。

張仲景言：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難”，婦人產(chǎn)后氣血大傷，津液虧虛，因此易生痙、郁冒等諸多病證；陳自明認(rèn)為婦人產(chǎn)后的生理特點(diǎn)為“多虛多瘀”。萬(wàn)全在繼承前人思想的基礎(chǔ)上，總結(jié)產(chǎn)后病的核心病機(jī)為氣虛血瘀，提出“產(chǎn)后專以大補(bǔ)氣血兼行滯為主”。圖2中產(chǎn)后期補(bǔ)虛藥與活血化瘀藥的使用頻率位居前二，累計(jì)使用頻率48.92%，其中高頻藥物前三為甘草、人參與當(dāng)歸，當(dāng)歸可補(bǔ)血和血，潤(rùn)燥滑腸以治產(chǎn)后大便難，《婦人大全良方》曰：“當(dāng)歸配人參，名人參湯，主治產(chǎn)后諸虛不足，發(fā)熱盜汗”，加之甘草可補(bǔ)產(chǎn)后氣血之虛。如治產(chǎn)后乍寒乍熱，其原因有二：一為敗血留滯?！度f(wàn)氏女科》中記載敗血共17 處，萬(wàn)全提出“敗血未盡者，以去滯為主”，方用卷荷散治其敗血[2]。二為產(chǎn)后氣血陰陽(yáng)俱虛。提出“陰陽(yáng)不和者，以補(bǔ)虛為主”，用增損四物湯治其氣血虧損之陰陽(yáng)不和，圖9關(guān)聯(lián)規(guī)則中即含增損四物湯結(jié)構(gòu)，整體上體現(xiàn)了萬(wàn)全治療產(chǎn)后行補(bǔ)兼施的用藥思路。

綜上所述，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)《萬(wàn)氏女科》經(jīng)帶胎產(chǎn)病證的組方用藥規(guī)律進(jìn)行了分析與探討，月經(jīng)篇以郁火為主要病機(jī)，帶下篇以脾虛濕滯為主要病機(jī)，胎前篇以脾虛血熱為主要病機(jī)，產(chǎn)后篇?jiǎng)t以氣虛血瘀為主要病機(jī)。深度挖掘經(jīng)帶胎產(chǎn)病證的高頻用藥、功效分類、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析，明確其用藥原則及藥物配伍規(guī)律，體現(xiàn)了《萬(wàn)氏女科》在經(jīng)帶胎產(chǎn)各病證中發(fā)揮的功效與優(yōu)勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)現(xiàn)代中醫(yī)婦科臨床辨證論治、體質(zhì)識(shí)別、用藥規(guī)律及疾病預(yù)防具有重要意義，為中醫(yī)婦科疾病的診治提供了參考思路。