彭卓崳，鐘金靈，黃夢(mèng)玲，岑人慈，宋 雄

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

慢性隆起糜爛性胃炎(Raised erosive gastritis，REG)，是臨床常見(jiàn)的一種特殊類型的慢性胃炎，以胃黏膜病灶隆起且伴有頂端糜爛為主要特征，多發(fā)于青壯年，具有較高的癌變傾向，其臨床表現(xiàn)以腹脹、腹痛、泛酸、噯氣等上消化道癥狀為主，需盡早確診并予以治療，在內(nèi)鏡下具有胃黏膜糜爛處黏膜隆起，中心呈臍樣凹陷的特征性改變，組織學(xué)有炎性、腸化生、非典型增生、萎縮等病理變化，其特點(diǎn)是再發(fā)性或持續(xù)性胃的多發(fā)隆起型糜爛[1]。REG的治療包括藥物和胃鏡下治療，胃鏡下治療包括微波、氬氣離子凝固術(shù)、高頻電凝等，以上鏡下創(chuàng)傷性治療雖能較好的消除病變黏膜，但創(chuàng)面大易復(fù)發(fā)，術(shù)后仍要結(jié)合藥物治療[2]。多種光學(xué)增強(qiáng)(Optical enhancement，OE)內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于消化道疾病的日常診療，其中窄帶成像技術(shù)(Narrow-band imaging，NBI)最為普遍，通過(guò)提高黏膜表面細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示水平，發(fā)現(xiàn)黏膜細(xì)微變化及異常血管分布情況，有助于內(nèi)鏡醫(yī)師確定病變部位和范圍，進(jìn)而有助于分析病變的良惡性及具體性質(zhì)[3]。筆者將加味旋代顆粒聯(lián)合NBI內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療慢性隆起糜爛性胃炎的臨床研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2月—2020年1月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的120例慢性隆起糜爛性胃炎患者，采用隨機(jī)分組、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照、非盲法等設(shè)計(jì)，分為治療組(APC聯(lián)合加味旋代顆粒)60例和對(duì)照組(APC組聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶片)60例。治療組男23例，女37例，年齡26～78(47.13±13.29)歲；對(duì)照組男27例，女33例，年齡年齡25～71(44.58±12.11)歲。兩組受試者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《全國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》中內(nèi)鏡和病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性病變和消化性潰瘍等嚴(yán)重病變；②妊娠期及備孕女性；③存在藥物過(guò)敏、患有精神性疾病及依從性差，不能嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥及檢查。

1.3 研究方法

兩組先在NBI內(nèi)鏡下予APC治療，把 APC探針經(jīng)活檢鉗孔道伸出內(nèi)鏡頭端，直至距病灶0.5 cm處，以每次1～3 s的時(shí)間對(duì)黏膜進(jìn)行燒灼，直至病灶表面出現(xiàn)泛白、泛黃樣，APC治療結(jié)束后退鏡。治療組術(shù)后予加味旋代顆粒(江蘇江陰制藥廠免煎顆粒)主要藥物如下：旋覆花12 g/2包、代赭石30 g/包、黨參10 g/包、生姜3 g/包、甘草3 g/包、法半夏6 g/包、大棗10 g/包、全瓜蔞10 g/包、郁金10 g/包、茯苓10 g/包、白及6 g/2包、黃連3 g/包等。日一劑，水沖100 mL分兩次口服，服用3個(gè)月；對(duì)照組術(shù)后予口服雷貝拉唑鈉腸溶片(衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司)，20 mg，每日1次，口服，服用 3個(gè)月。兩組REG患者均采用NBI內(nèi)鏡(型號(hào)：日本奧林巴斯GIF-NBI-H26OZ)和 ARGON COAG ELECTROSURGIC UNIT AG-9800微電腦多功能氬氣刀(山東濟(jì)南玉華醫(yī)用電氣有限公司)治療，功率40～60 W。先在內(nèi)鏡普通模式下觀察兩組患者胃黏膜病灶，再切換到內(nèi)鏡NBI模式，根據(jù)VS分型系統(tǒng)進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析：分別記錄是否存在：①V(微血管結(jié)構(gòu))規(guī)則、不規(guī)則、缺失改變；②S(表明微結(jié)構(gòu))規(guī)則、不規(guī)則、消失改變，其中要記錄隱窩邊緣上皮(MCE)、覆蓋中間區(qū)域(IP)、隱窩開(kāi)口(Cos)、亮藍(lán)嵴(LBCs)、白色不透明物質(zhì)(WOS)存在與否；③V和S綜合形體學(xué)一致性分析：一致、不一致。兩組REG患者均在NBI模式下，精準(zhǔn)定位隆起糜爛病灶，活檢取材進(jìn)行病理組織學(xué)分析，記錄是否存在炎性改變、腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生等病理改變。把 APC探針經(jīng)活檢鉗孔道伸出內(nèi)鏡頭端，直至距病灶0.5 cm處，以每次1～3 s的時(shí)間對(duì)黏膜進(jìn)行燒灼，直至病灶表面出現(xiàn)泛白、泛黃樣，APC治療結(jié)束后退鏡。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組REG患者按照臨床主要癥狀(上腹部不適、疼痛、噯氣、泛酸、燒心)輕中重度分別計(jì)分為0、3、6、9分。在胃鏡普通模式下觀察到胃黏膜病灶，表現(xiàn)為胃竇和(或)胃體黏膜有隆起，中央凹陷呈臍樣，充血、糜爛，部分可附血痂，少數(shù)附薄白苔，按照隆起病變隆起的形態(tài)、數(shù)目、程度、胃內(nèi)炎癥程度分別計(jì)分為0、3、6、9分。兩組分別記錄治療前，治療后第3、6、12個(gè)月的癥狀積分、胃鏡普通模式積分、NBI模式積分情況、病理組織學(xué)改變，來(lái)比較兩組臨床治療的療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀比較

臨床癥狀評(píng)分有5個(gè)條目(上腹部不適、疼痛、噯氣、泛酸、燒心)，每個(gè)條目按嚴(yán)重程度計(jì)分0、3、6、9，得分越高表示癥狀越重。將5個(gè)條目總分求和后進(jìn)行方差分析，結(jié)果如表1所示。治療組與對(duì)照組進(jìn)行比較療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月與治療前癥狀比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較 分)

2.2 兩組胃鏡下療效比較

兩組胃鏡普通模式下觀察到胃黏膜隆起病變，按照病變隆起的形態(tài)、數(shù)目、程度、胃內(nèi)炎癥程度分別計(jì)分為0、3、6、9分，分?jǐn)?shù)越高病變程度越重。將病變隆起的形態(tài)、數(shù)目、程度、炎癥程度總分相加后進(jìn)行方差分析，結(jié)果如表2所示。治療組與對(duì)照組進(jìn)行比較療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月與治療前癥狀比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表2 兩組治療前后普通模式下胃鏡療效評(píng)分比較 分)

兩組胃鏡NBI模式下是否觀察到病變：V規(guī)則、V不規(guī)則、V缺失、S規(guī)則、S不規(guī)則、S消失、V和S一致性、MCE、IP、Cos、LBCs、WOS，分別計(jì)分1、0分。兩組比較結(jié)果：對(duì)照組如圖1所示，治療組如圖2所示。治療組與對(duì)照組V規(guī)則、S規(guī)則、V和S一致性計(jì)分均升高，V不規(guī)則、V缺失、S不規(guī)則、S消失、MCE、IP、Cos、LBCs、WOS計(jì)分均降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的V規(guī)則、V不規(guī)則、V缺失、S規(guī)則、S不規(guī)則、S消失、V和S一致性、MCE、IP、Cos、LBCs、WOS計(jì)分與治療前計(jì)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 對(duì)照組胃鏡NBI模式下治療前后觀察病變得分比較

圖2 治療組胃鏡NBI模式下治療前后觀察病變得分比較

2.3 兩組病理組織學(xué)療效比較

兩組治療前后病理組織學(xué)病變例數(shù)比較，如表3所示。兩組治療前后病理組織學(xué)病變是否有炎性改變、腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生分別計(jì)分1、0分。結(jié)果對(duì)照組見(jiàn)圖3，治療組見(jiàn)圖4。治療組與對(duì)照組病理組織學(xué)計(jì)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的炎性改變、腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生計(jì)分與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表3 兩組治療前后病理組織學(xué)病變例數(shù)比較 [n(%)]

圖3 對(duì)照組治療前后病理組織學(xué)病變得分比較

圖4 治療組治療前后病理組織學(xué)病變得分比較

3 討論

隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的多樣化，生活節(jié)奏加快，慢性隆起糜爛性胃炎發(fā)病率越來(lái)越高，對(duì)于該病的診斷和治療越來(lái)越受關(guān)注。NBI技術(shù)應(yīng)用方便，不需要使用化學(xué)染色劑，采用窄帶濾光器替代傳統(tǒng)的寬帶濾光器，限定波長(zhǎng)光的同時(shí)，僅留下紅、綠、藍(lán)三色，光波對(duì)消化道黏膜的穿透能力與其波長(zhǎng)成正比，光波波長(zhǎng)越長(zhǎng)，穿透深度越深，穿透胃腸道黏膜后，可提高胃鏡黏膜下血管和黏膜上皮清晰度與辨識(shí)度，實(shí)現(xiàn)黏膜細(xì)節(jié)的可視化，有利于微小病灶檢出，提高靶向活檢陽(yáng)性率[4-7]。通過(guò)NBI觀察胃黏膜腺管開(kāi)口及表面微血管形態(tài)，對(duì)后續(xù)的診斷及治療意義重大，尤其是隆起病變[8]。所以此研究結(jié)合內(nèi)鏡NBI技術(shù)的應(yīng)用對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的評(píng)介更具有客觀性，提高疾病診斷及實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確率。

西醫(yī)治療慢性隆起糜爛性胃炎方式單一、局限，主要是通過(guò)抑酸護(hù)胃等達(dá)到治療目的，效果一般且易復(fù)發(fā)。通常使用的藥物有雷貝拉唑、奧美拉唑、瑞巴派特片、阿莫西林、克拉霉素等[9]，其中西藥雷貝拉唑治療慢性隆起糜爛性胃炎的機(jī)制是降低H+-K+-ATP酶活性，減少胃酸分泌，刺激胃竇G細(xì)胞，促進(jìn)胃泌素分泌，升高胃內(nèi)pH值，加快胃黏膜血流量，改善微循環(huán)，從而保護(hù)胃黏膜[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病由于氣滯痰阻引起，氣滯導(dǎo)致脾虛，脾虛生痰，痰氣交結(jié)，聚于脾胃使胃氣上逆、脾氣不運(yùn)，出現(xiàn)上腹部不適、疼痛、噯氣、泛酸、燒心的癥狀，治療以疏肝健脾、理氣化痰和胃為原則。旋覆代赭湯出自《傷寒論》條文“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，方中旋覆花、代赭石理氣降逆，使胃氣下行；黨參益氣補(bǔ)虛；生姜溫胃化痰，散寒止嘔；大棗、炙甘草健脾補(bǔ)氣，半夏破結(jié)化痰，加用茯苓健脾養(yǎng)胃，郁金行氣解郁，白及化瘀生肌，黃連清肝瀉火，以上藥物組成加味旋代顆粒方，作用是疏肝健脾、理氣化痰和胃[11]，諸藥合用達(dá)到“上焦得通，津液得下，胃氣因和”的目的。現(xiàn)代藥理研究表明，黃連中因含有黃酮、生物堿、萜類、揮發(fā)油等多種化學(xué)成分，有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、降血糖、抗氧化等作用[12]。黃連中的黃連素為其發(fā)揮抗菌作用的主要有效成分，可以治療胃黏膜炎性反應(yīng)[13]；旋覆花藥理作用也有抗腫瘤和抗炎[14]，白及可促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抑制細(xì)菌等；黨參含有糖苷類、甾醇類、生物堿類等化學(xué)成分，有保護(hù)胃黏膜、改善胃酸分泌、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、提高免疫力等作用[15]；茯苓可減少胃酸分泌，有效抑制胃潰瘍[16]，故旋覆代赭湯在抗炎、保護(hù)胃黏膜等方面具有優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示：NBI內(nèi)鏡下APC治療聯(lián)合加味旋代顆粒、NBI內(nèi)鏡下APC治療聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶片兩種方式治療慢性隆起糜爛性胃炎，對(duì)照組與治療組在臨床癥狀、胃鏡下療效、病理組織學(xué)療效比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明加味旋代顆粒與雷貝拉唑鈉腸溶片的治療效果一致，另治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月與治療前比較，臨床癥狀、胃鏡下觀察黏膜隆起病變、微血管、微結(jié)構(gòu)均好轉(zhuǎn)明顯，微血管、微結(jié)構(gòu)較治療前異型性降低，V和S一致性顯著提高，說(shuō)明加味旋代顆粒與雷貝拉唑鈉腸溶片比較胃鏡下的療效相同，治療后都可減少胃黏膜隆起病變，降低炎性病變、腺體萎縮、腸化生、不典型增生的病理改變，其中觀察表3的治療組與對(duì)照組，可知治療后炎性改變、不典型增生治療組降低最明顯，結(jié)果顯示降低炎性改變方面加味旋代顆粒比雷貝拉唑鈉腸溶片效果好，這可能與加味旋代顆粒組方中藥物具有抗炎作用有關(guān)。胃鏡病理不典型增生也是困擾很多患者的一個(gè)病理改變，擔(dān)心不典型增生向癌癥發(fā)展，通過(guò)比較加味旋代顆粒明顯減少了患者不典型增生發(fā)生率。

綜上，NBI內(nèi)鏡下APC治療聯(lián)合加味旋代顆粒治療慢性隆起糜爛性胃炎療效明顯，該療法創(chuàng)傷性小、作用持久、復(fù)發(fā)率低且副作用小，不僅能推廣使用古方，造福病友，又可助力中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)科的不斷發(fā)展。