楊偉濤

(許昌市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，河南 許昌 461000)

強直性脊柱炎(AS)是一種自身免疫性疾病，以中軸骨骼的慢性炎癥和病理性骨生成為特征。其炎癥初發(fā)部位多為骶髂關(guān)節(jié)，進而累及整個脊柱，常導(dǎo)致進行性、不可逆的結(jié)構(gòu)破壞[1]。該病后期可出現(xiàn)脊柱彎曲變形，乃至強直僵硬，致殘率高達15%～20%[2]，在我國AS的患病率可達0.35%左右[3]。臨床癥狀以疼痛、僵硬、活動受限為主，病變部位常先發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，后逐漸累及脊柱、外周關(guān)節(jié)甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)外癥狀。AS好發(fā)于年輕男性，呈明顯家族聚集性，早期癥狀不具特異性，易誤診漏診，目前臨床上尚缺乏高效的治療措施，病程遷延日久，常導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的脊柱強直，致畸致殘率高，給患者帶來巨大痛苦，嚴重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。臨床對于AS的治療，主要依賴非甾體類抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥及糖皮質(zhì)激素，長期使用的毒副作用明顯，生物制劑對AS具有顯著療效，但價格昂貴，臨床使用有一定限制。近年來，作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段的針灸療法，在AS的臨床治療方面取得了較大進展。AS屬中醫(yī)“腰痛”“痹病”范疇，古人稱之為“魚背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”[6]，因腎督虧虛、寒邪深侵而發(fā)病，故以補腎強督為治療大法。本研究采用養(yǎng)筋強督湯聯(lián)合立極針法督灸治療，取得較為顯著的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2019年12月許昌市中心醫(yī)院收治的腎虛督寒型AS患者120例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與治療組各60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 (n)

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：參照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的AS紐約診斷標準[7]制定：①腰痛、晨僵3個月以上，活動時改善，休息無改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動受限；③胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。

中醫(yī)辨證標準：參照2009年《實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[8]中AS腎虛督寒型中醫(yī)辨證標準：腰骶、脊背冷痛，得溫痛減，晨起僵硬，脊柱活動不利，俯仰受限，關(guān)節(jié)游走性疼痛，腰膝酸軟，畏寒喜暖；舌淡暗或淡胖，苔薄或白，脈沉弦或細遲。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合上述診斷癥狀；②年齡18～65歲，性別不限；③依從性好，能配合完成本研究；④自愿接受治療，并簽署知情同意書。

排除標準：①AS晚期患者；②有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎或其他風(fēng)濕性疾病的患者；③有胃腸、心腦血管及肝腎等臟器嚴重原發(fā)疾病的患者；④血液系統(tǒng)疾病患者；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥精神異常不能正常溝通者；⑦對本研究所用藥品或艾灸過敏者。

脫落及剔除標準：①自行退出；②出現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)；③臨床資料不全；④依從性差。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組治療 給予柳氮磺吡啶腸溶片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31020557，0.25 g)，第1周 0.25 g/次，3次/d；第2周 0.5 g/次，3次/d；第3周0.75 g/次，3次/d；第4周及后期1.0 g/次，2次/d。囑患者飯后服用，連續(xù)治療8周。

1.4.2 治療組治療 在對照組治療基礎(chǔ)上，采用養(yǎng)筋強督湯聯(lián)合立極針法督灸治療。養(yǎng)筋強督湯：黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓20 g、炒白扁豆30 g、川萆薢15 g、枸杞子20 g、桑寄生20 g、懷牛膝15 g、狗脊20 g、炙甘草6 g、枳殼10 g、黃芩10 g、酸棗仁15 g、夜交藤20 g、珍珠母20 g、柴胡15 g、白芍15 g、丹皮10 g、連翹10 g，水煎至400 mL，早晚分兩次溫服。共16劑，治療8周。立極針法：按以下順序取穴針刺，太白穴(左)、支溝穴(右)、支溝穴(左)；具體操作：患者取仰臥位，常規(guī)消毒，太白穴、支溝穴均斜刺0.5～1寸，針具采用0.14 mm×40 mm針灸針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司)緩慢刺入，進針的同時施以捻轉(zhuǎn)手法，平補平瀉，手法輕柔，不要求酸、麻、脹、痛等感覺，刺入需要的深度后留針60～70 min，期間不行針，僅要求患者安靜休息，緩慢呼吸；每周治療2次，連續(xù)治療8周。督灸：取約4 kg新鮮生姜打碎成泥，濾去多余水分，囑患者俯臥于治療床上，充分暴露背部皮膚，常規(guī)消毒后，取紗布覆蓋患者整個背部，均勻放置備好的生姜泥，沿大椎至腰俞穴平鋪于患者脊柱正中到兩側(cè)旁開3寸左右，厚約3～5 mm，四周用特定督灸器具固定，將事先備好的艾柱(直徑為2 cm，高3 cm)沿督脈及膀胱經(jīng)置于姜泥上，自上而下點燃，待全部艾柱燃盡后更換2次；施灸時，要密切關(guān)注患者的反應(yīng)，以溫度適宜且不灼傷皮膚為度，每次督灸90 min；每周1次，連續(xù)治療8周。

1.5 療效觀察

1.5.1 觀察指標 觀察比較兩組患者臨床癥狀指標改善情況及中醫(yī)證候積分、脊柱疼痛視覺模擬評分(Visual analog scales，VAS)、Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis disease active index，BASDAI)、Bath強直性脊柱炎軀體功能指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)水平。

臨床癥狀指標：治療前、治療8周后仔細測量、記錄患者指地距(cm)、枕墻距(cm)、Sehober 試驗(cm)、晨僵持續(xù)時間(min)。

中醫(yī)證候積分：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行) 》[9]，主證為腰骶、脊背疼痛、脊柱活動受限、晨僵，依據(jù)嚴重程度分別計0、2、4、6分；次證為關(guān)節(jié)腫脹、作冷、外周關(guān)節(jié)疼痛、腰膝酸軟、乏力、肢體困重，依據(jù)嚴重程度分別計0、1、2、3 分?？偡钟筛黜椩u分累計相加所得，得分越高，病情越嚴重。

VAS評分：范圍0～10分，0分表明無痛，10分則表明劇烈疼痛，得分越高，疼痛越嚴重。

BASDAI評分：由6個項目構(gòu)成，如疲倦程度、脊柱痛、僵硬程度、晨僵時間、外周關(guān)節(jié)疼痛及腫脹情況，計0～10分，分數(shù)越高病情越重，≤4分表示疾病緩解，>4分表示疾病進展。

BASFI評分：對患者10項日常生活動作的完成度進行評分，要求患者獨立完成穿襪子或衣服、彎腰拾物、高處取物、登上12～15級臺階、完成一整天的家務(wù)或工作等，采用0～10分制，得分越高功能越差。

ESR、hs-CRP水平：在患者接受治療前1天及治療結(jié)束后的第2天，分別采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的肘正中靜脈血5 mL，其中ESR采用魏氏法進行檢測，hs-CRP采用免疫散射比濁法進行檢測。

1.5.2 療效標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行) 》進行療效判定：顯效：腰骶部晨僵及疼痛消失，癥狀改善明顯，中醫(yī)臨床證候積分減少≥70%；有效：癥狀較前好轉(zhuǎn)，中醫(yī)臨床證候積分減少≥30%；無效：癥狀無改善甚至加重，中醫(yī)臨床證候評分減少<30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 治療結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀指標比較

兩組患者治療前臨床癥狀指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療8周后，兩組患者指地距、枕墻距、Sehober 試驗、晨僵持續(xù)時間均較治療前改善(P<0.01)，治療組改善更為顯著(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀指標比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療8周后，兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P<0.01)，且治療組中醫(yī)證候評分明顯低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

2.3 兩組治療前后VAS、BASDAI、BASFI評分比較

兩組患者治療前VAS評分、BASDAI評分、BASFI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療8周后，兩組患者VAS評分、BASDAI評分、BASFI評分均較治療前降低(P<0.01)，且治療組患者各項評分均低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后脊柱痛VAS、BASFI評分、BASDAI評分比較 分)

2.4 兩組治療前后血清ESR、hs-CRP水平變化比較

兩組患者治療前血清ESR、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)治療8周后，兩組患者ESR、hs-CRP水平均較治療前降低(P<0.01)，且治療組患者ESR、hs-CRP水平低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組治療前后ESR、hs-CRP水平比較

2.5 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)治療8周后，治療組總有效率為88.4%，高于對照組(71.7%)，P<0.05。見表6。

表6 兩組患者治療前后臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

強直性脊柱炎(AS)的治療，西醫(yī)常采用非甾體抗炎藥(NSAIDs)聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)治療，效果較好，但其遠期療效以及副作用還有待觀察，同時由于該療法治療費用較高，使其應(yīng)用受到一定限制[10]。中醫(yī)認為，強直性脊柱炎屬于“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”“骨痹”“腎痹”“腰痹”等范疇[11]，《內(nèi)經(jīng)·素問》中有“腎痹者，尻以代踵，脊以代頭”“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”等說法，就病因病機分析，強直性脊柱炎多因腎精氣不足，督脈失于充養(yǎng)，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲，或平素飲食不節(jié)及情志失調(diào)，木郁乘土，均使脾胃功能受損，腐熟運化水谷失常，滋生痰濕，留注筋骨關(guān)節(jié)，使腰背部經(jīng)絡(luò)氣血運行受阻，阻滯日久，則出現(xiàn)腰脊強痛，俯仰不能，筋骨不利，甚則痿弱不用[12]。故中醫(yī)認為應(yīng)補腎強督以治其本、蠲痹通絡(luò)以治其標。

本研究以補腎強督、扶陽固本作為治療AS的總則，采用養(yǎng)筋強督湯聯(lián)合立極針法督灸治療AS。養(yǎng)筋強督湯方中予枸杞子、桑寄生、懷牛膝、狗脊補益肝腎、強壯筋骨，以固養(yǎng)先天之本，黨參、白術(shù)、茯苓、炒白扁豆、川萆薢益氣健脾，淡滲利濕，補益后天之脾胃，恢復(fù)脾胃之運化，脾健則痰濕自除，“氣凝則痰凝，氣順則痰消”[13]，故用枳殼疏調(diào)中焦氣機；濕邪郁久則化熱氣阻，故用黃芩配枳殼清熱化濕而行氣；酸棗仁性平、甘酸，為滋養(yǎng)心肝安神助眠之要藥，與夜交藤相須為用，則養(yǎng)血安神作用更強；珍珠母質(zhì)重性寒，入肝、心經(jīng)，可平抑肝陽兼鎮(zhèn)驚安神；柴胡、白芍為疏肝養(yǎng)肝的常用組合，肝氣得舒，肝陰得養(yǎng)，則肝性自柔，肝陽上亢；陰虛而血熱，故佐以丹皮清熱涼血；連翹透熱轉(zhuǎn)氣，使血分之熱從氣分而解[14]。諸藥同用，共奏補腎健脾祛濕、滋陰養(yǎng)血安神之功，達到醫(yī)病醫(yī)人、整體調(diào)治的目的[15]。立極針法為左常波教授首創(chuàng)，又稱立基針法[16]。此針法取穴精簡，搭配巧妙：太白穴是足太陰脾經(jīng)原穴，屬土經(jīng)土穴，為補土最強之穴，能運化水谷精微濡養(yǎng)周身，維系生命之基礎(chǔ)，同時陰土具有包容、內(nèi)斂之性；支溝穴為手少陽三焦經(jīng)經(jīng)穴，屬火經(jīng)火穴，為相火；三焦通于命門，能調(diào)動先天命門之火敷布三焦，為生命之根基；太白屬陰土經(jīng)之真土穴，土主納化，靜以守位，伏火之力極強，能使激發(fā)之陽氣作用更加持久。兩穴相配，能調(diào)動命門之火，溫補脾腎陽氣[17]。針刺時不追求酸、麻、脹、痛等針感，在不用手法強刺激，使患者放松的情況下，能更好地激發(fā)人體經(jīng)氣，釋放生命潛能，調(diào)動機體自身修復(fù)能力，以重立生命之根基，達到病愈的目的[18]。督灸取穴多為大椎至腰俞穴，或包含膀胱經(jīng)第一、第二側(cè)線，故施灸面廣、灸火力大、溫通性強、起效迅速，具有一般灸法無法企及的作用。督脈循行于后背正中，背為陽，諸陽經(jīng)皆與督脈相交會，“督為陽脈之海，總督諸陽”，能調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血，主導(dǎo)一身陽氣功能活動[19]。因此，該綜合療法可補腎強督、溫養(yǎng)命門，使得陽氣周流、生生不息，從而“正氣存內(nèi)，邪不可干”[20]。

本研究結(jié)果表明，養(yǎng)筋強督湯聯(lián)合立極針法督灸治療腎虛督寒型AS臨床療效確切，可改善患者主要臨床癥狀及體征，患者在指地距、枕墻距、Sehober試驗、晨僵持續(xù)時間等方面改善明顯，中醫(yī)治療組的中醫(yī)證候積分、VAS評分、BASDAI評分、BASFI評分的改善情況均優(yōu)于常規(guī)西藥治療，同時可降低AS患者的ESR、hs-CRP水平。ESR與hs-CRP作為評價疾病活動度和病情輕重程度的主要指標，在AS的病情發(fā)展和預(yù)后方面具有一定的參考價值[18]。綜上所述，本研究驗證了養(yǎng)筋強督湯聯(lián)合立極針法督灸治療AS的有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。