楊崢茹，王彥瑾，郭 靜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610036)

黃褐斑是一種中青年女性易患的損容性皮膚疾病，常表現(xiàn)為面頰對(duì)稱分布的色斑，形狀不一，多呈蝴蝶型，邊界清楚，呈淡褐色或黑色，表面無(wú)鱗屑，不伴痛癢等感覺，病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病與遺傳因素、紫外線照射、精神緊張焦慮、內(nèi)分泌失調(diào)、皮膚屏障功能障礙、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)[1]。其中內(nèi)分泌失調(diào)是黃褐斑發(fā)病的主要病因，皮膚表皮的黑素細(xì)胞內(nèi)所含的黑素小體是黑素合成和貯存的亞細(xì)胞器，在酪氨酸酶的作用下酪氨酸在此逐漸變成多巴-多巴醌-無(wú)色素物質(zhì)-多巴色素-醌式吲哚，最后形成黑色素[2]。故黃褐斑的西醫(yī)治療主要以抑制酪氨酸酶的活性為主，常用的治療措施包括補(bǔ)充維生素C及維生素E以抑制多巴的氧化，給予谷胱甘肽以抑制酪氨酸酶活性，采用激光治療(調(diào)Q激光、紅寶石激光)等[3]。黃褐斑的中醫(yī)病名包括“黧黑斑”“面塵”“肝斑”。明代陳實(shí)功《外科正宗》提到：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”，指出黧黑斑的發(fā)生由腎虛水虧、火燥內(nèi)結(jié)而成。中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病與肝、脾、腎密切相關(guān)，肝氣不舒，郁結(jié)化火，火氣上炎，灼傷陰血，而致顏面氣血失和或瘀血形成；脾腎虧虛，脾為后天之本，腎為先天之本，氣血生化不足，而致顏面失養(yǎng)；《靈樞·五閱五使》指出：“腎病者，顴與顏黑。黑色為腎之本色，腎虛本色上犯，則表現(xiàn)為面部黧黑斑。”治療上多以疏肝健脾補(bǔ)腎、活血化瘀為治。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)不調(diào)患者常伴有黃褐斑，采用調(diào)周法，不僅可以調(diào)理月經(jīng)周期，也可減淡色斑，而黃褐斑的發(fā)病，又多發(fā)于春秋，因此該病的發(fā)生還與月經(jīng)周期、季節(jié)變化等有一定相關(guān)性。本研究擬從時(shí)間醫(yī)學(xué)角度，探討黃褐斑的治療。

1 從月經(jīng)周期治療黃褐斑

研究發(fā)現(xiàn)，雌激素能促進(jìn)酪氨酸酶活性，刺激黑素細(xì)胞分泌黑素體，孕激素則可促使黑素體的轉(zhuǎn)運(yùn)和擴(kuò)散[4]，從而形成斑塊。有研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者血清雌二醇(E2)、促卵泡素(FSH)、促黃體素(LH)水平顯著高于健康女性(無(wú)內(nèi)臟系統(tǒng)性疾病及色素障礙性疾病)，雄激素(T)水平顯著低于健康女性[5]。體內(nèi)激素紊亂導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，同時(shí)也可誘發(fā)黃褐斑的發(fā)生。體內(nèi)性激素水平隨月經(jīng)周期升降變化，故黃褐斑的發(fā)生與月經(jīng)周期存在相關(guān)性。中醫(yī)認(rèn)為女子月經(jīng)受腎氣-天癸-沖任-胞宮軸調(diào)節(jié)，并依賴肝的疏泄、脾的運(yùn)化、腎的溫養(yǎng)，使月經(jīng)按時(shí)而下；若此三臟功能失調(diào)，則月事不調(diào)，與黃褐斑病因病機(jī)契合，故黃褐斑可按照月經(jīng)周期進(jìn)行治療。

月經(jīng)周期常分為四期，月經(jīng)來(lái)潮為行經(jīng)期，此期為重陽(yáng)轉(zhuǎn)化期，血海滿盈而溢下；月經(jīng)后為經(jīng)后期，此期血?？仗?，在腎氣的溫化作用下陰精滋生；經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)化期，此期陰精充盛，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，沖任氣血活動(dòng)旺盛；經(jīng)前期為陽(yáng)長(zhǎng)期，陰精已轉(zhuǎn)化為陽(yáng)氣，陽(yáng)氣仍在不斷地充盛，直至行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)化，血海滿溢而下，如此反復(fù)陰陽(yáng)消長(zhǎng)，即為月經(jīng)周期。見圖1。

圖1 月經(jīng)周期示意

丁慧教授[6]結(jié)合因地制宜與因時(shí)制宜，提出嶺南地區(qū)女性黃褐斑患者多為肝郁脾虛證，中藥以加味逍遙散為主方，針灸以關(guān)元、氣海、三陰交為主穴，并遵循婦女月經(jīng)周期進(jìn)行加減，按照行經(jīng)期-經(jīng)后期-經(jīng)間期-經(jīng)前期的時(shí)間規(guī)律，采用不加干預(yù)-滋腎填精，益陰養(yǎng)血，稍稍溫補(bǔ)腎陽(yáng)-平補(bǔ)陰陽(yáng)，行氣活血-疏肝理氣，引血下行的周期治療。黃鶯教授[7]創(chuàng)立“周期循環(huán)療法”治療黃褐斑，提出“以消為主，消中有補(bǔ)-調(diào)補(bǔ)氣血，滋補(bǔ)腎陰-補(bǔ)益氣血，托毒外出-養(yǎng)血活血消斑”的周期治療原則，臨床上取得了較好的療效。云南省中醫(yī)中藥研究院張震先生[8]治療黃褐斑時(shí)重視順應(yīng)月經(jīng)周期進(jìn)行治療，注重調(diào)經(jīng)與治斑相結(jié)合，月經(jīng)前因勢(shì)利導(dǎo)，在促進(jìn)來(lái)潮基礎(chǔ)上加大疏肝理氣、活血化瘀藥物如郁金、香附等的藥量；月經(jīng)后的卵泡期即經(jīng)后期，調(diào)斑多以填補(bǔ)精血為主，常用枸杞子、當(dāng)歸等；排卵時(shí)的氤氳期即經(jīng)間期以補(bǔ)腎為主促卵泡排出，常用巴戟天、女貞子等。陳力教授[9]以國(guó)醫(yī)大師夏桂成先生的“心-腎-子宮軸”理論為指導(dǎo)，臨床以疏肝、補(bǔ)腎、健脾、活血為主要治則，并根據(jù)月經(jīng)周期調(diào)整用藥：經(jīng)前期注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)，促黃體功能，用藥意在陰中求陽(yáng)；行經(jīng)期以活血通經(jīng)為主，使排經(jīng)順利；經(jīng)后期用藥以滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血為主；經(jīng)間期則常用補(bǔ)腎活血藥促卵等。各醫(yī)家從月經(jīng)周期論治黃褐斑的用藥規(guī)律，見表1。

表1 各醫(yī)家從月經(jīng)周期論治黃褐斑的用藥規(guī)律

許瑋珅[10]將60例黃褐斑患者隨機(jī)分為兩組，治療組30例按月經(jīng)周期給予養(yǎng)血活血兼補(bǔ)腎中藥治療(經(jīng)前期治療以補(bǔ)氣行氣、活血化瘀為主，經(jīng)間期治療以益氣養(yǎng)陰、行氣活血為主)，對(duì)照組30例給予VitC口服，30天為1個(gè)療程；3個(gè)療程后，治療組有效率為90%，明顯高于對(duì)照組的有效率(66.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)間期的處方與經(jīng)前期的處方相比，溫腎益精功效大增。楊鵬等[11]采用中藥人工周期療法治療育齡期女性黃褐斑，從行經(jīng)期至經(jīng)前期，采用活血調(diào)經(jīng)-補(bǔ)腎-活血化瘀-補(bǔ)腎的治則，行經(jīng)期行氣活血，推動(dòng)經(jīng)血下泄；經(jīng)后期調(diào)和氣血，補(bǔ)腎養(yǎng)陰，填補(bǔ)空虛的血海；經(jīng)間期行氣活血，溫陽(yáng)補(bǔ)腎，促進(jìn)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)；經(jīng)前期溫腎補(bǔ)脾，調(diào)理氣機(jī)，促使陽(yáng)氣漸增，經(jīng)血按時(shí)而下。鄭彥平[12]將56例黃褐斑患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用中藥玉容散敷臉，治療組分別按經(jīng)后期(補(bǔ)氣養(yǎng)血滋腎益陰、八珍湯合一貫煎)、經(jīng)前期(補(bǔ)腎滋陰佐以疏肝、腎氣丸合黑逍遙散)及月經(jīng)期(補(bǔ)血活血祛瘀調(diào)經(jīng)、四物湯合失笑散)采用中醫(yī)周期療法治療。連用3個(gè)月經(jīng)周期后，治療組總有效率為90%，高于對(duì)照組的總有效率(53.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中醫(yī)周期療法治療黃褐斑療效確切。

2 以季節(jié)變化治療黃褐斑

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》認(rèn)為：“心者，生之本，神之變也…通于夏氣。肺者，氣之本，魄之處也…通于秋氣。腎者，主蟄，封藏之本，精之處也…通于冬氣。肝者，罷極之本，魂之居也…通于春氣?！盵13]四時(shí)節(jié)氣變化，主臟也有不同，春季肝主時(shí)，夏季心主時(shí)，秋季肺主時(shí)，冬季腎主時(shí)。脾者治中央，不獨(dú)主于時(shí)，常以四時(shí)各十八日寄治。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人與天地相參，天人合一，故在疾病的治療上也應(yīng)順應(yīng)自然界的變化，因時(shí)制宜。

張豐川教授[14]認(rèn)為黃褐斑為慢性難治性疾病，難以速愈，需長(zhǎng)期服藥；張教授根據(jù)每個(gè)季節(jié)的特點(diǎn)提出春季重養(yǎng)肝疏肝，治療時(shí)常以旋覆花配伍香附疏肝解郁，并加白芍養(yǎng)肝柔肝；夏季重清心瀉火，夏季炎熱加之心火亢盛，易傷津耗氣，常配伍蓮子心清心泄熱；秋季重補(bǔ)氣清燥，若肺宣發(fā)肅降功能異常，前一季夏季的熱邪內(nèi)停，加之肺主一身之氣，氣血津液無(wú)法輸布至毛發(fā)肌表，皮損加重，此時(shí)應(yīng)從肺論治，補(bǔ)氣清燥宣肺，常用桑葉清燥、黃芪補(bǔ)氣，二者皆入肺經(jīng)；冬季重補(bǔ)陽(yáng)益陰，且要“大補(bǔ)”，張教授還根據(jù)南北差異提出北方補(bǔ)陽(yáng)、南方補(bǔ)陰，皆應(yīng)從腎論治。

3 以子午流注開穴法治療黃褐斑

子午流注是在天人相應(yīng)、經(jīng)脈氣血流注、候氣逢時(shí)等學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，將陰陽(yáng)五行原理、天干地支規(guī)律、十二臟腑特征融會(huì)在一起的學(xué)說(shuō)。子午流注開穴法，開是宣通的意思，經(jīng)氣流注此穴位時(shí)，可以通過(guò)刺激該穴使氣血宣通、疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到祛除疾病的目的[15]?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》中就已提及“是故謹(jǐn)候氣之所在而刺之，是謂逢時(shí)”的時(shí)間治療方法，子午流注開穴法也廣泛應(yīng)用于內(nèi)外科疾病如不寐、心悸、胸痹、眩暈、骨折等的治療，并取得良好的療效。莫?jiǎng)?lì)敏[16]將面部刮痧與子午流注開穴法結(jié)合，用于治療黃褐斑患者，患者每周需面部刮痧至少3次，治療時(shí)間段為上午9∶00-11∶00(脾)和11∶00-13∶00(大腸)交替進(jìn)行，治療3個(gè)月后，總有效率達(dá)90%。按照中醫(yī)理論，上午9∶00-11∶00為己時(shí)，此時(shí)為脾經(jīng)開穴，肺為脾之子，故在脾經(jīng)開穴時(shí)面部刮痧可治療肺經(jīng)的疾??；11∶00-13∶00為午時(shí)，此時(shí)大腸經(jīng)開穴，肺與大腸相表里，故在午時(shí)面部刮痧也可治療肺經(jīng)的疾病。肺主皮毛，黃褐斑的發(fā)病與肺密切相關(guān)，故通過(guò)子午流注開穴法每日固定時(shí)辰進(jìn)行治療，可達(dá)到治療黃褐斑的效果。

4 討論

時(shí)間醫(yī)學(xué)起源于20世紀(jì)50年代，是一門新興的生命科學(xué)，主要研究生命現(xiàn)象的時(shí)間特點(diǎn)，近10年來(lái)，在我國(guó)取得了迅猛發(fā)展。其實(shí)在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有對(duì)時(shí)間醫(yī)學(xué)的描述，如關(guān)于日節(jié)律，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》有言：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入藏，邪氣獨(dú)居于身，故甚也?！痹撜摂嘞到y(tǒng)闡述了疾病在一天之內(nèi)的變化規(guī)律，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果相吻合。關(guān)于月節(jié)律，《靈樞·歲露論》有言：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。故月滿則海水西盛，人血?dú)夥e，肌肉充，皮膚致……至其月郭空，則海水東盛，人氣血虛，其衛(wèi)氣去，形獨(dú)居，肌肉減，皮膚縱，腠理開……”，闡述了人體隨月之陰晴圓缺產(chǎn)生變化。關(guān)于年節(jié)律，中醫(yī)認(rèn)為“冬傷于寒，春必溫??；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，指出了疾病在一年四季中的發(fā)生特點(diǎn)與規(guī)律。時(shí)間醫(yī)學(xué)不僅可以解釋疾病發(fā)病與病因，也可用于疾病的治療，是現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)。

黃褐斑是一種好發(fā)于中青年女性的損容性疾病，其病機(jī)主要是肝氣郁結(jié)、氣虛失養(yǎng)、本色上犯，治療多從肝、脾、腎論治，疏肝健脾、補(bǔ)腎活血。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，除黃褐斑常規(guī)的治療外，有醫(yī)家將時(shí)間醫(yī)學(xué)融入黃褐斑的治療之中，其中從月節(jié)律-月經(jīng)周期進(jìn)行治療最多，因黃褐斑發(fā)病與肝、脾、腎密切相關(guān)，女子以血為本，血的盛衰變化影響著月經(jīng)的通暢協(xié)調(diào)，而血的生成與運(yùn)行依靠脾的運(yùn)化、腎的藏精，精血同源及肝的疏泄作用，因此黃褐斑可從月經(jīng)周期進(jìn)行治療。各醫(yī)家用藥雖不同，治則卻相似。行經(jīng)期的治療多以活血通經(jīng)為主；經(jīng)后期血?？仗?，多滋陰養(yǎng)血；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，治療以補(bǔ)腎加行氣為主，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化；經(jīng)前期治療多以溫補(bǔ)、疏肝為主，促使經(jīng)血按時(shí)而下，這是中醫(yī)的特色療法，臨床切實(shí)有效，值得推廣應(yīng)用。除月節(jié)律外，也有醫(yī)家將日節(jié)律(子午流注開穴法)與年節(jié)律應(yīng)用于黃褐斑的治療，但與此相關(guān)的文獻(xiàn)與臨床研究較少。時(shí)間醫(yī)學(xué)非中醫(yī)獨(dú)有，但卻是中醫(yī)的特色之一，中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中有許多關(guān)于時(shí)間醫(yī)學(xué)及時(shí)間醫(yī)學(xué)治療的描述，臨床也證實(shí)從時(shí)間醫(yī)學(xué)角度對(duì)疾病進(jìn)行治療具有很好的效果。總之，基于時(shí)間醫(yī)學(xué)對(duì)黃褐斑進(jìn)行治療，可提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)也為皮膚病的臨床研究提供了新思路。