尚文敬，殷東風(fēng)，高宏，李夏平

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110847 2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

隨著社會的不斷發(fā)展，以及科技的不斷創(chuàng)新，在各種疾病的治療方法上，都有了巨大進(jìn)步。但是，惡性腫瘤的治療仍然面臨巨大的難關(guān)與挑戰(zhàn)。在西醫(yī)治療層面上，手術(shù)、放化療以及靶向和免疫等治療手段有效的控制了腫瘤的進(jìn)展，但是也有不可忽視的毒副作用以及不良反應(yīng)[1]；就中醫(yī)來說，其在輔助西醫(yī)抗腫瘤治療、減輕西醫(yī)治療的并發(fā)癥、緩解患者不良癥狀等方面正在發(fā)揮著越來越重要的作用[2]。子宮內(nèi)膜癌是極常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)的婦科惡性腫瘤中已經(jīng)占到了第一位，并且其發(fā)病率隨著生活水平的提高有逐年上升的趨勢[3]。殷東風(fēng)教授在中醫(yī)形神理論[4]的指導(dǎo)下，提出惡性腫瘤形神統(tǒng)一理論[5]，因此本文在此理論的指導(dǎo)下，結(jié)合實踐，試建立子宮內(nèi)膜癌的診療流程。

形神理論對惡性腫瘤診療思路的指導(dǎo)作用

1 中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的形神[6]

形，指人的形體、臟腑和器官，同時也包括運行于人體內(nèi)的精、氣、血和津液等精微物質(zhì)。神，有廣義和狹義之分，廣義之神即人體生命活動的外在表現(xiàn)，狹義之神包括人的思維、意識、情志等?！靶螢樯裆帷?、“形存則神俱”等體現(xiàn)出了神依附于形的存在而存在，而“神去則機息”，指出神具有主導(dǎo)人體內(nèi)氣機升降出入的功能，神去則人體內(nèi)氣機逆亂，臟腑功能失調(diào)，機體隨之受損。因此，形神互根，形質(zhì)神用，神能御形，二者統(tǒng)一。

2 形神理論對惡性腫瘤的指導(dǎo)作用

在形神理論的指導(dǎo)作用下[7]，惡性腫瘤患者中的形可以概括為：腫瘤病灶（包括原發(fā)和轉(zhuǎn)移）、腫瘤所造成的機體結(jié)構(gòu)改變以及兩者平衡狀況對機體功能的影響情況三個方面；神包括：腫瘤本身引起的癥狀、合并癥、其他器官的功能改變以及患者的精神狀況。殷師將形神理論與惡性腫瘤的不同進(jìn)展階段、腫瘤自身以及抗腫瘤治療對患者造成的影響相結(jié)合，將形分為形傷和形存，形傷即腫瘤病灶本身、局部壓迫浸潤以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和手術(shù)、化療、放療以及介入等抗腫瘤治療手段對機體結(jié)構(gòu)造成的損傷，患者自身的基礎(chǔ)疾病所造成的機體結(jié)構(gòu)異常；形存即除病變部位以外的正常機體組織。將神分為神傷和余神，神傷即腫瘤本身對患者造成的不良病理癥狀、同時也包括腫瘤局部壓迫浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所造成的不良病理癥狀、抗腫瘤治療手段（手術(shù)、放化療、介入等）對患者造成的不良癥狀表現(xiàn)、自身基礎(chǔ)疾病所表現(xiàn)的不良癥狀體征；余神即神傷以外的患者的正常感覺。因此在惡性腫瘤發(fā)展的某一階段，形傷和神傷較重，則形存和余神則較少；形傷和神傷較輕，則形存和余神則較多。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者所處疾病的不同時期，給與不同的治療方法，建立形神理論指導(dǎo)下的惡性腫瘤的診療流程。

形神統(tǒng)一理論對子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的指導(dǎo)意義

1 形傷

1.1 形傷的劃分 經(jīng)過根治手術(shù)后患者處于無瘤狀態(tài)，此時將手術(shù)對患者機體造成的損害劃為輕度形傷。處于帶瘤狀態(tài)的患者，根據(jù)FIGO 2009臨床分 期[8]，將Ⅰ期（腫瘤局限于子宮體）和Ⅱ期（腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延）劃為輕度形傷；Ⅲ期（局部和/或區(qū)域擴散）劃為中度形傷；Ⅳ期（腫瘤侵及膀胱和/或直腸黏膜，和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）劃為重度形傷。未行手術(shù)的患者，將患病早期，可接受手術(shù)和放化療治療的患者劃為輕度形傷，不可手術(shù)的終末晚期患者劃為重度形傷。

1.2 形傷的治療 在西醫(yī)方面，可以行手術(shù)切除治療以及放化療、靶向、免疫等抗腫瘤治療；在中醫(yī)方面，根據(jù)殷師運用中藥飲片治療惡性腫瘤的經(jīng)驗[9]，以清熱解毒、軟堅散結(jié)之飲片來治療瘤體以攻毒祛邪，例如：莪術(shù)、夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草、虎杖等，可配合使用中成藥華蟾素片、艾迪注射液等治療。此時，針對有形之癌病，應(yīng)以祛邪為主，扶正為輔，重在攻邪，以縮小瘤體、減緩瘤體的生長速度、減緩瘤體的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在中西醫(yī)結(jié)合治療的過程中，中醫(yī)中藥治療與西醫(yī)抗腫瘤治療應(yīng)處于一個“此消彼長”的過程，即成反比，若西醫(yī)抗腫瘤強度+中醫(yī)驅(qū)邪強度=1，則中醫(yī)驅(qū)邪強度=1-西醫(yī)抗腫瘤足強度=0，中醫(yī)驅(qū)邪強度=1-西醫(yī)抗腫瘤中、低強度＞0，以免耗傷患者的正氣，從而產(chǎn)生最佳的治療效果。

2 神傷

2.1 神傷的劃分 基于KPS評分標(biāo)準(zhǔn)，將評分≥70分劃為輕度神傷，評分＜70分劃為重度神傷。

2.2 神傷的治療 神傷輕的患者，癥狀和體征都較輕，日常生活可以正常進(jìn)行，生活可以自理，西醫(yī)方面主要予對癥治療，如患者發(fā)熱，可予安痛定、巴比妥等以退熱，貧血，可予鐵劑、促紅素、輸血治療，疼痛可予嗎啡止痛，水腫予利尿劑，如呋塞米等治療，化療后血小板減少，可予特比澳以升血小板，放療后免疫力降低，可予提高免疫力治療等；在中醫(yī)方面來說，腫瘤的基本病因病機可以概括為正氣虛弱，外邪趁虛而入，正不勝邪，最終導(dǎo)致氣、痰、瘀毒相互交結(jié)形成有形之癌腫[10]，因此腫瘤病可以分為氣機阻滯、氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻、邪毒內(nèi)蘊等不同的證型分類，患者由于不同的病因可有不同的癥狀表現(xiàn)，腫瘤患者的臨床癥狀在形神統(tǒng)一理論的劃分下屬于神傷范疇。對于患者的治療，應(yīng)該在總的治療原則的基礎(chǔ)上，例如：疏肝行氣、活血化瘀、健脾消痰等，添加對癥治療的飲片，如膽南星、姜黃、三七、桃仁等以止痛，龍葵、葶藶子、土茯苓、生薏苡仁、虎杖、豬苓、茯苓以利水消腫，仙鶴草、白茅根、紫草、三七以止血，芒硝、火麻仁、蘆薈以通便。神傷較重的患者，癥狀和體征都較重，生活需要特別照顧和幫助，不能自理，此時除上述對癥治療外，需要更多味的扶正氣藥物，可在上述幾味中加入生黃芪、法半夏、附子、肉桂、地黃等飲片，或使用成藥如生脈注射液、參芪扶正注射液等，此時中醫(yī)中藥治療與西醫(yī)對癥治療都應(yīng)給予最大治療強度，即“強強聯(lián)合”，中醫(yī)扶正驅(qū)邪、辨證隨證治療+西醫(yī)對癥、增強免疫力治療＞1，盡可能緩解患者的不良癥狀，減輕患者的痛苦，恢復(fù)其身心健康。

3 形神統(tǒng)一

綜上所述，在四診合參的基礎(chǔ)上，對于惡性腫瘤的治療，要做到對病、證、癥的綜合治療，在攻瘤祛邪的基礎(chǔ)上，在總的治療原則指導(dǎo)下，配合治療患者的不良癥狀，選擇合適的藥物來組方，結(jié)合患者的不同體質(zhì)，體現(xiàn)因人制宜的中醫(yī)基礎(chǔ)治療原則，以達(dá)到最好的治療效果，減小瘤體，減輕患者痛苦。若形傷輕，神傷亦輕時，爭取徹底治形兼治神，達(dá)到形神絕對統(tǒng)一；若神傷較重，則爭取達(dá)到形神接近絕對統(tǒng)一。若形傷重，而神傷輕時，此時重點治神兼以治形，達(dá)到形神接近相對統(tǒng)一；若神傷亦重，此時爭取達(dá)到形神相對統(tǒng)一[7]。

形神統(tǒng)一理論下子宮內(nèi)膜癌診療流程

1 手術(shù)后患者

1.1 手術(shù)后無瘤狀態(tài) 手術(shù)是子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者的最重要治療方式[11]，患者經(jīng)過手術(shù)根治術(shù)后處于無瘤狀態(tài)，此時患者處于輕度形傷，具有高危因素的患者術(shù)后需輔助放療、化療、靶向和免疫治療[11]，根據(jù)患者是否需要術(shù)后的輔助治療，劃分神傷的輕重。

1.1.1 神傷輕 患者在根治術(shù)后，一般狀態(tài)良好，不需術(shù)后輔助治療，此時應(yīng)在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上給予攻毒祛邪治療以清除余邪，并且同時要預(yù)防患者可能出現(xiàn)的術(shù)后不良癥狀，恢復(fù)機體的機能，實現(xiàn)形神的絕對統(tǒng)一以及預(yù)防性康復(fù)治療[12]（在腫瘤治療早期，預(yù)防或減輕身心功能障礙的發(fā)生）。此時西醫(yī)抗腫瘤力度大，只需給予少量的、輕微的攻邪藥物，多為2～4味，如：夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草、莪術(shù)等，既達(dá)到祛邪效果同時又不會耗傷患者的正氣；同時，根據(jù)患者的癥狀給予對癥治療藥物，恢復(fù)患者的健康。

1.1.2 神傷重 若存在高危因素[13]，需要輔助治療的患者，此時應(yīng)著重治療以及恢復(fù)患者 的生理以及心理的損傷，例如下腹疼痛、貧血、消瘦、焦慮、暴躁等，并且在手術(shù)的基礎(chǔ)上輔助清除剩余病灶，以達(dá)到形神接近絕對統(tǒng)一以及恢復(fù)性康復(fù)治療[12]（腫瘤得以控制后，努力使身心功能恢復(fù)正常，恢復(fù)日常的工作和生活，使其能夠順利回歸社會及家庭），西醫(yī)方面可以對癥治療，如：注射重組人紅細(xì)胞生成素以治療貧血、嗎啡止痛等；中醫(yī)方面可予治病祛邪藥物1～2味，更多的側(cè)重在辯證施護(hù)與顧護(hù)正氣上，扶正藥物如：生黃芪、白術(shù)、太子參、陳皮、北沙參、半夏等，使患者恢復(fù)既往的生理狀態(tài)。

1.2 手術(shù)后帶瘤狀態(tài) 子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后帶瘤狀態(tài)即出現(xiàn)了根治術(shù)后的原位復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移，根據(jù)上述FIGO分期，可劃分為輕中重度的形傷；又因患者疾病嚴(yán)重程度以及個人體質(zhì)不同，神傷也有輕重之分。本文章根據(jù)患者神傷輕重分為下列情況。

1.2.1 神傷輕 患者此時存在病灶之形傷，當(dāng)處于輕中度形傷時，如出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)或局部擴散，要以治形為中心兼以治神。在這種情況下，要以西醫(yī)抗腫瘤治療為主，可行手術(shù)、放化療等方式消滅瘤體，在其基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治療，中醫(yī)治形力度應(yīng)該減小，與西醫(yī)抗腫瘤力度成反比，可加入少量的祛邪中藥2～4味，如：豬苓、夏枯草、半枝蓮等，避免加重對機體正常組織的損害，耗傷患者的正氣；若形傷較重，如出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與全身擴散，西醫(yī)治療以放療、化療為主，部分患者可行激素治療，因其抗腫瘤力度較小，則可多增加幾味祛邪中藥4～6味以治形祛邪，減小瘤體，減緩生長速度，輔助增大西醫(yī)抗腫瘤力度。就子宮內(nèi)膜癌而言，放化療會產(chǎn)生較多不良反應(yīng)[14]，除西醫(yī)對癥治療以外，可予生白口服液、康萊特注射液等中成藥治療[15]，也可予活血化瘀、清熱解毒的中藥來治療[16]，以減輕不良反應(yīng)，以達(dá)到形神接近絕對統(tǒng)一的目標(biāo)。

圖1 子宮內(nèi)膜癌診療流程模式

1.2.2 神傷重 若患者身體虛弱，狀態(tài)較差，此時應(yīng)以支持性康復(fù)治療[12]（治療后腫瘤仍然未能控制或進(jìn)行性進(jìn)展的患者，積極改善其健康以及心理狀況，延緩腫瘤的進(jìn)展，預(yù)防或減輕并發(fā)癥，延長生存期）為主，無論形傷輕或重，患者身體狀況均不能承受西醫(yī)抗腫瘤治療，此時在西醫(yī)方面可予提高免疫力以及對癥治療，最終觀察患者的血小板、血紅蛋白、白細(xì)胞、肝腎功能、凝血功能、超聲、CT等結(jié)果來綜合評估患者的機體狀況，來決定給予抗腫瘤治療方式；在中醫(yī)方面，以治神為中心兼以治形，可給予較多味扶正與對癥藥物和少量的祛邪中藥，在治療上達(dá)到形神接近相對統(tǒng)一的目標(biāo)。運用中西醫(yī)結(jié)合的方式，使患者最快的達(dá)到抗腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)，并且在中醫(yī)藥的應(yīng)用下，減輕和預(yù)防一系列的不良反應(yīng)、并發(fā)癥[17]，恢復(fù)患者的健康

2 未手術(shù)患者

患者就診時已存在形傷，根據(jù)形傷程度的不同來判斷是否可以行手術(shù)切除治療，因此可以劃分為可手術(shù)患者和不可手術(shù)患者。

2.1 可手術(shù)患者 此時患者形傷程度輕，處于疾病生存早期，根據(jù)神傷程度可以劃分為以下兩種。

2.1.1 神傷輕 患者處于帶瘤生存早期，符合手術(shù)指征，KPS評分≥70分，并且對于根治手術(shù)態(tài)度積極，精神良好，則應(yīng)擇期準(zhǔn)備手術(shù)；在中醫(yī)方面，應(yīng)以治形為中心兼治神，可予攻毒祛邪中藥6～8味，佐以3～4味扶正中藥，以達(dá)到形神絕對統(tǒng)一和預(yù)防性康復(fù)治療；若患者對手術(shù)有畏懼擔(dān)憂心理，精神狀態(tài)較差，應(yīng)積極進(jìn)行心理勸導(dǎo)并且多加入幾味疏肝解郁、調(diào)暢氣機等功效的中藥，安定患者的情緒，以期盡快行手術(shù)治療。

2.1.2 神傷重 患者一般狀況較差，KPS評分＜70分，西醫(yī)方面可予提高免疫力治療；此時雖處于帶瘤早期，在中醫(yī)方面，應(yīng)以治神為中心兼治形，可于扶正中藥4～6味，和對癥治療中藥，在其基礎(chǔ)上佐以少量祛邪藥，以達(dá)到形神接近絕對統(tǒng)一的目標(biāo)，并且以恢復(fù)性和支持性康復(fù)治療[12]為主，以更好的進(jìn)入手術(shù)根治流程。若患者在經(jīng)過上述治療后仍然不能達(dá)到手術(shù)指征，則可以考慮放化療等新輔助治療；中醫(yī)方面，仍以輔助正氣為主，祛邪為輔，以達(dá)到接近形神相對統(tǒng)一的目標(biāo)，以盡快達(dá)到可手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并且延緩疾病的進(jìn)展。

2.2 不可手術(shù)患者 患者形傷嚴(yán)重，如已經(jīng)出現(xiàn)了廣泛的全身轉(zhuǎn)移，身體虛弱，耐受性差，已不能再接受手術(shù)治療[18]。根據(jù)患者神傷情況，可分為神傷輕重兩類。

2.2.1 神傷輕 雖然癌腫已經(jīng)發(fā)展到了比較嚴(yán)重的階段，但是患者的一般狀態(tài)較好，KPS評分≥70分，此時可采用綜合治療的方式[19]和化療聯(lián)合分子靶向治療[20]，如替西羅莫司等以控制和延緩腫瘤的進(jìn)展，延長患者的生存期，降低死亡率。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，要以治神為中心兼治形，可予扶正中藥6～8味以顧護(hù)正氣，祛邪力度要與西醫(yī)抗腫瘤力度成反比，以減少對患者正氣的損傷，保護(hù)余神，以支持性康復(fù)治療為主[11]，爭取達(dá)到形神接近相對統(tǒng)一的目標(biāo)，提高生存質(zhì)量，延長生存期。

2.2.2 神傷重 此時患者形傷嚴(yán)重，已進(jìn)入臨終關(guān)懷期，不僅身體上遭受到了巨大的摧殘，而且心理與精神上也承受了巨大的折磨?；颊叩捏w質(zhì)已經(jīng)不能承受常規(guī)的抗腫瘤治療[21]，該時期患者5個最常見的癥狀為 疼痛（64%）、厭食（34%）、便秘（32%）、疲倦（32%）和呼吸困難 （31%），改善癥狀是此時的當(dāng)務(wù)之急。條件允許的情況下，可行姑息性手術(shù)以及姑息性化療[3]。在形神理論的基礎(chǔ)下，此時應(yīng)以治神為中心，不治形或者少治形，以保護(hù)患者的余神，鞏固患者剩余的正氣。在方劑中以扶正、對癥中藥為主，可少佐1～2味祛邪藥，此時也可予中藥注射劑，如參芪扶正注射液等，以姑息性康復(fù)治療[12]（腫瘤晚期或終末期，減輕癥狀和嚴(yán)重并發(fā)癥，同時給予其心理支持以及精神上的安慰）為主，提高患者的生命質(zhì)量，以達(dá)到形神相對統(tǒng)一的治療目標(biāo)。同時注重患者的心理建設(shè)與精神支持，減輕心理負(fù)擔(dān)，以延長患者的生存期。

總 結(jié)

形神理論在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中具有重要的地位，并且對古代和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都有所滲透[22]，對疾病的治療具有十分重要的理論指導(dǎo)意義。殷東風(fēng)教授在該理論的指導(dǎo)下提出了在形神統(tǒng)一理論指導(dǎo)下的惡性腫瘤的治療思路，以及如何實現(xiàn)惡性腫瘤的精準(zhǔn)治療[23]。統(tǒng)計資料表示，約三分之二的癌癥患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上均服用中藥治療[24]，因此本文章將形神理論運用到子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的治療中，配合手術(shù)[25]、放化療[13]、免疫療法[26]等西醫(yī)抗腫瘤治療，利用中西醫(yī)相結(jié)合的方式控制或延緩腫瘤的進(jìn)展，改善患者的癥狀，延長患者的生存期，建立其診療流程。與此同時形神理論指導(dǎo)下的子宮內(nèi)膜癌診療流程在現(xiàn)有形神理論的指導(dǎo)下需要與大量的臨床病例相結(jié)合，以明確該理論以及診療流程的可行性與實踐性，同時不斷完善、發(fā)展和豐富該理論，為臨床醫(yī)生提供更多的治療思路，更好的指導(dǎo)臨床。